太仓市大病医保.doc

江苏太仓大病保险报销不封顶 居民每年仅缴20元2012年08月31日06:51扬子晚报微博我要评论(97)字号：T|T“我国的医疗保险体系中，除了城镇职工医保在1998年启动之时曾搭建大病补充保险框架，新农合在2003年、城镇居民医保在2007年分别启动之时，并未附加有关条款。为了解决居民医保和新农合参保人员的大病负担，太仓市推出了大病补充医保，即这次国家“大病保险”新政的蓝本。不同的是，太仓把职工医保和城乡居民医保都纳入进来，职工和城乡居民享受同样保障待遇。去年7月，太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。据介绍，太仓大病保险的特点在于，突破了病种和报销封顶线的限制，而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准，这在全国应属首创。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。统计显示，2011年医保基金使用年度中，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。“太仓模式”的另一个特点是，职工和城乡居民享受同样保障待遇，这符合城乡社保制度一体化的发展趋势。正是基于以上特点，“太仓模式”受到国务院医改办的肯定和眷顾，成为全国“大病保险”的样本。扬子晚报记者于英杰太仓补助比例太仓市确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。2011年度大病医疗再保险补助标准为：1万2万元报53%；2万10万元区间每增加1万，补助比例提高2.5%；10万15万元报75%；15万20万元报78%；20万50万元报81%；50万元以上报82%；补助额度不封顶。太仓市户籍人口47万，常住人口约81万，经济综合实力位居全国百强县市前十位。去年以来，通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医保“太仓模式”。昨日，记者从太仓市人力资源和社会保障局获悉，大病保险制度实施一年来，截至2012年3月底，太仓共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿，占总参保人数的3.5；职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。首次引入商业保险公司参与社会医保“我们按职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，从基本医保基金中划出一小部分，通过招标方式确定中国人民健康保险公司作为2011年度大病保险的承保机构，由其按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，并承担盈亏风险。”太仓市医保中心一位工作人员介绍道。引入商业保险公司共同参与社会医保经办工作，进一步加强了太仓市医保的经办力量。太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊提供一组数据表明，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。用医保结余买保险太仓市副市长周文彬介绍说，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。太仓市政府决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。“太仓模式”受益者们太仓模式效果从一年来大病医疗再保险的运行情况看，可谓切实可行，成效显著。一是实际报销比例明显提高。上年度数据显示，住院医疗总费用分别达到5万10万元、10万15万元、15万20万元、20万元以上时，实际报销比例为，城乡居民医保分别普遍达到70.4%、75.7%、74.1%、74.8%，比基本医保实际报销比例分别增加15.9、16、16.7、14.9个百分点；职工医保分别普遍达到78.9%、82.7%、84.2%、83.8%，比基本医保实际报销比例分别增加5、6.3、6.6、9.1个百分点。如果按政策范围报销比例的统计口径计算，普遍达到了100%。二是医保基金效应得到放大。去年，全市医保参保人员53.3万人，大病补充医保筹资2168万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及不同程度大病患者达2604人。三是群众重大疾病保障有力。上年度，住院医疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。因此，对少数高额医疗费用患者来讲，在解决因病致贫、因病返贫方面的作用更为明显。47.8万元医疗费报销89%沈九荣，男，58岁，职工，患癌症，单次住院医疗费用47.8万元，医保政策范围报销32.3万元，实际报销比例为67%，享受补充保险又报到10.4万余元，实际报销比例达到89%。32.8万元医疗费报销88%顾莉芬，女，37岁，居民，丈夫打工，因儿子患肾脏病花费了几十万元，成为低保家庭，本人又患脑溢血，医疗费32.8万元，医保政策范围报销21万元，实际报销比例为63%，享受补充保险又报到8万元，实际报销比例达到88%。43万元医疗费报销85%徐任东，男，13岁，学生，父亲是外地人在太仓成家，做保安，母亲是老师，父母亲每年收入不到10万元，患白血病，医疗费43万元，医保政策范围报销21.6万元，实际报销比例为50.2%，享受补充保险又报到10.6万元，实际报销比例达到75%。由于其自费率达到40%，如果自费率控制在20%左右，实际报销比例将达到85%左右。9.9万元医疗费报销80%唐凤琼，女，46岁，四川三台县来太打工，患脑溢血，平时享受病假工作每月912元，医疗费9.9万元，医保政策范围报销6.7万元，实际报销比例为67%，享受补充保险又报到1.2万元，实际报销比例达到80%。17.2万元医疗费报销80%刘文娥，女，37岁，农民，急性白血病，医疗费17.2万元，医保政策范围