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按病种付费方式及其医疗成本控制研究摘要：按病种付费在中国尚处试点阶段，但作为控制医疗费用过快增长的主要手段，今后将被广泛推广使用。本文通过介绍欧美国家DRG预付费体系及其医院控制成本的做法，给我国医院在病种付费条件下如何有效控制医疗成本提出了一些建议 。 开题报告 t 关键词：DRG-PPS 单病种付费；医疗保险；成本控制；临床路径 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出，“深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。意见要求“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范医疗收费项目和标准，积极探索按病种收费等收费方式改革”。显而易见，按病种付费将是今后的发展方向，因此分析欧美国家普遍使用的DRG预付费制度及其成本控制方法对我国医院探讨按病种付费模式下有效控制医疗成本有积极的意义。 一、 DRG付费制度的产生及意义 1979年，美国耶鲁大学卫生研究中心Bob Fetter等人研究出了一种新型的住院病人病例组合方案，并定名为DRGs，即诊断相关组，其指导思想是通过统一的疾病诊断分类和定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的标准化，减少诱导性医疗费用支付。 同一时期，美国的卫生费用由1965年的420亿美元增到1980年的2470亿美元，约增加488%。卫生费用占GDP百分比从6.2%增到9.4%。为限制医疗费用的过快增长，1982年10月1日起实行DRGs预付费制度。费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，与现有的其他付费方式相比，DRG是一种相对合理的医疗费用管理方法。 二、DRG预付费制度与医院成本控制 1DRGs-PPS的定义 Diagnosis?Related?Groups-prospective?payment?system （DRGs-PPS）是指按照疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGsPPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGsPPS标准费用的服务方式和模式。 2临床路径 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了部分病种，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人，该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，人们将此种诊疗标准化模式称之为临床路径。 临床路径作为一种较为科学的工具，可提出最佳治疗计划，有助于弥补由于医生水平不同导致的治疗效果差异，在不增加医疗服务的同时可适当减少与控制不必要的医疗服务，从而减少临床处理的随意性，缩短平均住院日，降低医疗成本，提高医疗护理质量。 3.降低运营成本 DRG-PPS制度实施后，由于医院的收费只能按照病种和就诊、住院人次数计算收费金额，向保险公司或政府结算，与医院的实际成本、实际服务项目、提供的医疗费账单无关。因此，一方面医院在保证医疗需要的前提下，不做无关检查及乱用贵重药品。另一方面，由于在欧美国家，工薪支出占医院运营成本的5060，因此节约支出主要靠精减人员、节约工薪支出来实现。另外通过实行材料物资集中采购供应的有效途径降低运营成本。 三、我国的单病种付费方式及其成本控制 在中国，目前普遍实施的是“按服务项目付费”的支付方式， “按服务项目付费”虽然对每一个医疗服务项目有了明确的收费标准，但整个诊疗过程中该使用哪些项目，每个项目该如何使用，并没有加以规定。医疗费用增长过快，患者和医疗保险部门的负担加重都难以有效控制。因此，积极探索按病种收费等收费方式改革成为今后的发展方向。 1单病种付费是按病种付费制度的初级阶段 单病种付费是指在对某一单纯性疾病付费进行测算的基础上制定出相应的付费标准，此付费标准是患该种疾病的患者，从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的各类就医费用。?单病种付费的支付方式实际上是DRGs-PPS支付方式的初级形式。 开题报告 实施单病种付费优点是：通过减少过度医疗服务，最终达到费用控制的目标，有效遏制医疗费用的快速上涨，最终达到费用控制的目的；缺点是：只有一个支付标准，忽略了病人的个体差异，标准单一相对不科学。 2.临床路径是保证医疗质量降低医疗成本的关键 单病种付费降低了医疗费用，但费用降低后，医院的医疗服务质量却不能降低，由于临床路径具有多学科探讨、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征，因此起到了规范医务人员诊疗行为，提高工作效率，有效杜绝过度医疗、过度检查，保证患者诊治的规范，缩短平均住院日，起到科学管理医院的目的，是有效保证医疗服务质量的一种行之有效的方法。 3.降低医疗成本的途径 我国医院成本的基本构成为：药品及材料支出约占医院运营成本的50%60%，人力成本约占20%30%，因此节约支出主要靠规范药品和材料的使用，降低药品核材料的采购供应成本；提高员工劳动生产率来实现。具体做法是：（一）实行药品材料等物资集中招标采购，节约采购成本；（二）降低物资仓储和供应成本；（三）加强成本管理，减少浪费；（四）改善绩效管理水平提高劳动生产率。 四、总结 从按项目付费转变为按病种付费，是我国医疗卫生改革的总体目标，预付制方法在中国将逐渐成为付费方式的主流。相比较后付制而言，预付制更能调动医院参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。在这种变革中也要求医院管理者的经营理念、经营意识、管理模式和管理方法做出改变，为患者提供质优价廉的医疗服务。 参考文献: 李源德，朱树勋，范碧玉.临床路径理论与实务m.