红细胞疾病诊断与治疗.doc

贫血【诊断要点】1. 外周血单位容积内血红蛋白量低于正常参考值95%的下限作为贫血的诊断标准。即男性成人Hb120g/L，女性成人Hb100g/L，做为诊断标准2. 贫血的临床分级(如下表)分级血红蛋白（g/L）临床表现轻度12091(129.1g/dl)症状轻微中度9061(96.1g/dl)体力劳动后感到心慌、气短重度6031(63.1g/dl)卧床休息时也感心慌、气短极度30(3.0以下g/dl)常合并贫血性心脏病 3. 贫血的细胞形态学分类的诊断标准(如下表)红细胞（1012L）血红蛋白（g/L）红细胞压积男4.0-5.5 (400- 550万mm3)120-160 (12-16g/dl)0.4-0.5 (40-50容积)女3.5-5.0 (350-500万mm3)110-150 (11-15g/dl)0.37-0.45 (37-45容积)3. 骨髓细胞形态学分类3.1增生性贫血：骨髓增生活跃。3.2巨幼细胞贫血：骨髓增生活跃，三系都有巨幼细胞的变化。3.3增生低下性贫血：骨髓增生地下。【疗效标准】抗贫血治疗后，Hb上升15g/L认为有效，贫血纠正标准是Hb恢复正常，停止抗贫血治疗后维持Hb正常水平至少3个月以上。缺铁性贫血 【诊断要点】1. 小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白120g/L，女性血红蛋白110g/L，孕妇血红蛋白100g/L；MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32；形态可有明显低色素表现。2. 有明确缺铁病史和临床表现：2.1病史：注意是否有偏食或异食癖；是否有消化系统疾病、钩虫病；女性是否有月经过多；是否做过胃肠手术等。2.2临床症状：一般有疲乏，烦燥，心悸，气短，头晕，头疼。3. 血清铁64.44umol/L，运铁蛋白饱和度0.15。血清铁蛋白12ug/L。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15。【药物治疗】1. 去除病因。2. 口服铁剂：硫酸亚铁，疗效好，经济。用法：0.3，3次/d，与饭同时服用，如胃肠道症状明显，可先给予每天0.1，然后逐渐增加剂量，胃肠道症状会明显减轻。富马酸铁：0.2，口服，3次/d；福乃得：1片口服，1次/d；速力菲：0.1，口服，2次/d，等。3. 注射铁剂： 纠正贫血并恢复贮存铁的总剂量计算公式：铁量（mg）15病人的血红蛋白（g/dl）体重（kg）3。静脉给药前应作敏感试验。右旋糖酐铁：100mg，1次/d，深部肌肉注射（首剂50mg，观察有无过敏反应）。或右旋糖酐铁：500mg，1次/d，不稀释5分钟内静脉注入；或计算静脉注射单剂铁用量一次输入，应用生理盐水按1:20稀释后静滴，开始时每分钟20滴，观察5分钟无副作用后，滴速增至每分钟4060滴。静脉给药反应较大，临床已很少采用。巨幼细胞性贫血 【诊断要点】1. 临床表现食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。2. 化验检查2.1大细胞性贫血：:周围血象最突出表现为大卵圆形红细胞增多，网织红细胞常降低，MCV100fl。2.2白细胞和血小板常减少：和中性粒细胞核分叶过多。2.3骨髓呈增生象，巨幼红细胞10%。2.4生化检查： 血清叶酸测定(放射免疫法)6.91nmol/L。【药物治疗】1. 去除病因。2. 维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100g，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000g以上。以后改为维持量，每月100g，也可每24月给予1mg，但以每月给予一次维持量复发机会少。再生障碍性贫血 【诊断要点】1. 再障诊断标准如下：1.1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。1.2骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。1.3能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。2. 诊断再障后，进一步分为急性和慢性两型2.1急性再障(重症再障型)2.1.1临床表现; 起病急，进展迅速，常以贫血和出血、感染为首起及主要表现。2.1.2血象：网织红细胞（红细胞压积纠正值）1，中性粒细胞绝对值0.5109/L，血小板数20109/L。2.1.3骨髓象：增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。2.2慢性再障(重症再障型)2.2.1临床表现：起病缓慢，贫血和出血、感染较急性轻。2.2.2血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞绝对值、血小板数降低，但达不到急性再障程度。2.2.3骨髓象：至少要有一个部位增生不良，如增生良好，淋巴细胞比例常增多，但巨核细胞明显减少。【药物治疗】1. 去除病因。2. 支持疗法 凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。3. 雄激素 为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类：17-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxmetholonE）、氟甲睾酮（fluoxmetholonE）、大力补（Dianabol）等；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又称巧理宝；非17-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（Danazol）等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5-降解酶的作用，形成活力更强的5-双氢睾酮，促使肾脏产生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在5-降解酶，使睾酮降解为5-双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。4. 免疫抑制剂 适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马ALG1015mg/（kgd），兔ATG2540mg/（kgD），共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在812小时内滴完；同时静滴氢化考的松，12剂量在ALGATG滴注前，另12在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/（kgd），第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达4070，有效者50可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后710天出现。环孢菌素A（CSA）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALGATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生L-2和干扰素。剂量为1012mg（kgd），多数病例需要长期维持治疗，维持量25mg/（kgd）。对严重再障有效率也可达5060，出现疗效时间也需要12月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。5. 造血细胞因子和联合治疗 再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆EPO水平均在500u/L以上，采用重组人EPO治疗再障必需大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药，如应用ALGATG治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括ALGATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用ALG、CSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗，对重型再障有效率已提高到82。6. 年龄75%（比色法），蚕豆病患者MHb还原率31%74%（杂合子遗传者），还原率1000g/L）、则开始应用铁鳌合剂。去铁胺每日2550mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴812小时；每周57天，长期应用。或加入红细胞悬液中缓慢输注。 去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使角偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C 与鳌合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200rng/日。 4.脾切除：脾切除可致免疫功能减弱，应在56岁以后施行并严格掌握适应证，对重型地贫效果差。 5.造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植是目前能根治重型地贫的方法。如有 HLA 相配的造血干细胞供者，;应作为治疗重型地贫的首选方法。 6.基因活化治疗 应用化学药物可增加 基因表达或减少基因表达，以改善地贫的状，已用于临床的药物有经基脲、5 -氮杂胞苷(5AZC)、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在探索之中。阵发性睡眠性血红蛋白尿症 【诊断要点】1.病史及症状：1.1有无黄疸、突发性腰背部疼痛及剧烈腹痛史；是否有顽固性的头疼，间歇性酱油色或洗肉水样尿病史。1.2 临床症状：头昏、头疼、乏力、气短、心悸；寒战、发热、腰痛、胸闷；血尿或酱油色尿。2.化验检查2.1酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿含铁血黄素阳性。2.2流式细胞仪检查：外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞10%。病史及症状符合，化验结果具备2.1或2.2项均可诊断。【药物治疗】1. 铁剂：硫酸亚铁 0.3 23次/d，或福乃得 1片 1次/d，口服。叶酸 510mg 3次/d，口服。2. 雄激素：康力龙 2mg 3次/d，口服。或丙酸睾丸酮 100mg 1次/d，或苯丙酸诺龙50mg 2次/周，肌肉注射。3. 糖皮质激素：氢化考的松 100200mg/d，静脉滴注，3d后改用强的松 2040mg/d，口服，疗程36月。4. 6右旋糖酐：5001 000ml/d，静脉输注。用于急性溶血或腹痛危象时。5. 输血：贫血严重者应输注洗涤红细胞。6. 年龄15mg）以维持血液学的改善；或不能耐受强的松、免疫抑制剂治疗，或有禁忌证者应考虑脾切除治疗。脾切除前最好做51Cr红细胞寿命和扣留试验，判断切脾疗效。1.4免疫抑制剂：对糖皮质激素及脾切除治疗不能达缓解；有脾切除禁忌证；每日需较大剂量强的松（15mg）维持血液学改善者。应用硫唑嘌呤：50200mg/d；环磷酰胺：50150mg/d。血液学缓解后，先减少糖皮质激素剂量，后减少免疫抑制剂至维持剂量，维持治疗36个月。用药期间注意观察骨髓抑制等副作用。1.5其它：1.5.1 大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.41.0g/kg，连用5d，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。1.5.2血浆置换：适用于抗体滴度高，糖皮质激素治疗效果差的病人。1.5.3 输血：溶血危象或贫血严重的病人可适量输全血或洗涤红细胞。2. 冷抗体型自身免疫性溶血性贫血2.1去除病因。2.2避免寒冷刺激，注意保暖。2.3免疫抑制剂：对保暖及支持治疗无效病人可应用，苯丁酸氮芥：24mg/d，疗程36个月；或环磷酰胺：100150mg/d,疗程3个月。慢性病性贫血【诊断要点】1. 临床表现：多为轻度至中度贫血2. 化验检查：2.1多为正细胞正色素贫血，30-50%可有小细胞低色素贫血，但MCV很少72fl2.2网织红细胞正常2.3骨髓细胞铁染色红系细胞中铁粒减少，巨噬细胞内铁粒增多2.4红细胞FEP增多2.5血清铁及总铁结合力低于正常，运铁蛋白饱和度