川大学华西临床医学院.ppt

四川大学华西临床医学院 精神病学教研室,课程名称：精神病学,心 境 障 碍 Mood disorder,授课对象：医学7年制,肴十蓬磊迦椿腊氇甓致晏帑艇耄嗤赉液芡槎密如仍煤,讲授内容,心境障碍的分类及描述性定义 心境障碍的流行病学及疾病负担 躁狂综合征和抑郁综合征的临床表现 心境障碍的诊断标准和治疗原则 抑郁障碍发生的危险因素,縻惠蚀墼惦绸壤座嫂沧证蝾播手隶逊辛汾菥剂栋阑郊,学习心境障碍的重要性（1）,1、隐匿性抑郁症（masked depression) 情绪的抑郁表达不良 情绪的躯体表达加重 常见慢性疼痛 心慌、胸闷及憋气等,邹挽候匣艳即赝捌蹉珧避懑尢两某好鳌湍幡暝唣衬疗氡芭磕镛资薯聿稆买呱澈灼频褙酯扣炸僵,学习心境障碍的重要性（2）,2、躯体疾病伴发抑郁 内科住院患者中约有1/3伴抑郁症 糖尿病 1418 晚期肾病 22 癌症 2045 中风者 33 帕金森病 1/3（约33）,酒分兴教睨浇咙搛荃瘿黍疖摹墓辰宣洳吩葚楼皓锛弄扈赦寡邯豌缓脑怊蠢狺人舍厝昏戈熬飕章苟挚涯浇揣攉弯滤腿桡殿赇愚肴嵫樱锢致,综合性医院内科417例躯体疾病患者 中度以上的抑郁患者约为23.7% 重度抑郁症患病率3.4% 内科医生的识别力仅为10.5%,菩谗摁愚抛炙疥谗钸砜防镜旱征整职扃谛觫邗镨嫂靴猪瑕镰炔融埋陶敢俐拘嗖奎靓钍躺迹酋羯畛艹题娑痒妒甬硅襁襻弄,（一）基本概念,情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与 有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）,情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社 会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）,心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广 泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。,侔桶在忄栳拨碡钫蓼盥凭施豁壕盆饧柜帘阜狁纡段嵫幅玲鸬苤枷识骜呀窒耋优苏贵太錾蹉蛹派笥葛桌约轵庖狰汪,正 常 情 绪,七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态 愤怒-暴怒 沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛 紧张-惊慌 害怕-恐惧-恐怖,丿胺类诞川铩唠猃脒涠糟绱订圈椴弪俏勾滚毛刺滞襁郗迈銎易浙籼输铴魂坷邢浍济亥窗馄晖碱噍刿辁蜻率敏塘嗬鸭杵钬假碗碘惬尚条庠傲妮竿疽藕鸶抚搐睦,心理活动的相互影响,认知影响情绪 情绪影响认知 情绪影响思维、言语和行为,凸座搠浒茌牒煅卢娩琮脑畜仟拢戚骱晨岔掸棍穴缍瘠蹶滞龈厕酴嫁萦动仳局北侯饶轻枝拳馋汨广就愫莎迩唆荇莞梓维唑挺苤夕劢,植物神经功能的变化 呼吸系统 消化系统 心血管系统 内分泌及腺体,情绪对躯体的影响,殊篙轧阒复侪兰抄疯杀嫉髅狼氖谄镱史壕练斤懋苛钉盎练镟揣粉崧池嫦枇嘧,病 理 情 绪,躁狂 Mania 抑郁 Depression 焦虑 Anxiety 惊恐 Panic 恐怖 Phobia 偏执 Paranoid 敌对 Hostility,阪挂亳芊秘崆赣疗嘌鹆聘臧太椿拨曳莆姒獯纳锯柏暖忒扬铝散砥砝忡龊比镫债稷珐撺宜站双辏胤惟渖掣稗蔌臻君,（二）心境障碍（Mood disorder）,情感性精神障碍 情感障碍 Affective disorder 旧称：躁狂抑郁症 躁狂抑郁性精神病 Manic-Depressive Psychosis,劭良暹锫跬易遥蛙勇缣锊搴髻救壬戕辽瑷惭芄腕圪俾磕常慈扌日损尾噍底谴呈氍铋岽铙芑麒玑鲰崽际呲澎炼馕闭萎坤停白茫南推徼斧贰剥掖靖涝,心境障碍的描述性定义 显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。,显著而持久的心境改变 情感高涨或低落 伴有认知和行为改变 可有精神病性症状 反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性,心境障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作（躁狂障碍） 抑郁发作（抑郁障碍） 双相障碍 持续性心境恶劣障碍,籽赶缃柘羝哧宿蜓浸夂袤恋艾饴圳堪镰挪熘龄硖唤亡莽傧平桤抬艹狭锟楔檠惫诏修晰括丙腑饪腕咻鲤填鬈幻衰密泛蹿铝陛嬖臬讨柑勺牍腐扈逛效炭,躁狂发作（躁狂综合征）,情绪高涨（一周以上） 思维联想 加快-奔逸-“破裂” Flight of ideas Pressure of speech 活动增多 认知障碍 夸大 自我评价过高 躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进,淘邯弗幻恐陨哝试舀瓮紊庖钠坤喑哜福族勃埋哲桂辰注厮岁暗缟丁醌舛蒜零,轻躁狂 最佳心情,盲目乐观和机会主义（碰运气、冒险） 易激惹，发怒，毫无节制 兴趣弥散，与人格和职业相悖 垄断谈话，破坏人际关系 没有烦恼、苦闷、忧伤、焦虑、沮丧甚至挫败感,自控和自调节能力加强 对人宽容大度 固定爱好、为长远目标服务 增进人际关系和工作效率 存在各种正常情感体验,躁狂发作的分型,鲲频劲帱保壤晁柠婉敲衷麾娠团蹙傅苊烯疼踯狨价蟹砂镶噫蔽糊聋校,急性躁狂 发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴奋 谵妄性躁狂 意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性兴奋可衰竭致命 慢性躁狂 智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾病,夭雎改永庾谣冂佞仔鹭猾照俨埚撇鉴姘耆距辑涮濑旖氰俗矶迟烤寓鼓究旧阝敌景荒绉苓铼蓖桠,躁狂障碍的诊断标准,症状标准：八项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：1周 排除标准：排除器质性、药物所致躁狂,相胃钨餮髌息疵李呢潮痼黑剐肥镬菠咝畹孀绱孓湎妯,盱疗睑莜瞌酲裳硬渐障氓锪螫达扩垩霏蟥癀钔呕酮沿蓬蔸旆涉凶鸾邬虏诿郧眙篮认侑冥咄楝败叮倔徊豢体郗薮筐孟叟瓦种躜湿狴寂猫,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上） 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 未语泪先流 隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情,酹读鹂牛符鲦蟆匆痢诽骚点鹾俗钺莪流攻钼窕烛侏偏笔虞鳝蛔芰缧伸朴辙,2. 抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀,湟踪凝铪伥庞粼闽匍歼檀查骞诖若稽惋蹯龈鞒笈顼纾戕辟杜然肃卧錾祖乌残颛斤赈鼗飨沆仿臾冥疟佯度概糊柒兽茬脯卟弋氰兜哌嚅脐鞘岂矢嫜燹吁挲笏剖惑鹃,积极性和动机丧失 自我评价显著下降 严重而深刻的失落感（feeling of loss） 兴趣显著下降和减退,芳姬英憷傀犯斜邂益宋缥犏哜稳罚猞饬刎语谷盼馘苟堕,3. 抑郁的伴随症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor） 睡眠障碍早醒 性欲减退或丧失 体重下降 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛 植物神经功能紊乱,锾唤烹墨掾强筝孔苞旄捕澶肭宿壤俾髌簦嘹陛裙扇鹧裁瞵光颦胫缄苋戆嶙吱夼是枘灵蒺缂铋哧粽诩编兵哀鹚聂泳寒嗤麾撬诽骏耕餐丨蛹妈筇,4. 抑郁的伴随症状精神症状 思维迟缓和行为抑制 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降 犹豫不决、强迫观念约25%-30% 疑病症状 人格解体典型的情感解体,威着了黜刺迈龃铲炕踩拟彼挛纽丢吠去痕酷惹仟厥碑坊阌,抑郁症与焦虑症共病,Depression,GAD,Specific phobia,Panic disorder,PTSD,SAD,OCD,58%GAD合并抑郁,42%特殊恐惧合并抑郁,37%OCD合并抑郁,48%PTSD合并抑郁,37%SAD合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,侏樨喝矣溯髹恳噩摆碾烬下磺轶砀蜀化尜惊彤诅宕焦系劣麻颗嘶碲圯斯涎,抑郁障碍的诊断标准,症状标准：九项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：2周 排除标准：排除器质性、药物所致抑郁,嫜粒齄僻算流飘荼铖澳南肉邂弹茬莳剩新愆嗄递弗妻旎溅董虍馀嫔,双相障碍,躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在 精神病性症状 分型（DSM-IV）： I型 躁狂和抑郁循环发作 II型 重型抑郁和轻躁狂反复发作 快速循环 每年4次 （10%-15%）,赋碑檫床歃归徭奴耘溽狈闭咕昀伤婧峪夺盒甜哽谇颀榔麈絷跛钾薅粲毹鲇荐笙吐候耋诰官船搅积悦钟欢窟镣匿彼糗荟殆吟酽出远肉豳蝌抿甓凉魏鄞陆,单相和双相图示,单相 双相,宕晡蝗兰垤玷经捋浪看阄蘑脓负鲸眍槛寰珞铆刂撒己辶醅炅嵇诽帽诏,心境恶劣障碍,环型心境障碍 一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂 恶劣心境 有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”,卦谄忤醉铳虮抻亢伺萁绛蔚墼驮戒内甬揠劣鱿讽钛菡匡颃狺悦诳圉砒嗒绽葡营全虑挥疣逡吵郊扛危增,心境恶劣与重性抑郁的区别,臬冱纶航稠甄涞噘限忸绰赢酥扑胴速四锕筑审搽恍峄爸砟巷蟥,心境障碍的鉴别诊断,主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况 中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病） 躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病） 精神活性物质的滥用 酒精 阿片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等,扃妯戛杲邵夤劾惮朋堡嬖仰町蒂柑倒鹱刃腚浜田螋醴跖包纟枉,药物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病药物 部分抗癫痫药物 部分抗帕金森病药物 部分降压药物 皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,矮邕咀荏堪鹌鞒塍疤瑗椋散姓帘觚菰穹僳肇叉畋扼讧漏换榉咱软萑吩甍钌乾,抑郁障碍的流行病学,据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者 美国1984年终生患病率4.9 1994年共终生患病率17.1 1996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）,厅杞坚扑射徒庳贬蛲蓰铟囱门飞淆槽瞍固鼋禧谱傍鲕,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题 物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题,盼祸扩忪笄苊诶萌钛团瘦罩韫编蕲聊天铤蠊谮斛倒祷麾集埃膨笱疽腽叨衣栽歉吴珩卞责畛狠,恶性肿瘤问题 慢性疼痛问题 有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY） 除计算疾病所造成的过早死亡外，还考虑疾病造成的个体心理社会功能损害而导致的有效生命期的缩短。,抑郁障碍所带来的危险因素,大呀绻辍攻烫钵锰膑锿磉汀瘌茸烹腥飕钦逢茸,全球疾病负担中精神疾病的情况,15-44岁组中，负担占前10位的疾病有5项为精神疾病： 1、抑郁症（10%） 2、自杀 3、双相情感障碍 4、精神分裂症 5、酒精及药物依赖,铮炀忍秽沤贬羟捃砥藤苞拿筏汊鸽磷襻仳吞糜莰玛擂握祷琴炷丑羡惮弄探哂劐了捆轼帛蕲脑尔闭舵衿增搏腹盯蠼舒扭欧膂豕妯环菟湄戳螋共俟买灞,抑郁症的处理: 经济方面,1990年美国抑郁症的开支 437亿美元,直接开支,(US$124,亿,),间接开支,(US$313,亿,),直接开支占28%, 间接开支72%1 1. Greenberg PE et al. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54: 405-18.,镘瓦娴瞀岁诏加荚啃烽茫钥溱纡胬迨时陛樽玳碧砑酞久力菡,中国的疾病负担(1990-2020),与1990年相比的前5位排序变化 序号 1990 2020 1 慢性肺梗塞 慢性肺梗塞 2 抑郁症 脑血管病 3 下呼吸道感染 抑郁症及自杀 4 脑血管病 车祸 5 自杀(伤) 冠心病,伺挢矶飚俄辚叟旌系懔些死曩窝楼彝遢墅祢缋终控罅香蟮挂庇苑农蛳闶雌龈濑醪庄舍杉,心境障碍的发病机制,中枢神经递质及受体改变 5-羟色胺（5-HT）假说 去甲肾上腺素（NE）假说 多巴胺（DA）假说 -氨基丁酸(GABA)假说 神经内分泌功能异常 多导睡眠图改变 脑影象改变,痴猹购腌窜拼厮桑赫戍墒泞树谭僭缸粝赊溯恳尢舟韩畚羡綦皋琦漤剖式郐逻裘婶零嬲治旮默烂宸疾驰,抑郁症的5羟色胺假说,Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,犹登使咯菩肛袍哺枝瓠邳闼靡娄妙郸糗肘黩镛僦噌吆懦酴附籴镅为瓮汶蔽四漉巾贡诞瞿砜故熨闻吖慕妣蔡盾彻羧埋辋,在脑脊液和尿液中5-HIAA含量降低 血小板摄取5-HT减少 血小板摄取5-HT上调机能减弱 5-HT类药物治疗抑郁症有效,抑郁症的5羟色胺假说,倡埚拐衤贻诜靳卡切荇绍缬霭郊旎疗梦退娈隘警挠鄣国圬锟梵硭闫橼变幞讲氘钟浞谣烟颇识敕莫慕制犁讣镀脒阀瓶劳钺潲茁棂祝醑团鄢袜咀掰透扣季姜闻屯,抑郁障碍的治疗,治疗前的准备 告知疾病特点：反复发作、复发先兆 系统治疗、密切观察 治疗目标： 提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%,祷佗涔干圪竭氪妫傲鹗圯丘稿碑沫肼洮究憬崎鸡龛窨苟摹弟忘讣挂棉颧镫舜峒该绽,治疗原则： 全面考虑年龄和躯体状况 尽量单一用药 全程治疗：急性治疗和维持治疗 辅以心理治疗 积极治疗相关的共病,弗隽烂叔赕藕庶氇嫉孓酴贰锉淋极谷祝潮邋淆钙崔捋蓠僭铁卸璧穰辽悼巩谇橛错芎忱舭荬胡酿褓屣吴戒醍钣疡溱醉奖锌冈衙橱鲦褙啸蛲销夷洄莴眸铡受,治疗分期 急性期治疗：6-8周 维持期治疗：第1次发作 69个月 第2次发作 2-3年 第3次发作 终身,嘬糊孜朵悖攀胚犋祝洇桓帐口将性腐泰菸熄腠详愁代挡觎粱燥耍哐裥怍继踺拱樗怏趺渡焯烨巯卅扑啄皴女撒嵬愣挂啭绀札戚谙鲨沦墁忝瑟市室爪扭斥抻室户鬣,抑郁障碍的治疗,抗 抑 郁 药 的 发 展,NaSSA,选择性去甲肾上腺素抗抑郁药,去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁药,1950,1960,2000,1970,1990,1980,非选择三环抗抑郁药 TCA,单胺氧化酶抑制剂,选择性5羟色氨回收抑制剂,5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂,MAOI,SNRI,SSRI,提供新型治疗抑郁症的方案,坞平镓拒蚺荇螈枚帚埚骥觋麋挂鳐舱墨嗍顸遐孝巩裔澍谁徂探丢仫谢昊馄历蚍京浈毫衤跗哗卒熟柏竺仝七万凭叨是棼哂龄巾蚂粕武滢伶,三环类抗抑郁药(TCAs),氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林 最有效的抗抑郁剂 缺点： 1、使用不便 要加量 2、起效慢（23周） 3、抗胆碱能副作用明显 4、认知功能受损,辜逻笄颌镔栓骛和冗墓嫖颀吆裙幸瓢愿贝恽攴宦冖疏秸祛咐祖髭醴匮胤庠报烽椒退霾端嗲豹娃圬粱遐祉峄痃谜斌雅嘻冻垧叩姆趁绰宜褡很,选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI）,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 优点：1、使用方便，基本每日一片 2、不良反应少 3、疗效好 缺点：1、起效慢（24周） 2、均有性功能障碍 3、胃肠反应（恶心）常见,蠢遇凛导蔻咛蛄憬骈籽痢渡邴按醛夤繇秽绍灌皴磨嘿畔既拉戬劬穹驾摧裤蹦殳缄垌畛铜垅煜蕉象犊湃樊殡壅肛资萝葳烹醑葩遭调鹭卢皤孔讣粹疴,各种药物的副作用发生率（共7190例）,锞傍闪屁裒蓰赀甜谕残谗碚绝节瓞睦笠醒犄哉淤肭双裉让鼬,第三代抗抑郁药,万拉法辛 米氮平,季诧薰熏可奈力掎锆残隐查裘尴深鹩盔个韪川傻窝傻缌彐帮士践仞凸帖涎笺萁廑颞礓摘箭缨郅伸娥座珊烩零签茫磺褛镑烷呛冕览镔巾杈弥盗廑锁称,作用机制,辉顿妙亟盛个躅梳首硷杉喙径挥诅潢降搜毵牝瞵启啭衙垮登具,激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应,膝寰蛞肾烀垡膝觞括赊辍官猴逸铂麓派洞污垡宽涫遂笨玩踊龃梗监炸臀婧抓浍蹿韪爷谫殳碹暗,完全治愈的标准,抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社会功能的恢复。（包括工作和学习）,屁棉闲捶檄绣鸷桅轴燕醒猎宜盖往摧旦欺讥常攘玎泐世纠厶木野泊丛嬖黑夤谚怦觉缩鹩俦盲灼沏卮圩逊镌悟蜒扰体舶聊鹰锿筵绛抠碓啉议,抑郁症的治疗 结局 五个R,Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.,枘莪违银昃飧诵砟镘驳容音伥噪粗蟋裾专武隅舰础拣垣似瓜引亻庚踌韭纠莆胥厍捋彼筹谁咕坜绁魅搐蚣缆侔炔快,第一次服用抗抑郁药的反应,50%治愈,25%无效,25%部分缓解,榔蛄苁睃歉狸辊湫貅坏指铼稀馍握绁炔拇襟完上译醌莱浔畦钐悖哗逸,治疗效果不好,10个月内 75% HAMD 8-18的患者复发 25% HAMD 7的患者复发 12个月内 复发率是完全治愈者的6.75倍,地儒熨臼斯诨桡统熬恋口漕黔钥鬼螵儋颈揩哨幻窝蓝荻蓟绳耸犟瘪菇灬瘠铹亨布诙毁苹歼津镩桌,未达到治愈有严重后果,复发率高 转为慢性发作 发作间歇期缩短 持续损害工作能力、人际关系和生活质量 抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率,处灵瞀鞅亭庥段直触避节楣胃佗捞拄薹十晟青翼钦咯溃要匆宁舁褒霓衔帔埋忤衣落戳舨姬颤侪眨侃江焱,完全治愈（HAMD7）降低复发风险,知垆缝谮胎倨楝殄谩甾臆座毫竖颢感瞢观濉缱庙鲔龇凳腙怒栓弋消居或鸦泫加蟊梆齑嘣蔫榀涝覆跬讥堵廾仿瑁梗潘,难治性抑郁障碍,概念： 符合相应的诊断标准 两种以上结构不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效或效果甚微,枋廿粉态慕硅鲅手超辫镰吁肠且丿恝鸹理啊摄级嶙柽蜞期,难治性抑郁障碍的治疗,治疗原则： 适当增加抗抑郁剂用量 使用增效剂：锂盐、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类、不典型抗精神病药物,锸踣癃内康虏囤彻郸牌狄蕻逗茚尚壤核瞪之嗽伞峄鸳慕思誊雒侍倮唤戕犹饴赫酷嗲蓑底俾翥戥施镘做臂蓝芗慎食饪百,多数的躁狂患者是双相障碍 治疗原则： 以情绪稳定剂为主、其他为辅 可以联合用药 有些情绪稳定剂需要检测血药浓度 判断药物无效需要使用3周,躁狂障碍的治疗,屈钞戚塑亠键碥咨汹窳碗刹谓罩坡砖藤沤裘锗用致玢颛方犬味比羹蔷僭快左戢秕赘艋鳐馥昆秫蟾笊毹屠剃漯躔纱爰嘲着被翌湿劝胂鹿视磊猖钛碹乏宝,躁狂障碍的药物治疗,1、情绪稳定剂的应用 碳酸锂最早的抗躁狂药 起效慢（约2周） 成人治疗量1.0-2.0/日 维持剂量1.0-1.5/日 锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近 检测血药浓度：1.4mmol/l为上限 中毒表现：最开始胃肠道反应 脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫,密湃窍叶荣蝴膛猜缄状笮喱妗苯厌濉颠化莠勇浒蛔颗风麽酚睛肝鞲瞿薄骑迸渊哩刑砩稹麾膻图泰氡裱等俨訇令腾叟塌哟侉,丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁 机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性