城镇居民医疗保险患者五种系统疾病住院医疗费用分析.docx

城镇居民医疗保险患者五种系统疾病住院医疗费用分析 摘要：本文以分析烟台城镇居民医保患者住院医疗费用相关影响因素从而有效控制医疗费用不合理增长为目的，选取2010年烟台市44所不同级别医院前5种系统疾病，共11706例患者的医疗费用进行分析。通过加强对定点医院的监管，严格掌握入院标准；扩大城镇居民医保覆盖面，提高报销比例；合理医疗资源配置，控制药品费用、大型检查及特殊材料的过度使用，有效降低医疗费用。 下载 关键词：城镇居民 医疗保险 住院医疗费用 烟台市初步建立了城镇居民基本医疗保险制度，有效地缓解了城镇居民的“看病难、看病贵”问题，有力推动实现全民医保，是构建和谐社会的一项重要内容，具有重要的社会意义和历史意义。 一、资料和方法 1.资料来源。数据来源于2010年烟台市44家有代表性的一、二、三级综合医院HIS信息管理系统，共选取11706例出院患者作为调查对象。为排除极大值影响，使具有可比性，样本剔除部分不符合要求的资料。排除标准：(1)医疗费用超过10万元；(2)住院天数长于90天。 2.研究病种。按照疾病发生频率较高、临床治疗比较明确的原则，根据ICD-10编码选择以下5种系统性疾病为研究对象。肿瘤 II (953例)、内分泌、营养、代谢疾病IV (603例)、循环系统疾病IX、（2539例)、呼吸系统疾病X (5852例)、消化系统疾病XI (1759例)。 3.研究方法。对医保患者住院医疗费用相关指标进行分析，利用excel进行统计分析及多元回归分析，并建立回归方程。研究变量有医院等级、年龄、住院天数、疾病类型四个自变量，医疗费用为因变量。 二、相关指标比较结果 1.五种系统疾病住院人数。如表1所示，5种系统性疾病人数中呼吸系统疾病占的比重最大，占总住院人数的50%，而儿童患者呼吸系统疾病人数占总住院人数的34%，儿童和老年居民住院人数占住院总人数的比例为71.88%。城镇居民医保5类参保人员，儿童和老年居民身体抵抗力弱，因此住院人数远高于其他类人员。儿童和学生的呼吸系统疾病明显高于其他类居民，老年居民在肿瘤、内分泌、营养代谢类、循环系统和消化系统明显高于其他类居民。 2.不同级别医院人均医疗费用。表2中可以看出，不同级别医院住院医疗费用有明显差距，三级医院人均医疗费用明显高于一级、二级医院。三级医院拥有比较先进的诊疗设备和昂贵的医用材料，造成医疗费用高于二级及以下医院的重要原因，再有就是到三级医院就诊的患者大部分是病情较重或者疑难杂症等患者。循环系统疾病在三级医院费用明显增高的原因，主要与目前三级医院都在开展血管支架术、冠状动脉搭桥手术有关。 3.人均住院医疗费用。不同人员类别中，老年居民患肿瘤的概率远高于其他人群，儿童患恶性肿瘤如白血病花费的巨额医疗费用；儿童和大学生患循环系统疾病主要是先天性心脏病，花费医疗费用较高，造成人均医疗偏高；成年居民和老年居民患消化系统医疗费用明显高于学生和儿童的人均医疗费用。 4.统筹外人均医疗费用。统筹外医疗费用是指不属于医疗报销范围的医疗费用，即医疗保险不予报销的费用。儿童和学生类统筹外人均医疗费用高于成年居民和老年居民，主要由于儿童和学生类参保人员使用高科技医疗材料和手术费用较多原因造成的。肿瘤统筹外人均医疗费用较高原因在于在化疗过程中大量使用不属于报销范围的新药、进口药品，放疗过程中使用高、精、尖的大型医疗设备。造成循环系统疾病统筹外人均医疗费用的原因是使用昂贵的医用材料或者新开展的医疗技术，例如血管支架及抗血栓形成的药物。 三、讨论与建议 1.儿童和学生住院标准掌握不够严格。医院在追求经济效益驱动下，特别是儿童和学生都参加了城镇居民医疗保险的情况下，医院诱导参保人员尽量办理住院治疗。儿童和学生大部分是在儿科就诊，儿科的特点“大门诊、小住院”，医院利用其资源的垄断性，收住儿童和学生住院标准掌握不够严格，本来可以门诊治疗的诱导患者住院治疗，这样不仅造成医保基金的浪费，而且增加了患者的医疗费用。应加强对定点医院监管，对不符合住院条件而收住入院的，由医院承担一定的医疗费用，促使医院提高服务质量，减少医保基金不必要的浪费。 2.报销比例偏低。由于城镇居民医保起步较晚，筹集标准比较低，城镇居民医疗保险基金有限，按照医保以收定支的原则，居民医疗保险报销比例偏低。2010年烟台市城镇居民医疗保险实际人均报销比例仅为37.58%，从而影响参保患者的积极性，也是造成扩面难的重要原因。应通过各种渠道筹集医保基金，增加医保基金收入，同时不断提高医疗报销比例，使参保职工得到更多实惠。 3.老年患者的比重较大。城镇居民医疗保险参保人群中老年人占比较大的比例，大部分人员都是年轻时候没有固定工作或者是从外地将户口迁入本区域，老年居民患病的几率远大于成年居民，在没有医疗保障情况下更愿意参加当地城镇居民医疗保险。扩大参保范围，动员没有固定工作的成年居民参加城镇居民医保，进一步做好学生参保工作，从而有效扩大覆盖面。 4.高新技术和昂贵医用材料的过度使用。影响医疗费用迅速增长的一个重要因素就是医学技术突飞猛进的发展，一次性医学材料和高、精、尖医疗技术在临床大量应用，再加上医疗机构单纯追求经济利益，使得一些新技术在没有明确的治疗效果情况下大量使用，增加了医保基金支出，同时也增加了患者的负担。对于一次性昂贵的医用材料和新开展的医学技术，应建立相应的审批制度，只有通过医保部门审批后方可给予报销。因此，应加强合理用药和大型检查、特殊材料的管理。 参考文献： 陈琳,刘玉春.医保患者10种系统疾病大额住院医疗费用分析J.医学研究生学报,2009,22,9:968-975 罗仁夏.10万元以上医疗保险住院病例医疗费用分析J.中国卫生资源,2005,11,8：279-280 艾南极,蔡久志,曹志辉.唐山市10种疾病不同等级医院住院J.华北煤炭医学院,2007,5,9:404-407 禹强,王永堂.医保患者