质量检测对护理文书书写的调节控制.doc

质量检测对护理文书书写的调节控制丁蕾 任洪波（山东省兖州市铁路医院， 山东兖州 272100）关键词 护理文书；检测；控制护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料1。在我国法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展之际，规范护理文书书写，提高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义2。因此，我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文书书写的质量检测，特设专人负责对护理文书记录进行检测，并对发现问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。通过质量检测，使护理文书书写质量和水平得到了提高并取得了满意效果。现将做法和体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料。随机抽取2006年1月到2007年1月归档的病例200份，其中内科60份，外科60份，急诊科40份，妇产科20份，其他科20份。2 方法护理部抽调各科护士长组成护理质量检测小组，按照医疗事故处理条例和山东省病历书写规范的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，以体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性等，逐一进行。3 结果200份护理病历中护理文件书写格式正确，无问题的合格病历98份，存在问题的102份。其中，格式不正确5份，字迹有涂改7份，病情评估欠真实12份，各项客观记录不准确、不及时12份，护理措施记录欠完整15份，存在主观描述现象的18份，填写不全、错字、漏字、简化字20份，护理记录与医疗记录不相符13份。4 原因分析4.1. 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的书写记录，导致书写不认真，出现错记、漏记、记录不全等现象。4.2 护理记录书写基本功不扎实，尤其是部分刚毕业的低年资护士，对护理记录书写规范要求未能完全掌握，导致书写的护理记录不符合规范。4.3 部分护士的法律意识不强，警惕性不高，缺乏自我保护意识。记录时不认真，病情评估欠真实。在工作中与医生沟通不够，护理记录与医生病程记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致，或发现患者病情变化时记录不及时，容易留下医患纠纷的隐患。4.4 护士的责任心不强，在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。4.5 语言表达能力较差。有的护士不善于将所掌握的患者信息进行语言总结与梳理，护理记录描述不确切，不会使用医学术语3。4.6 缺乏系统的护理病历质控环节，疏于管理，没有完整的质控程序和组织机构对病例进行严格管理。5 质控对策5.1 转变观念，充分认识到护理文书书写的重要性。护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据4，尤其是在医患关系日趋紧张的今天，医院承担着举证倒置的责任，因此更要认真、准确、及时、全面地完成护理文书书写。5.2 强化法律意识和自我保护意识。组织护士不断学习法律法规常识，在临床护理工作中，要说到、做到、想到、记到、查到，做到依法行医，依法保护自己。5.3 加强基本功训练，严格按照护理文书规范要求书写护理记录，做到客观、真实、准确、及时、有效。5.4 加强责任心，及时与患者沟通，及时与医生沟通，确保护理记录的一致性，避免医患纠纷隐患。5.5 加强语言表达能力锻炼，虚心向医生及高年资护理同行请教，运用医学术语，提高护理文书的书写质量。5.6 建立健全护理文书质量管理的组织机构。护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量和持续提高的基础5。为此，我院护理部于2007年3月成立了医院质量管理科，护理部主任分管全院的护理质控。成立了医院护理文书质量管理检测小组，由各科护士长及中级职称以上护理人员组成，根据护理文书书写规范，制定了统一的标准，对归档病例进行分组检查并实施严格管理，对病历中存在的问题一一记录并实施反馈，直至整改，确保归档病例的质量合格；同时，各科室也相应成立了科室质控小组，对科室中的运行病例及出院病例定时检查，发现问题及时纠正，并由科护士长和科室质控人员对出院病例进行质控把关。6 体会护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键6。同时，由于护理部组织全院护士长对本科室存在的问题、原因及可能造成的医疗安全和纠纷隐患进行专题讨论，做好环节质控，认识医疗安全的重要性和法律的严肃性，强调执行“护理规范”的严格性，从而加强了护理的质量与安全管理7，使我院的护理文书书写质量不断完善与提高。参考文献1 殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2004：428.2 姚蕴武,沈雅芬,胡斌春等.护理学管理与临床护理技术规范M.杭州：浙江大学出版社，2004：4,79.3 刘淑华,李淑芳,糜君桃.新生儿科护理记录中存在的问题及对策.中国实用护理杂志.2008,12(12):36.4 卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社,2006,6.5 王娟,朱丽丽.护理工作质量量化在护理管理中的应用J.护士进修杂志,2001,16(4):266-267.6 王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志.2004,20(8):66.7 江华容,廖健敏,彭敏.三级甲等医院护理质量控制办公室的建立J.中华护理杂志,2007,42(10):923-925.（摘要；护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临