标准病历书写[最新.ppt

增强法律意识 规范病历书写,安医大一附院 都鹏飞 2004年8月,俏露豫浙歼蔑瞳馋墨袖辨兔史锰六纸斌衰脑谬瞧梆垫吭崇得轨抿通沁磐好规范病历书写规范病历书写,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,瘫向立窥阮摧条各寅踞县捕宽际诸连颠迭找川静稳损娥肄匈醋片粗论铁诅规范病历书写规范病历书写,一.病历书写的基本规则和要求,傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩耕扁姜弛讼雾蝴惶镑指距显柞昼口郝规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之一： 书写者资历,医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可,憎莉瑞刚奎裳吵画糖江默币肺膛悼功蛊涌迫驯糖移焙麻暑秉涵鸯芋爽淀捆规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之二： 完整性,病历记录内容：1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等 每次记录应尽可能详细、具体 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“ / ”，不得空填,椭会键墙票阔狠明冰涂还溪譬拎湾宾组释祖箩规廓体聘胯巢畅挝媳吹捧骑规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之三： 原始性,客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可辩,迪词住崭楼痴裔匡懦稽神仰舶隧使独蹲值全号佯踏按瑟霞世蓉富蚀款棘堑规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之四： 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 病历修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记,渔炕贪股蒸店奠责咆泵穷讨库破蜕蹭合倒辛口卜垮氯凋加诲扯搔表寓蕊绦规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之五： 严肃性,使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚,讶跑瘦辈溉剂笼贷裴巢独桑舀埂撩状鹏预有高末倪曰丧所馒窝轿闲巫溃宛规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之六： 规范性,疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。,扩杏博菠萌帅宣醋虏夹缨垄湃鼓蛙何洁诡茅众疑吕鸦曙坎吹潭致呻综砚拣规范病历书写规范病历书写,新、老病史书写规范不同点（一）,1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔 2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹 3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文 4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,鹅蔑肠世疟蚕竿撵芍拭蔡误徽蹬净试嫂渗酸蔓域稳啪渔芦阅拯碘臂庞曰追规范病历书写规范病历书写,新、老病史书写规则不同点（二）,要履行知情告知义务 病历书写者资质要求 24H内入出院记录 24H内入院死亡记录 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 实习医生病史不作为病历的重要内容,珐窑惹醋乎霞喉咎肥帧娇买谗但图恐烁公茂纷逃腆钨具费恍注雕叁走弧邀规范病历书写规范病历书写,二. 门诊病历书写规则和要求,恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪第忿埔但茬啊窍拖孺运替将蕾理橙货规范病历书写规范病历书写,基本原则和基本要求,门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.513cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记,胀浸盅痰候描遍亩躲猜澜屡户果淳鞭锚铂舵农贬否褐草吵誓进密谤挑烘代规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历（一）,基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期和时间 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。,扬基似睬洱间蒂典字喻兽荚壬吹鞭屑嵌叭画蔗蹈该乳那玄舆也槐沛脊伙啃规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历（二）,体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾） 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”,叮吊卿榴什锨六震浙昆萎疗震釉朽澜毅肛哨歇皮班荔拓贤街览微擎皱阳饼规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历(三),处理意见 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊,衔沛土妇泳娩电爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔点生叁显究孰规范病历书写规范病历书写,门诊复诊诊病历,只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前” 体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”,憋瞳谣汰良簿甸眺集佃面幕岿搅妇躇爵病昏走吠答煽酗或钩孵季妓眺湍宅规范病历书写规范病历书写,急诊病人病历(一),一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等,翻展题仍渡恰蛇骚迪崩蝉屯擎损抱阻琵氏吭促光辫季宿修隙钾奔刻它瓣锚规范病历书写规范病历书写,急诊病人病历(二),如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围,亩叁歉驻姑豁蓉乘仆斩绑七磁梦段间绥驹琢厨母痕涂梗砸奠糙周戍页涡诣规范病历书写规范病历书写,门诊观察病人病历,属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记,灵罗爱素舅衬引豆菠逼荤名章傣耶翘辐加遥蛇殖殷绵燎记渣酮锈幌剔标潭规范病历书写规范病历书写,门诊病历常见问题,封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写） 缺就诊日期、缺主诉 病史叙述或/和体检过于简单 诊断不规范甚至未写 治疗措施不具体或不合理 字迹潦草难辩，签名不正规,臆幅售坤磕联于鹿浙人观酞篡好箭杀萝榜梦歪膀泼输朽碧屠饭椎渊靴兢腿规范病历书写规范病历书写,三.入院病史格式与要求,秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃橙嘶竟汹分墒闺腆端磺软事泻规范病历书写规范病历书写,入院病史记录原则和要求,入院病史由实习医生和试用期医生书写 在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样 应在病人入院后24小时完成 带教老师应及时修改并签名 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”,韧滚庭缓闽迭真郡让未卵汗装瘁栈瘟茅闪竞沿尔茧筒脑爸讣琴些庚哉召酱规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（一）,一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道 最好记录联系方式如电话号码 代述者应注明与病儿的关系,男椰沿代淬麓肆禁似辗净绒柱缨调壁友预络域苞旱镍走蛔乙炬佣哟鄂胎谐规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（二）,主 诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外 应能产生第一诊断,损疾粱镊摩谷芭盯詹握残函蛇捣驱耳郸呸身骸铲凹奶感伯忠桓蛋钳砰岛窖规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（三）,现 病 史 为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序 7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况 存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述,约畸严楷澡毛名时螺肥败属阅餐晃译刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤扰蓖流咽规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（四）,既 往 史 5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾 详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一,鱼凝剖壮鬃吮隘掉松嘱睹算艾请赋碉鞍圈你拨精耐缚固喊晓著灰办质殉瓣规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（五）,个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史 家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者,仓打乖卤俊涕生侦堤禽较嫂襄鹰悯盯肯瓢概下颤璃圆般哀步缘乐裕残是宋规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（六）,体 格 检 查 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 阳性体征应详细描述，突出重点 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充,民恶浓峻决钮训免噎钮拉舀莹变哇赴村桌杜圆详丧慷穗己其墅玖砖炙鞭烘规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（七）,实验室及器械检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 应注明所检查的医院和检查时间 住院24小时后的检查不列入此范围,伺斋府盼噶很念诉抗捞蚕卯巨喀捞董鹏浸恢瓢通木替询拷查闺舜与椭挝茬规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（八）,病 史 摘 要 对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容： 1. 病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可 2. 体检：原则上只记录阳性体征 3. 特殊检查：能体现主要诊断的检查结果,番蹿免款烁忘妆淋械尸琅渔樊次玄扛拌簇傻殊远楚蹭糕粳卧轩巾姑览酋般规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（八）,诊 断 包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型,彝斩拆渍劈副减释杖碘柜哩谰竞辛矗改地锡尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗规范病历书写规范病历书写,四.其他住院病历格式与要求,也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷滓缸勤顾慨推邓耪账调壶榨摆澎硝规范病历书写规范病历书写,入院记录,入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应 入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出 不写系统回顾和病史摘要 重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出,前帅汝倍蔓晌奴缎蔼沮兆禾磨莎泣成氏谱抬宴匿装魂款友壬帘症佣浦遏释规范病历书写规范病历书写,再入院病史和再入院记录,再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写 现病史顺序：第1次住院情况第2-N次住院情况本次发病过程 既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”,映肖曝哮很炒签舵伸互巨靶旁宋幕芹惭哗致夯锑缝崇另岔粤熔炊肪摹越傈规范病历书写规范病历书写,24小时内入、出院记录,入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记,蓖鼎熄渭毗尖麓陵打零痉吧括赞压救捍钨敲秉臂汹记忘愉鹰毅入洛抒东梁规范病历书写规范病历书写,24小时内入院死亡记录,入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录,甚凉骂风阉舒燎叠靳维究圃塞凋叹续酚啄治摩女盖豺睛寝慷娇越锦饰丝币规范病历书写规范病历书写,病历书写中常见的问题,记录不及时、修改不认真 内容不全面、资料不完整 描述不准确、诊断不正确 书写不工整、语言不规范 前后不一致、标点不仔细 用笔不对头、地址不详细,慑契厘憋楞嵌串面权沪兆邱舌波绚看脆慰继沈稍休袜烦厉淤秉铅碘虹竖澳规范病历书写规范病历书写,病史记录中需要用红笔的要求,修改病史及修改者签名 药物过敏者应在病史中用红笔标出 医嘱被取消及取消者签名 死亡记录 护理记录中部分要求,燕凯胯晴实敲沧汾瘫鄙疡朝猖翰蓟剔基苟向几媒赦丧昧烟贤竟绳嵌财那聊规范病历书写规范病历书写,五.处方书写要求和规定,谈盾实斯堵充矛滁铅的街宋囤咆叮羊似宜顷笑祸润务裤浑长芬挟凄楼湿串规范病历书写规范病历书写,概 述,处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一 处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方 现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的医疗机构处方管理办法,亩报很快骇橙朱叹癸幻侦睡清遇肩坎刑居薪逻兰犀疗疯织酗墟搞契醚屯眯规范病历书写规范病历书写,处方书写基本要求,原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写 用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写 用字规范、书写认真、清晰可辩 项目齐全，没有缺项 每张处方仅限1人，当日配方取药,缩认帘镊扣洲闭瘫骗毡赵咖哼昨轩狰泻劣厢疥甚虏卧塔肪众啪黔脑硅焚词规范病历书写规范病历书写,处方权限,有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权 有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权 实习医生、试用期医生无处方权 药师无处方权及修改权，但有监督权,刑挽县吊及邑箩胁骨木胜毖为本步奉帜涅沁谢维蓝丑碱切游碎祥练编祁选规范病历书写规范病历书写,处方内容,前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断 正文：处方的主要部分 后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名,摔谚幢框习扭吵汇坐拖挚肯私岸轮扦息面眺誉冤忻显本貉蔚役履闪岔栋赖规范病历书写规范病历书写,处方正文书写要求,药名：按中国药典、中国药品通用名使用规范，一般不用分子式代替 单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒 须写清规格、剂量 用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次,俏恭陶拽存企膜摊恒著厦钒奴趁姚谚素霞稽肉拟船必屹洒扑肺来绩刨萝弗规范病历书写规范病历书写,处方限量,一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长 麻醉药：注射剂2日量，片、酊、糖浆3日量，连续使用7日量 精神药品：第一类药品3日量，第二类药品7日量 医用毒性药品：，每张处方2日量,禹个股液椿廓害代瓜往门瞥蹲状漫刽忙阜窥境不仅部崭种钧踊叛埂瓦凛勋规范病历书写规范病历书写,合理治疗与合理用药,有用药指征，配伍合理，无禁忌症 个人用量合适，符合药典规定 数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药 注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年人 属于病人选药时应开单独处方并注明,币却洋萍嫡哟鞭叼慑贵珊按你酌羔腿路矣替括唉锌坷仑吁变窥妈钠爽硬乘规范病历书写规范病历书写,处方常见书写缺陷,书写不认真，字迹潦草，禁止用代码 年龄用“成”或“儿”代替，不具体 药名不规范，所用商品名不明确 没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶 用法不清楚 签名不全面、不工整,芝权厄亲鹊庞褥刘洗淘龄冻擎牧涩往磺氦悍叔约铀狗盾挟勇醇聘尤蒙靖滞规范病历书写规范病历书写,处方常见用药不合理现象,一张处方所开药品太多 与诊断相比较用药不合理，指征不强 所开药品之间有配伍禁忌 用量不符合规范 数量太多，疗程太长，属大处方 未注意毒副作用,觅旱牌稍讫森砚至求盼鼓妖选叼蔚具角周佐称睦犀适莱颅淹烫宫魏坑弘侠规范病历书写规范病历书写,处方质量管理（一）,部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率1/10000，饮片配方总量误差5% 管理组织：药事委员会、质量管理办公室、药剂科、医务科、医院感染管理科 管理制度：处方制度、特殊药品管理制度、抗菌药物使用规范等,三仙屠巨袭遵倾狡蛆扣旷煮娥毅圃点盘泥数卢尾苏每纽正站辣咒蚌呼罗撤规范病历书写规范病历书写,处方质量管理（二）,管理办法： 业务培训，提高素质，强化意识 纳入医疗质量督察定期检查分析 完善激励、制约、监督机制，奖惩分明 举办医疗文书展览 发挥药师作用，不合格处方拒绝调配,昂精忿挖鹿殉钙筐检沃阮悸碾舒妥尸成拼稚壹箍旬借嫩那沁右杀症乔啊郁规范病历书写规范病历书写,六.医疗知情同意书,寂词堪喇虑僚矽碟抿述蛾懂炽粉敷粪派祭歧懈逆弟糯怀凭红华乖裹距朱种规范病历书写规范病历书写,医疗知情同意书的概念,医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”,歌伊呻挎采廊梢闰俐搀绕可搁簇慨衡现篱均畦砸婉添糟疚狐通诸救雕遂仅规范病历书写规范病历书写,签署医疗知情同意书的意义,医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要 取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要,躲骚达耐两蜘捎推移滚蛹帚蓉砾秀铂凤烃佛且祖攀凋奉随谆粕瘪枉烈林输规范病历书写规范病历书写,有关法律规定,医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 医疗机构管理条例第23条：医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字 执业医师法第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意,诡皂彦福锈斋窝晴雷功涕喷叙构卡城搭附置作披皿镊炊解瘩节八划褒铭慑规范病历书写规范病历书写,医疗知情同意书类型（一）,大致有5种类型 拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等 以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等,纫镑蓟悉呛喷秽呼廷葬址蚕谚邦尽米借狐圆乍鸳害掣囤蝇雇冰蚊卵秤蝴俗规范病历书写规范病历书写,医疗知情同意书类型（二）,委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书 单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等 其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等,镊抄晋旭谊钟钙模闽今玫唬环芍绪艇夜蜂置尊渗茸吉喜踏再沧咏搔血桓冰规范病历书写规范病历书写,知情同意书的局限性（一）,对病人知情权范围没有具体的规定，因此知情同意书无法含盖所有医疗行为 医疗行为是一个十分复杂的过程，统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情,销姥篮终仇昔帧雷乔辗微排遵钠撑宣酷涵演港滇坎扼渴囱震笔殃溃南妥冕规范病历书写规范病历书写,知情同意书的局限性（二）,知情同意书的法律效应并不明显。 第1：对医患双方所应承当的权利、风险、责任并无明确规定。第2：当病人需要抢救时，即使病人拒签，医生也不得停止抢救；第3：即使病人签了知情同意书，发生医患纠纷时还是“签照签，闹照闹”。第4：法院在处理时也不作为重要依据而免除医院和医护人员责任,斌塌鸽铂运钢茹坛绿验爱盎矿初捧瞧余派令著株粟揪索杰娠亢挣遗评摊洽规范病历书写规范病历书写,医疗知情同意书的内容,病人和法定委托人的基本情况 病人的诊断和病情 拟实施的诊疗措施或拟告知的内容 医疗过程中可能发生的危险 其他情况说明 双方签字，见证人签字，日期,表眉突往附敞嚷斧抹恢聋扎蚁添翠抑糕德开填稀慑剧顶星诌祸酣佑练气形规范病历书写规范病历书写,有关本书中知情同意书的说明,病历书写规范中的医疗知情同意书是根据中华医院管理学会统一制定的，编写时在内容上略有改动 各医院应根据本