乌家伟开题报告.doc

说 明1选题报告书用计算机打印或黑色钢笔逐栏填写，要求字迹清晰，条理清楚，语句通顺。2选题报告所填各栏内容要求详实准确、重点突出。3选题报告不合格者不得进入论文工作阶段。4研究生将选题报告完成、到校学位办公室备案后，交各院（系）或自己保存。论文答辩后，由答辩委员会秘书将此表与学位申请及评定书等材料一同交院（系）学位评定分委员会，经整理后交校学位办公室。5自备案之日起812个月后方可进行论文答辩。6此表限同等学力博士、硕士及专业学位人员使用，空表可在校园网上下载。 一、文献查阅报告：（附阅读的主要文献：硕士40篇以上、博士80篇以上） 1. 黄琦. DRGs与我国医疗保险付费方式改革的探讨. 中国医院管理 2000.112. 万崇华等.云南省综合性医院住院病人DRGs组合方式研究. 中国医院管理. 2006.02 3. 郭富威.任苒 .DRGs在美国的发展及在我国的应用对策. 中国医院管理. 2006.024. 韦健.张菊英 .适合我国国情的DRGs及其统计方法的探讨 .现代预防医学. 2002 02 5. 韦启明. 疾病诊断相关分组(DRGs)的发展与应用. 医学文选. 2002.066. 周宇.郑树忠.孙国桢. 德国DRG付费制度的借鉴. 中国卫生资源. 2004.047. 洪国灿.姚诠. 按病种定额预付制的可行性探讨. 中国医院管理. 2002.018. 钟洁珍.向月应.王庆林. 医疗保险中实施DRGs的探讨. 中国病案. 2001. 01 9. 马莉. 医院单病种住院费用的调研及DRGS方案的探讨. 中国医院统计. 1994.0110. 胡静.徐勇勇. DRGs及其对世界医疗费用支付制度的影响. 解放军医院管理杂志. 1997.02 11. 马骏 . DRGs系统新模式的研究. 中国医院管理 1994.0912. 王小万.刘筱娴. DRGs方法的原理与评价. 国外医学 社会医学分册 1990.0213. 周宇.郑树忠.孙国桢. 德国的DRG付费制度. 中国卫生资源. 2004.0314. 马丽平. DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景. 中国医院 2006.0615. 周齐. 美国疾病诊断相关组DRGs. 医院管理论坛. 1989.03及04 16. 徐凌忠.张凯. 支付方式演变看我国实行CP-DRG的可行性. 中华医院管理杂志 ,2002.08 17. 边文. 成本核算的真经DRG用最少的钱做成最大的事,是机构和企业运作的最佳境界. 当代医学. 2003.1218洪国灿.曹建文.胡善联.姚诠.邵黎兵.常见住院病种的病例分型探讨. 中国医院管理. 2003.12 19. 官波. 美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示. 卫生软科学2004. 0620. 管延羡. 要建立“按病种付费”的机制. 中国卫生资源. 2006. 0121. 李包罗.华磊. DRGS是科学解决“看病贵”问题的有效途径. 中国医院 , 2006. 03 22. 李月英.张盈中. 医保费用支付中存在的矛盾与按病种付费的探讨. 内蒙古科技与经济. 2005. 2423. 林雪.齐颖.李思飞.于润吉. 积极探索按病种付费方式的改革. 中国卫生经济 , 2004. 0824吴阿元等. 按病种付费在医保费用结算中的实践与探索. 中国卫生经济 , 2004.09 25. 黎悦. 山东推行“按病种付费”.中国劳动保障报. 2006.03 26. 刘文海. 关于完善我国医疗保障制度体系的建议. 医疗保险优秀论文集 2005.27. 张寒冰、张晓. 临床路径在按病种付费中的应用探析. 医疗保险优秀论文集 2005.28. 王明叶. 费用补偿方式对医疗服务需求和利用的影响分析. 医疗保险优秀论文集 2005.29. 胡善联. 中国何时走向全民健康保险兼论世界卫生组织卫生筹资改革的策略. 医疗保险优秀论文集 2005.30. 陈葵. 有效控制医疗费用快速增长 实现医疗保险制度健康发展. 医疗保险优秀论文集 2005.31. 王亚平.俞志辉. 医疗保险费用控制指标构建的探讨与初步应用. 医疗保险优秀论文集 2005.32. 官波. 美国医疗保险DRG支付方式浅析及其对我国医疗保险支付方式选择的思考. 医疗保险优秀论文集 2005.33. 孙旸. 医疗保险费用总额控制制度探讨. 医疗保险优秀论文集 2005.34. 林枫. “就诊人头”指标在医疗保险费用结算中的应用. 医疗保险优秀论文集 2005.35. 钱程、朱骥. 防范医保基金支付风险的有效途径. 医疗保险优秀论文集 2005.36. 艾孝礼. 论基本医疗保险财务结算管理体系对医疗费用控制的影响. 医疗保险优秀论文集 2005.37. 邹立新. 单病种限额结合超支费用追加结算方式的探讨. 医疗保险优秀论文集 2005.38. 姚红. 用“以人为本”的思想指导医疗保险制度改革. 医疗保险优秀论文集 2004.39. 仇雨临. 中国医疗保障制度的评价与展望. 医疗保险优秀论文集 2004.40. 贾红芳等. 积极探索北京市基本医疗保险费用支付方式. 医疗保险优秀论文集 2004.41. 易洪琛等. 医疗保险结算办法对比研究报告关于构建“混合模式”医保结算办法体系的调查分析. 医疗保险优秀论文集 2004.42. 陈国荣等. 按病种计酬付费标准的探讨. 医疗保险优秀论文集 2004.43. 刘晓平 试论医疗保险立法的几个问题. 医疗保险优秀论文集 2004.44. 肖健年等 病例分型在医保定点医院质量费用综合评价中的应用. 医疗保险优秀论文集 2004.45. 何平. 关于完善医疗保障体系的理论思考. 中国医疗保险研究. 2005.1046. 朱海滨. 按诊断分类预定额付费制的借鉴. 中国医疗保险研究. 2005.0947. 胡伟忠等. 基本医疗保险费用结算办法调研. 中国医疗保险. 2004.05 48. 孙国桢. 台湾全民健保一瞥. 中国医疗保险. 2004.0249. 项斯文.龚忆莼. 加拿大医疗保险制度及其面临的挑战和改革趋势. 医疗保险研究. 2001.1650. 项斯文等. 英国、瑞士医疗保险制度介绍. 医疗保险研究. 2002.0951. 倪思明. 联邦德国医疗保险制度介绍. 医疗保险研究. 2002.1852. 研讨会整理. 德国DRG系统简介. 医疗保险研究. 2003.1253. CASEMIX IN AUSTRALIA. The Australian Refined Diagosis Related Groups(AR-DRGs) Classification System54 John A.Nyman. The value of health insurance: the access motive.Journal of Health Economice (1999)(18):141-152.55 Zweifel,P.,Breyer,F.,HealthEconomics.OxfordUniversity.Press,(1997)Oxford.P14956 Kwon S.Payment system reform for health care providers in Korea,Health Policy and Planning 2003,18(1).57 Pritchett T,Schmit T,Doerpinghaus H,et al.Risk Management and Insurance Ohio:Dame Publishing Company,1996:15-39.58 Dearborn, Financial Institute Inc.Life and Health Insurance,Fourth Edition,1997. 59 Culter DM.A Guide to Health Care Reform J Journal of Economics Perspectives,1994,8(3):13-29.60 John A.Nyman.Theory of Health Insurance.Journal of Health Administration Eduacation.(1998)16(1):41-66.John W.Peabody et al,Health for all in the Republie of Korea,Health Poligy 1995,35(1).注：可加附页，附页页码用11、12等表示。二、和选题相关的调研报告：（调研时间、地点、单位及主要收获等）1、2006年3月至2006年4月在上海市图书馆、浦东新区图书馆及上海疗保险局阅览室查阅相关文献，对国内外医疗保险费用的支付方式历史、发展现状及趋势有了初步的了解。这一阶段的收获有：我国医疗保险费用的支付方式目前绝大多数是采取按服务项目付费为主的后付制，即使在较为发达的上海，医疗保险费用的支付方式也主要采取总额控制制度，其计算依据仍是按服务项目付费为基础，在实际操作中也仍然采用后付制。而以美国、德国、澳大利亚以及加拿大等发达国家已逐步发展到已按病种付费（即DRGs）为主，结合预算管理的预付制，在控制医疗费用的增长及医疗保险基金的合理支付方面起到十分重要的作用。目前，我国劳动保障部门对按病种付费及预付制的作用有了一定的认识，但是在理论研究上尚处于论证阶段，在实践方面也处于摸索过程中。而着眼于我国医保基金管理的需要，以按病种付费为主，结合其他支付方式的预付制，将是我国今后医保费用支付方式发展的方向，也是目前各方面研究的重要课题。2、2006年5月上旬参加了中国劳动与社会保障部组织的澳大利亚医疗保险制度培训考察团，并负责执笔撰写了考察报告。在澳期间，对澳大利亚的医疗保险制度中医疗保险费用的支付方式进行实地了解和考察，收集了相关的资料，对国外的研究情况有了较为全面和感性的认识。3、2006年6月至2005年7月在单位阅览室及中国期刊网、中国医疗保险网等相关网站继续收集、整理资料，进一步丰富了我的论文选题的资料。注：可加附页三、选题报告（应包括以下内容）：1 所选课题的题目及课题来源；课题题目：我国医疗保险费用支付方式的分析以上海为例课题来源：自选课题2课题研究的目的、意义；2.1课题研究目的本课题的研究目的在于通过以上海为例的我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，以按病种付费理论为主，构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。2.2课题研究意义研究医疗保险费用支付方式有助于我国医疗保险基金的收支平衡。我国医疗保险制度改革只有十多年的历史，已取得了一定的成效，全国参加城镇医疗保险的人数已超过1亿多，基金运作总体上实现了“收支平衡、略有盈余”的目标。但是无论从现状看还是从长远看，医保基金的平衡是脆弱的。目前，经济发达、统筹人数多的地区收支情况比较好，而经济不发达、统筹人数少的地区收支相抵赤字情况就较为严重。而从长远看，随着我国人口老龄化的逐步发展，医疗费用的开支增长迅速，增长幅度已超过了GDP的增长，基金远期支付压力逐步增大。同时，现行政策中个人账户资金的沉淀效应，也减低了医保基金现阶段的统筹支付能力，并增大远期支付风险。为此，合理地控制医疗保险费用支付的增长已经逐步成为全国各医保经办部门所关注的重点，而选择合理有效的医保费用支付方式，成为了各地经办机构在工作研究的重点。我国目前主要的医保费用支付方式是按服务项目付费，同时还存在部分的按服务单元付费、按人头付费、按病种付费以及总额控制等多种方式，资金支付主要是后付制，也就是由医院根据参保人在医院就医得到的服务项目或单元（时间）所应收取医保费用，向医保经办部门提出申请结算，医保经办部门在受理审核后予以支付。因此，医保费用支付方式也称为结算办法。由于医保经办机构在后付制中对医保供需双方的行为缺乏有效的控制，已不适应目前我国医保基金管理的要求。现在，以上海为代表的部分地区，已开始以总量控制结合服务项目付费的改革，但在实质上只是简单的费用控制，无法从根本上控制费用。为此，根据当前发达国家近二十多年的实际经验，将支付方式改后付制为预付制，改按服务项目付费为主为按病种付费为主，是控制医保基金平衡的有效方法。实施以按病种付费方式为主的预付制度，有利于提高我国医疗保险基金的管理水平。当前，我国的医疗保险改革已经逐步深入，社会医疗保险制度的实施必须确定保险费用的支付比率、保险金额基数及对提供医疗服务部门制约过度服务的有效措施，全面而确切地掌握医院医疗服务信息(包括医疗消耗)是重要的前提。按病种付费不仅是一种支付方式，更为重要的是提供一种对医疗服务分类统计的方法。为医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院住院医疗消耗实况提供了可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的办法奠定了基础，方便医保基金的管理。建立新的支付方式可以满足我国医疗保险事业不断发展的需要。根据我国“十一五”规划的要求，将建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，完善城镇职工的基本医疗保险制度。在上海，已提出在“十一五”期间首先实现基本医疗保障的全覆盖，建立有多种层次的医疗保障体系。而现有的支付方式并不能适应今后医保事业发展的需要，引进国外现已较为成熟的先进方法经验，并结合我国以及各地区的实际情况，逐步建立新的医保费用支付方式，是满足我国医疗保险体制改革的条件之一。推广使用按病种付费有助于医院提高医疗管理水平。医疗保险制度改革是当前我国医疗卫生体系改革的重点。随着医院改革开放的深人和社会市场经济体制的建立和不断完善，医院在医疗市场中生存和发展的取决于医疗保险改革。为了达到让人民群众享有高质量、低费用医疗服务这个医疗保险改革的目的，关键在于能否建立起比较科学、合理的管理模式和支付方式。按病种付费作为医疗费用预付制度，不仅在世界各国构成了为医疗保险所采用的支付医院费用的基础和为预付制度的实施提供了条件，而且也为医院的医疗质量管理实现有序和有效的质量保证和优质服务提供了可以借鉴的宝贵经验和指导方法。因此，在当前的医保改革中，DRGs已越来越为医疗卫生管理部门和管理人员所关注和重视。3本课题的国内外研究现状；3.1 国外按病种付费方式为主的预付制度研究综述DRGs是Diagnosis Related Groups（中文译名：疾病诊断相关分组）的缩写，这是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。它是根据住院病人的出院摘要，按照ICD9CM（第九版国际疾病临床分类系统）的诊断码和操作码，参照年龄、性别、手术，并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码和制定各组相应的偿还费用标准的一种方法。其基本思路是整个医院的医疗费用可以通过特定形式的医疗价格来加以控制，即不通过医院或医生而是通过两者以外的其他因素来控制住院人数和住院病种。从而激发医院采取合理诊断、减少住院天数等措施来控制每个病人的医疗费用。DRGs首先是由美国耶鲁大学卫生研究中心BobFetter等人于1979年研究出来的一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs，当时的主要目的用于科学地进行医疗评价。经过各国的不断研究，DRGs已被当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分类和定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。其有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。由于美国七十年代医疗费用的剧增迫使美国政府必须采取措施，联邦及州政府认为改革传统的回顾式结算方式（即按服务项目付费），采用DRGs是有效措施之一。1982年，美国前总统里根签署法令，对全美国享受老年医疗保险（MEDICARE）和贫困医疗补助（MEDICAID）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费（DRGsPPS），结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。此后，美国每年都对其DRGs:版本进行修订。目前，美国MEDICARE、MEDICAID、蓝十字保险组织和其他商业性保险公司均按DRGs方案补偿医院的费用。美国实行DRGs五年后的总结报告表明，美国65岁以上的老人的住院率每年下降2.5%，平均住院天数也从1982年的平均10.2天，缩短为1987年的8.9天。90年代初，澳大利亚引进了DRGs项目，在美国DRGs基础上开发了AN一DRGs，并每年进行修改。开始在维多利亚州试行，效果很好，于1993年开始在全国推广。ANDRGs分为23个主要疾病分类（MDCs），667个DRGs分组，也是以ICD9CM为依据。澳大利亚1999年用更为完善的ARDRGs代替了ANDRGs，并在应用过程中不断进行修订。德国在澳大利亚的ARDRGs的基础上推出了白己的GDRGs系统，并于2003年在部分医院进行了试点，计划于2007年在全国实现统一的GDRGs费用偿付制度。2003年的试点取得了一定的效果，主要是住院时间的缩短，不同时间之间费用趋于平衡，以及促进成本管理，提高服务质量等。韩国的社会健康保险始于1977年，到1989年覆盖了全部人口，保险政策强调注重保险覆盖面，保险补偿水平相对低，保险的支付方式开始时是按服务项目付费的方式。人口老龄化、缺乏控制服务提供方节约医疗资源的机制、药品费用上涨、服务费用增加是韩国面临的保险补偿机制的大问题。1997年以来，国家健康保险始终处于财政赤字状态。在这种情况下，韩国政府于1997年2月，率先在54家医疗机构中进行试点DRGs式，第二年扩大到132家医疗机构，第三年共有798家医疗机构自愿加人了试点。韩国的DRGs是在耶鲁改良版的DRGs基础上建立的，每种DRGs码分类中根据住院时间长短把病人分3类：正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者。对供方支付的费用大部分是预先确定的，只有小部分是考虑实际成本通过额外补贴和患者的共付补偿的。因此，韩国的DRGs一个混合支付制度。1998年，日本开始试行DRGs方式。英国开发了健康资源分组（HEALTH RESOURCE GROUPS）。加拿大和法国在美国耶鲁大学1989年HGFA一DRG7的基础上开发了加拿大和法国版本的GHM1992-1996。3.2 国内按病种付费方式为主的预付制度研究综述我国的按病种付费研究起步比较晚，从80年代末起，我国有关政府部门才开始对DRGs进行介绍。笔者目前最早查询到的相关文献是1989年卫生部医政司的周齐在国外医学分两期刊登的美国疾病诊断相关组（DRGs），由于当时我国的医疗保险制度尚未开展，文章主要介绍了DRGs具体的分组情况，用于医院管理的有关同志参考、借鉴，主要目的是加强我国的医疗资源管理，促进医疗保健制度改革，充分、合理地利用现有医疗卫生资源，满足广大人民群众对医疗保健的需求。在90年代上半年代，对于DRGs介绍仍然集中于病种分类、在医学管理中的运用、在卫生统计中运用以及医院的成本控制等，而其最主要的功能医疗保险费用的支付方式及标准则很少介绍。如马俊在1994年中国医院管理第9期中DRGs系统新模式的研究，主要介绍DRGs新模式及其应用研究课题经历了四个阶段。而比较全面介绍DRGs支付功能的是王小万、筱娴在1990年国外医学社会医学分册第2期的DRGs方法的原理与评价中的介绍。90年代下半年，随着我国医疗保险制度改革的实施，对于DRGs介绍开始与医疗保险费用的支付相联系，介绍文章的频率也逐步增加。特别是进入新的世纪，包括DRGs在内的各类支付方式的介绍文章就更多，并逐步由只介绍美国的DRGs方式发展到介绍其他国家的DRGs方式，由单一介绍DRGs方式的分类内容，向其支付功能的分析发展。对DRGs介绍情况逐渐系列化、理论化。我国政府有关部门通过近十年来的实践和对国外先进经验的学习，也逐步认识到DRGs方式在医保基金管理中的重要性。普遍认为DRGs的应用前景是非常明朗的，它的推广可以带来极大的经济效益和社会效益。首先，DRGs的应用迎合了医保经办机构的需求。在2005年3月举行的“全国医疗保险工作座谈会”上，国家劳动和社会保障部原副部长王东进同志指出：“不断扩大医疗保险范围，让更多的城乡居民享有基本医疗保障将成为我国医疗保险工作的重点。”医疗保险范围的扩大，势必加重医保基金的负担。DRGs的实施将为医疗保险基金的科学管理提供思路和客观的标准，有助于基金管理，提高基金利用效率。同时，按DRGs价格标准作为医保机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就会亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支，提高诊断率，缩短住院天数，提高效率，保证质量。另外，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。所以DRGs在医保改革中主要有利于强化对医院的管理和约束，达到抑制医疗费用过度上涨的作用，有利于医保基金的管理和平衡。当然，在制订DRGs标准过程中有关的工作量是十分巨大的，需要进行较长时间的数据积累和准备，并且中国各地差异很大，根据实际情况不可能产生全国统一的DRGs标准，需要各地区根据自身情况进行操作。为此，上海、北京、云南、山东等省市已经开始进行单个病种的价格标准测算工作，某些省市已经开始在单个病种中进行了试行。目前，除医保部门外，卫生行政部门的推动也是DRGs应用的动力。我国持续增长的医疗费用以及公众日益提高的医疗需求，激发了卫生行政部门进行付费制度改革的积极性。2004年9月6日，国家卫生部颁发了关丁开展按病种收费管理试点工作的通知，决定在天津、辽宁、黑龙江、山东等省市开展按病种收费管理试点工作，开始从政府层面进行新的付费方式的探索。4研究目标、研究内容和拟解决的关键问题；4.1研究目标在上述研究成果的基础上，针对我国医疗保险费用支付方式上存在的缺陷，构建出一个科学的、较为完善的医疗保险费用支付方式的框架体系。4.2研究内容前言第一章 我国医疗保险制度的介绍第一节 我国医疗保险制度的有关概念第二节 我国医疗保险制度的发展第三节 上海医疗保险制度的简况及特点第二章 医疗保险费用支付方式的概述第一节 医