备课笔记6-正常分娩.doc

正 常 分 娩刘健概念： 早产：满28周不满37周； 足月产：满37周不满42周； 过期产：满42周及以后分娩者第一节分娩动因 一、内分泌控制理论 前列腺素（postglandin） 缩宫素（oxytocin） 雌激素及孕激素（E2 and P） 二、神经介质理论 三、子宫膨胀理论第二节决定分娩的四因素 产力、产道、胎儿、精神心理因素 如能相互适应，分娩则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。一、产力：指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。 子宫收缩力（宫缩） 腹肌及膈肌收缩力（腹压） 肛提肌收缩力。（一）子宫收缩力（宫缩）作用：迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。特点：1节律性：临产的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间， 随后再由强渐弱，直到消失2对称性和极性：A.对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。B.极性：子宫收缩力以子宫底部最强、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。3缩复作用：体部收缩，肌纤维缩短变宽，重新松驰时不能完全恢复到原来的长度。 缩复作用使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压） 第二产程的重要辅助力量。宫口开全后，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气，腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。（三）肛提肌收缩力：协助胎先露在骨盆腔内旋转作用；当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，协助胎头仰伸及娩出。二、产道：胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。（一）骨产道通常指真骨盆，骨产道的大小、形状与分娩关系密切。 1、三个平面（1）骨盆入口平面横椭圆形 入口前后径：约11cm。（真结合径） 入口横径：约13cm。 入口斜径 ：约12.75cm。（2）中骨盆平面：是骨盆腔内的最窄平面，呈前后径长的椭圆形。 中骨盆前后径：耻骨联合下缘至骶骨下端连线。平均值约为11.5cm。 中骨盆横径：两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm。 （3）出口平面：两个三角平面组成。 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节的距离（11.5cm）。 出口横径（坐骨结节间径），9cm。 后矢状径：9cm 出口横径+后矢状径应15cm2、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。分娩时胎儿沿此轴娩出。（2）骨盆倾斜度：60度（二）软产道子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。1、子宫下段、生理性缩复环；2、子宫颈的变化（1）子宫颈管消失：临产前长约2cm，临产后子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。 初产妇：子宫颈管先消失，宫颈外口后扩张； 经产妇：宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行。（2）子宫颈口扩张：临产前宫颈外口仅容1指尖，随产程进展，宫颈口开大，至开全（10cm）。3、骨盆底、阴道及会阴的变化 会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受胎头压迫而易于扩张。三、胎儿（一）胎儿大小 分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分，胎儿较大致胎头径线亦大，可引起相对性头盆不称而造成难产。1胎头颅骨： 顶骨：2 额骨：2 颞骨：2 枕骨：1 颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。2胎头径线：双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm； 枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm； 枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm 枕颏径：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm。（二）胎位：头位时，可检查矢状缝及前、后囱确定胎方位。（三）胎儿畸形：脑积水等四、精神心理因素第三节分娩机制概念：指胎儿通过产道娩出时，为了适应产道各个部分的大小及形状以及骨盆轴的走向，而 进行的一系列的转动动作。一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。二、下降：胎头沿骨盆轴下降。贯穿于整个分娩过程中，可作为判断产程进展的重要标志之 一下降过程中发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。 三、俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。四、内旋转：进入中骨盆后为适应中骨盆，其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。五、仰伸：胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。六、复位及外旋转：复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45。 外旋转：枕部继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转七、胎儿娩出：胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴 道缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。第四节正常产程和分娩处理一、先兆临产和临产的诊断（一）先兆临产 1假临产： 宫缩不规律，收缩力弱，时间短，不伴颈管消失及扩张，镇静剂能抑制。 2胎儿下降感： 3见红：临产前2448小时，阴道排出少量血液。即将临产的征象。（二）临产：标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。二、总产程及产程分期： 规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。一般分三个产程。 (一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约1112h；经产妇仅68h。（二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇 2h ，经产妇数分钟。 (三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过30分钟。三、第一产程的临床经过及处理(一)临床表现及观察方法1、规律宫缩 随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可达1分钟以上。 观察方法：手扪及；胎心监护仪。 2、宫颈扩张：当宫口开大10cm左右，即宫口开全。 观察方法：肛查；阴道检查。3、胎头下降： 观察方法：肛查；阴道检查。 4、胎膜破裂子宫颈口近开全时，羊水流出。(二)第一产程的处理1、产妇：（1）精神支持； （2）高热量食物及足够水份； （3）适当活动与休息； （4）大小便：及时排尿； （5）观察血压。2、胎心监护：潜伏期每12小时听一次胎心； 活跃期每1530分钟听一次。 正常FHR120160bpm，120或160bpm，提示胎儿窘迫。3、应用产程图了解产程进展情况 产程进展是四个因素共同作用的结果，具体反映到宫口扩张情况及胎头下降，临床上使用产程图反映产程进展（1）宫颈扩张曲线： 潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。 活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。（2）胎头下降曲线：活跃期下降明显。4、肛门检查（1）目的：了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。（2）方法5.阴道检查：（1）了解骨盆形状及内径大小； （2）确定胎位及宫口扩张程度； （3）寻找胎儿宫内窒息原因； （4）破膜并观察羊水的性状。四、第二产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.宫口开全，胎膜自然破裂； 2.产生便意，肛门松弛； 3.胎头拨露； 4.胎头着冠： 5.胎儿娩出。(二)第二产程的处理： 1、严密监测胎心率； 2、指导产妇屏气； 3、接产准备； 4、接产。五、第三产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.子宫腔容积明显缩小; 2.胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。 胎盘剥离征象：1子宫变硬、宫体窄长； 2少量血液从阴道内流出； 3露于阴道外的脐带向外脱出； 4按压耻骨联合上方，脐带不回缩，进一步按压可逼出胎盘。（二）第三产程的处理 1、新生儿处理：（1）清理呼吸道； （2）Apgar氏评分及其意义 810分，属正常新生儿。 47分为轻度窒息，需清理呼吸道、吸氧处理。 4分为重度窒息，须紧急抢救体 征 评 分 0 1 2 心跳 无 100次 100次呼吸 无 浅慢不规则 哭声好肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动喉反射 无 有些动作 咳嗽恶心肤色 全身苍白 躯干红四肢紫 全身红润Virginia