外科总论考试重点.doc

外科总论低钠血症：为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。高钠血症：指血钠过高(通常为145mmol/L)并伴血渗透压过高的情况。除个别情况外(输入过多含钠盐过多的液体等)，本症主要是由失水引起，有时也伴失钠，但失水程度大于失钠。本病常有细胞内水分减少，这是由于细胞外高渗透压可以将细胞内水吸出到细胞外；因此血容量开始并不下降，但到晚期严重时仍可减少。低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。休克：是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效地利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。休克的处理：1.一般紧急治疗：包括积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。2.补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。3.积极处理原发病：多需手术处理，如内脏大出血的控制、坏死肠伴切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。4.纠正酸碱平衡失调。5.血管活性药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂。6.治疗DIC改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。7.皮质类固醇和其他药物的应用：钙通道阻断剂、吗啡类拮抗纳洛酮、氧自由基清除剂、调节体内前列腺素、三磷酸腺苷-氯化镁。具体的做法有：1.平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉回流。如有呼吸困难可将头和躯干抬高一点，以利于呼吸。2.保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人头颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度地后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。3.注意给温度过低的休克病人保暖，盖上被、毯。但伴发高烧的休克病人应注意给予降温。4.必要的初步治疗。因创伤骨折所致的休克给予止痛，骨折固定；烦躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休克给予吸氧等。5.注意病人的运送。家里抢救条件有限，需尽快送往有条件的医院抢救。对休克病人搬运越轻越少越好。应送到离家最近的医院为宜。在运送过程中，应有专人护理，随时观察病情变化，最好在运送中给病人采取吸氧和静脉输液等急救措施。多器官功能障碍综合征（MODS）病因：1.各种外科感染引起的脓毒症；2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；3.各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；5.合并脏器坏死或感染的急腹症；6.输血、输液、药物或机械通气；7.患某些疾病的病人更容易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病免疫功能低下等。急性肾衰竭（AFR）病因：肾前性、肾后性、肾性。（选择题）临床麻醉方法分类：全身麻醉局部浸润麻醉硬膜外麻醉吸入全身麻醉区域阻滞骶管阻滞静脉全身麻醉神经阻滞复合麻醉局部麻醉椎管内麻醉基础麻醉表面麻醉蛛网膜下腔阻滞代谢性酸中毒诊断要点及治疗原则：1.诊断：根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重。作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K+、CI-等的测定，也有助于判定病情。2.治疗：a).积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。b).给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。c).处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症。代谢性碱中毒诊断要点及治疗原则：1.诊断：主要根据血气分析和血尿电解质结果作出。根据病史、血浆pH值和PCO2，可作出初步诊断，一般无明显症状。有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。2.治疗：a).积极防治引起代谢性碱中毒的原发病，消除病因。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充了氯离子。这种治疗即可纠正轻症低氯性碱中毒。b).治疗严重碱中毒时，为迅速中和细胞外液中过多的碳酸氢根，可应用稀释的盐酸溶液。呼吸性酸中毒诊断要点及治疗原则：1.诊断：病人可有胸闷、呼吸困难、躁动不安等，因换气不足致缺氧，可有头痛、紫绀。随酸中毒加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。病人有呼吸功能受影响的病史，又出现上述症状，即应怀疑有呼吸性酸中毒。2.治疗：a).积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。b).改善肺泡通气，排出过多的CO2。c).根据情况可行气管切开或做气管插管并使用呼吸机，以便有效地改善机体的通气和换气功能。应注意调整呼吸机的潮气量及呼吸频率，保证足够的有效通气量。呼吸性碱中毒诊断要点及治疗原则：1.诊断：多数病人有呼吸急促的表现，病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足搐搦。病人常有心率加快。结合病史和临床表现，可作出诊断。此时血PH增高，HCO3下降。2.治疗：a).积极防治原发病。 b).为提高血液PCO2可用纸袋或长筒袋罩住口鼻，以增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失。c).如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。d).危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。e).降低病人的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂。f).手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆Ca离子。脑复苏：为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation）。脑复苏的意义：a).脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。b).防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。c).生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。脑复苏的原则:防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。脑复苏的适应证:估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施：a).脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应该减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水应以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。b).低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需要量减低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。c).肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用在理论上有很多优点，理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。脑复苏的其他措施:a).钙通道阻滞剂;b).氧自由基清除剂;c).抑制炎性反应。手术器械、物品、辅料的灭菌、消毒法：a).高压蒸气法（应用最普遍，效果可靠。），b).煮沸法（适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上1000C后，持续1520分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭。），c).火烧法（在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。将器械放在搪瓷或金属盆中，倒入95酒精少许，点火直接燃烧。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。)，d).药液浸泡法（锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。），e).甲醛蒸气熏蒸法（用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾25g，再加入40甲醛（福尔马林）溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆）。疖（furuncle）：是单个毛囊及其（所属皮脂腺）和周围组织所发生的急性化脓性感染，（常扩展到皮下组织）。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，偶尔可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。痈（carbuncle）：指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。感染常从一个毛囊底部延到皮下组织，沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的许多脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成多个脓头。烧伤深度的鉴别：深度烧伤深度外观体征感觉拔毛试验温度转归I度伤及皮层红斑无泡痛觉明显痛增高37天痊愈浅II度真皮乳头水泡水肿剧痛痛增高12周痊愈深II度及真皮层小出