医学]第六篇介入放射学 PPTsha.ppt

第二篇 介入放射学,第十一章 介入放射学,第一节 经导管血管栓塞术,1928年Santos等完成第一例经皮直接穿刺主动脉造影 1931年Dos Stantos首先用针穿刺腹主动脉完成了最早的动脉造影 1940年古巴放射学家Farinas用股动脉切开的方法将导管送入主动脉 20世纪40年代开展了右心房、室及肺动脉的导管技术 20世纪40年代后期，瑞典学者Jonsson用同轴针经皮穿刺颈总动脉后 1964：年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统的血管成形术 1969年首先完成了血管内支架置入术的动物实验 1983年首创了镓钛记忆合金螺旋管状支架 1985年分别创造了不锈钢Z型自涨式和球囊扩张式支架 1920年Brooks首次应且肌肉片栓塞创伤性颈动脉海绵窦瘘获得成功 从而开 创了栓塞治疗的历史 20世纪70年代初期，随着各种栓塞剂(如明胶海绵、聚烯醇， 组织粘合剂、 可脱球囊等)的发展及导管技术的改进，推动了栓塞治疗在临床上的应用。,诊疗技术的发展,一、经导管血管栓塞术概述,心血管造影机DSA,心血管介入应用,按照介入放射学方法分类,(一)穿刺引流术 1血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺 2囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗 3实质脏器肿瘤的穿刺治疗(消融术) 4采取组织学标本 5阻断、破坏神经传导用于止痛,一、经导管血管栓塞术概述,按照介入放射学方法分类 (二)灌注、栓塞术 1各种原因出血的治疗 2实质脏器肿瘤的治疗 3消除或减少器官功能 4非特异性炎症,一、经导管血管栓塞术概述,按照介入放射学方法分类 (三)成形术(angioplasty) 1恢复管腔脏器的形态 建立新的通道 3消除异常通道 (四)其他： 非包含在以上三项内的内容，如取出血管内异物等,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 1、止血 手术、活检后医源性出血 外伤、肿瘤致盆腔和内脏出血 肺部疾病导致咯血 鼻出血 2、异常血流动力学的纠正或恢复 （1）AVM （3）静脉曲张 （2）动静脉瘘 （4）填塞异常血管腔,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 3、治疗肿瘤 （1） 作为术前辅助性栓塞治疗，减少术中出血，手术野清楚 可缩短手术时间，提高肿瘤切除率。 （2） 姑息性栓塞治疗 使肿瘤缺血坏死，达到缩小肿瘤体积 减轻或消除引起的症状。改善生存质量和延长生存期。 （3） 相对根治性栓塞治疗,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 4、器官切除 (1) 内科性脾切除 （2）内科性肾切除 （3）终止异位妊娠,一、经导管血管栓塞术概述,（二) 禁忌证 难以恢复的肝、肾功能、衰竭和恶液质患者。 导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者。 导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严 重并发症者。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 经导管血管栓塞术，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管 内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。 栓塞术对病变起治疗作用的机制主要为： 阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死； 阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血液动力学恢复正常； 阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 对靶血管的影响: 预计被栓塞的血管称之为靶血管，包括主干、小动脉和末梢 栓塞物质可使毛细血管床被栓塞称为末梢性栓塞 机械性栓塞：固体栓塞剂进入靶血管后，在与其直径相同的 血管停留下来，形成机械性栓塞。 破坏性栓塞：液性栓塞物质通过化学破坏作用损伤血管内皮， 并使血液有形成分凝固破坏成泥状，从而淤塞 毛细血管床，并引起小动脉继发血栓形成。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 栓塞目的： 是为了阻断血流，即可以使血管闭塞、血流停止 栓塞物质的使用原则： 释放或留置的全程必须在X射线或其他影像监视完成， 防止造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。 在使用中，能够在X射线或其他影像手段下显影，,一、经导管血管栓塞术概述,(四)介入器材 1、栓塞物质 自体血凝块 明胶海绵 碘化油 螺圈 其 它,一、经导管血管栓塞术概述,一、经导管血管栓塞术概述,一、经导管血管栓塞术概述,弹簧栓子,弹簧栓子,2、常用器材 穿刺针、导丝、导管鞘、扩张管 导管： 血管造影导管 双腔阻塞球囊导管 同轴导管（微导管） 引流导管,一、经导管血管栓塞术概述,穿刺针,导管,普通导管,普通导管,引流导管,球囊导管,球囊导管,球囊阻塞导管,溶栓导管,导管鞘,（五）操作技术,股动脉穿刺 优点： 管径较粗，位置浅表、固定，周围无重要器官； 穿刺方便、安全，并发症率最低。 部位： 腹股沟皮肤皱褶下1厘米，股动脉搏动处。,（七）栓塞治疗的反应与并发症,1、栓塞反应栓塞后综合征 疼痛、发热、恶心、呕吐、反射性肠郁张 或麻痹性肠梗阻等 2、并发症：是指术后出现的不期望发生的症状和体征 过度栓塞 误栓 感染 血管损伤 器官功能损伤,二、经导管动脉栓塞术的临床应用,止血 1外伤性出血 2医源性出血 3肿瘤出血 4溃疡出血 5胃食管静脉曲张出血,（一）大咯血的栓塞治疗,1、适应症 用药物治疗困难的大咯血 内科治疗无效不易手术的反复大咯血 大咯血经手术治疗复发者 拒绝手术治疗的大咯血 外伤、医源性大咯血 2、禁忌症 不能插管、碘过敏者 支气管动脉与脊髓动脉有吻合者 导管不能深入靶动脉有可能返流者,（一）大咯血的栓塞治疗,3、基本原理 肺组织存在双重供血 大咯血由支气管动脉破裂所致 4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 100 7、并发症 异位栓塞、肋间疼痛、截瘫,支气管动脉栓塞,出血病灶,出血消失,支气管动脉栓塞前,支气管动脉栓塞后,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,A图 左侧支气管动脉增粗迂曲，远端毛细血管增多呈网格样改变，造影剂外溢。B图 动脉瘘。C图 栓塞后。,A图,B图,C图,急性大出血，肝总动脉造影显示：十二指肠动脉出血造影剂外溢至十二指肠降部，行动脉栓塞术。,A图,B图,患者 男，不明原因消化道出血，急诊动脉造影可见空肠异常肿瘤染色,A图 左肾动脉造影见肾 脏中极造影剂外溢 B图 栓塞后造影剂外溢 消失,A图,B图,患者 男 47岁， 碎石后肾出血， 急诊肾动脉栓塞术,A图,B图,C图,D图,左侧颈外动脉造影,超选择颌内动脉造影,C图栓塞后,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,1、适应症 已生育女性，以月经增多为主要症状，非临近绝经期的患者。 保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或术后复发。 病人拒绝手术，欲保留子宫和生育功能。 体弱或合并严重内科疾病不能耐受手术者。,2、禁忌症 子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。 肌瘤有较大范围的间变、钙化、坏死。 带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、游离的及非富血型肌瘤。 与卵巢（附件）肿快无法鉴别。 妊娠、家族史中有盆腔恶性肿瘤病史。 盆腔动脉畸形、子宫动静脉漏、子宫脱垂、张力性尿失禁。 心、肝、肾功能严重障碍。 凝血功能异常或有血栓性疾病。 碘过敏者。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,3、基本原理 子宫供血源自子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉，是存在丰富 血管网的多血管器官，而子宫肌瘤的血供只来源于子宫动脉。 栓塞子宫动脉主干及末梢血管，使的肌瘤组织缺血、坏死萎 缩，临床症状改善，保留子宫，维持生理功能，不会造成子 宫壁缺血坏死， 子宫肌瘤具有性激素依赖性，阻止雌激素进入肌瘤内，瘤体 雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环 境，肌瘤进一步萎缩。 子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑 制月经量减少，经期恢复正常, 症状改善。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 显效70%，有效30%,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,7、副反应 缺血性疼痛发生率约90%，发生在栓塞后1周内，可止痛治疗 下肢酸胀乏力发生率约60%，不需特殊处理 发热发生率约23%，一般为低热，不需特殊处理 不规则阴道出血或分泌物增多发生率约为40%，不需特殊处理。 恶心、呕吐，发生率约为13%，多为一过性，给予止吐处理即可。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,8、并发症 穿刺部位血肿、感染。 附壁血栓。 盆腔脏器的局部缺血、坏死，子宫内膜炎和子宫不可逆坏死子 腹膜后血肿 卵巢功能低下和闭经 术后尿潴留 败血症等 严重为脓毒血症，发生率1%，一旦发生往往须切除子宫,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,（三）肝癌化疗栓塞治疗,1、适应症 原发性或转移性肝癌 不能手术切除或拒绝手术者 手术切除不彻底或复发病人 拟行二期手术或肝移植准备者,2、禁忌症 心、肝、肾功能严重障碍。 严重黄疸、大量腹水。 肿瘤体积超过全肝体积70以上。 门脉主干完全栓塞无侧支循环建立者。 伴肝动脉肝静脉瘘者 恶病质,（三）肝癌化疗栓塞治疗,3、基本原理 正常肝组织血供70来自门脉系统，30来自肝动脉。 肝癌血供90来自肝动脉， 10来自门脉系统。 原发性肝癌大多为富血管型，转移性肝癌多由门脉系统供血。,（三）肝癌化疗栓塞治疗,4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 取决于肿瘤大小和类型 80%90%肿瘤供血动脉减少或消失 60%100%肿瘤体积缩小 可与手术切除媲美,（三）肝癌化疗栓塞治疗,8、并发症 穿刺部位血肿、感染。 异位栓塞。 胆囊栓塞、肝脓肿、发热。 腹水、肝功能衰竭、死亡。,（三）肝癌化疗栓塞治疗,肝癌,栓塞后,1、适应证 各种原因引起的脾大、脾功能亢进 器官移植后的抑制免疫者 食道胃底静脉曲张破溃出血 外伤性脾破裂、脾肿瘤、 血小板减少性、儿童遗传学贫血,（四）脾动脉栓塞术,2、禁忌症 心、肝、肾功能严重障碍 严重感染 凝血功能障碍 4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管,（四）脾动脉栓塞术,4、操作技术 根据脾大或脾功能亢进的病因确定预期栓塞程度。 选择性脾动脉造影，观察脾动脉主干走行、分支及脾脏 大小，计数直径约1mm左右的脾内动脉分支数目。 根据控制脾栓塞程度的经验公式计算达到预期栓塞程度 所需的明胶海绵颗粒数。 透视下缓慢注人明胶海绵颗粒。 影复查评估脾栓塞程度。,（四）脾动脉栓塞术,5、治疗效果 良好 6、并发症 穿刺部位血肿、感染。 异位栓塞。 胆囊栓塞、肝脓肿、发热。 腹水、肝功能衰竭、死亡。,（四）脾动脉栓塞术,熔断弹簧圈,第 二 节,经皮经腔血管成形术,一、球囊血管成形术,(一)血管造影 介入治疗前进行诊断性血管造影 先作非选择性造影，再行选择性或超选择性造影 观察病变部位、范围、程度，注意血管形态学改变 及血液动力学变化,1. 适应证 根据血管造影所见以及临床症状、体征、实验室 检查资料(特别是出凝血相关参数)，参考其他影像学 资料，确定该病例能否进行球囊血管成形术，有无禁 忌证。,一、球囊血管成形术,2.禁忌症 绝对禁忌症： 导丝和导管不能通过血管狭窄、闭塞段 缺血器官已无功能 凝血功能障碍 大动脉 炎活动期 相对禁忌症： 血管狭窄、闭塞段过长 钙化性血管狭窄 多支血管狭窄 狭窄血管内有新鲜血栓 溃疡性血管狭窄,一、球囊血管成形术,3.基本原理 通过球囊扩张的压力使狭窄血管内膜、中膜及粥样硬化斑块撕裂， 管壁张力下降，管腔扩大。 撕裂损失的管壁上血小板和纤维沉积，而后血管内皮覆盖。,一、球囊血管成形术,4.介入器材 （1）普通器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 （2）特殊器材 球囊导管 预扩张导管 球囊充胀枪 球囊充胀压力表 硬导丝,一、球囊血管成形术,球囊导管,球囊导管,压力注射器,4.操作技术 （1）术前准备 患者及器械准备 全面了解、检查患者的临床资料 向患者及家属解释 选择适当大小(球囊直径、长度)的导管 球囊直径应等于或稍大于(不超过1mm)狭窄血管 邻近的正常段血管直径,一、球囊血管成形术,4.操作技术 (2)血管造影 介入治疗前进行诊断性血管造影 先作非选择性造影，再行选择性或超选择性造影 观察病变部位、范围、程度，注意血管形态学改变 及血液动力学变化,一、球囊血管成形术,4.操作技术 (3)手术操作 在造影的基础上，先测量狭窄段前后的血压，作为术前基线压差。扩张结束，测量跨狭窄段压差，并行非选择性造影。 (4)术后 压迫止血，创口部位用无菌纱布加压包扎 同时口服阿司匹林和潘生丁3-6个月 定期复查,一、球囊血管成形术,一、球囊血管成形术,6.并发症 并发症约为5 穿刺部位血肿、出血 球囊扩张引起的靶动脉夹层、假性动脉瘤 血管破裂以及靶动脉血栓或肾梗死 再狭窄率20-30。,扩张前,扩张时,扩张后,扩张前,扩张时,扩张后,扩张前,扩张时,二、血管内金属支架,1.适应症 PTA不易成功者。 PTA技术成功后易发生再狭窄的部位和病变。 PTA后出现并发症者，如内膜剥离、严重血管痉挛等导致 的急性血管闭塞。 PTA再狭窄的再次治疗。 动脉粥样硬化性狭窄有溃疡形成、钙化。 长段血管狭窄或闭塞。 腔静脉狭窄-闭塞性病变的治疗。,2.禁忌症 同球囊血管成形术 3.基本原理 先行球囊扩张然后利用支架的支撑 力将狭窄扩张后的血管撑开 4.介入器材 球囊血管成形术的器材金属支架,二、血管内金属支架,二、血管内金属支架,常用支架的材料与类型 材料 目前用于制作支架的材料有金属钽、医用不锈钢和镍钛合金。 类型 (1)按支架在血管内展开的方式分： 自扩式，或称为自展式、自膨胀式和球囊扩张式 (2)按支架表面处理情况分： 裸露型、涂层型和覆(带)膜型 (3)按支架功能分： 单纯支撑型、治疗型两类,新进展,1暂时性或回收式支架 2覆膜支架 3生物支架,二、血管内金属支架,5.操作技术 (1)诊断性血管造影 明确病变性质、部位及程度 (2)选择适应证 根据血管造影及临床资料选择适应证 (3)术前准备 类似于球囊血管成形术。主要在于选择适当的支架， 包括类型、支架直径、长度等指标。 (4)术中 同球囊血管成形术 (4)术后 同球囊血管成形术,二、血管内金属支架,6.治疗效果 支架置人后临床疗效评定标准同于球囊血管成形术 支架技术成功率90-100 远期疗效为85-95,二、血管内金属支架,7.并发症 包括球囊血管成形术的并发症 支架内急性血栓形成，甚至闭塞 支架位置不当 支架未完全展开 支架脱失 支架伸人腹主动脉腔内2mm,二、血管内金属支架,冠状动脉支架,颈内 动脉 支架 置入,髂外动脉狭窄,血管支架置入,第 三 节,心脏疾病介入治疗,1、适应症 单纯二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣重度狭窄并跨瓣压差增大 瓣膜无明显变形、弹性好、无钙化 左心房无血栓,一、心脏瓣膜狭窄球囊成形术,2、禁忌症 心、肝、肾功能严重障碍。 瓣膜明显增厚、钙化 合并重度瓣膜关闭不全 风湿病活动期、左心房有血栓 心内复合畸形、心律失常 恶病质,一、心脏瓣膜狭窄球囊成形术,3、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 房间隔穿刺器械、瓣膜球囊导管、交换导丝 5、操作技术 略 6、治疗效果 技术成功率90%以上,一、心脏瓣膜狭窄球囊成形术,8、并发症 心脏穿孔 心包填塞 瓣膜关闭不全 房间隔缺损 肺循环、体循环栓塞 死亡,一、心脏瓣膜狭窄球囊成形术,1、适应症 漏斗型或管型动脉导管未闭 未闭的动脉导管直径小于股动脉直径 2、禁忌症 窗型动脉导管未闭 重度肺动脉高压并右向左分流,二、动脉导管未闭封堵术,3、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 封堵伞及释放导管、交换导丝 5、操作技术 略 6、治疗效果 成功率90%以上 8、并发症 封堵伞脱落引起栓塞,二、动脉导管未闭封堵术,动脉导管封堵塞子,动脉导管未闭封堵手术,房间隔缺损封堵塞子,室间隔缺损封堵塞子,室间隔缺损封堵手术,三、射频导管消融术,1.适应证： 预激综合征或房室结双径路合并室上性心动过速， 房性心动过速，心房扑动，房颤动。 2.禁忌证： 严重心功能不全，心腔内血栓形成。 3.操作技术： 采用左侧旁道或右侧旁道或间隔旁道消融术。 4.疗效： 成功率在90以上。 5.并发症： 气胸，血胸，心包填塞，度房室传导阻滞。,第 四 节,经导管药物灌注术,1、适应症 出血性胃炎 食道贲门粘膜撕裂损伤 食道胃底静脉曲张出血 胃十二指肠溃疡出血 小肠和结肠大面积出血性炎症 憩室出血 血管造影无明显异常的消化道出血,一、血管收缩止血治疗,2、禁忌症 冠心病 肾功能不全 高血压 心律失常 凝血功能不全,一、血管收缩止血治疗,3、基本原理 末梢小动脉收缩，灌注动脉供血区血流减少， 利于血栓形成，达到止血目的。 4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管、微导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 有效率52%90%以上，复发率15%30%,一、血管收缩止血治疗,7、并发症 痉挛性腹痛 心肌梗塞 血压升高 心律失常 器官缺血,一、血管收缩止血治疗,二、动脉内化疗,2、适应症 动脉导管能抵达的实体肿瘤 2、禁忌症 凝血功能不全 肾功能不全 白细胞过低,3、基本原理 体内的局部病变，病变多由动脉供血，局部动脉内给 药高浓度药物能直接进入病变区，提高疗效，减少药物毒 副作用。疗效高于静脉化疗，副反应小于静脉化疗。 采用减少靶器官血流（如球囊导管阻塞和可降解微球 阻塞）的方法，可进一步提高局部药物接受量67倍。 动脉灌注给药时药物直接注入到靶器官，路途捷径， 达到靶器官时的药物蛋白结合率较静脉给药低得多，药物 效价可提高222倍，疗效提高410倍。此种效果归应于 首过效应。,二、动脉内化疗,4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管、微导管、 球囊阻塞导管、植入式药盒系统、灌注导丝、灌注导管 5、操作技术 一次性冲击疗法 连续性注入法 球囊导管阻塞法 植入式导管药盒系统灌注化疗 6、治疗效果 疗效高于静脉化疗，近期疗效较为显著，有效率为68- 97。,二、动脉内化疗,7、并发症 胃肠道反应 骨髓抑制 脱发 脊髓损伤,如尿潴留、截瘫,二、动脉内化疗,化 疗 泵,1.适应证 血栓形成或血栓脱落所致的动脉栓塞。 2.禁忌证 已知出血倾向者，消化性溃疡活动性出血期 近期脑出血者，严重高血压 超过溶栓最佳时机，近期实施外科手术者 严重心、肝、肾功能不全 有并发症的糖尿病,三、动脉内溶栓治疗,3、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管、溶栓导管、 4. 操作技术 将导管直接插入闭塞动脉的血栓内注入高浓度溶栓药 5. 疗效 血管开通率在70一90，症状好转率可达100 6. 优点 给药剂量小，溶通时间短，再通率明显高于静脉内溶栓。 溶栓时通过造影复查能及时了解血管是否再通和器官再 灌注的程度。 确定溶栓治疗无效时，可借溶栓通道采用其他治疗方法， 如血栓抽吸术、血管内支架技术和激光血管成形术。,三、动脉内溶栓治疗,7.并发症 继发性出血 再灌注损伤 血管痉挛 溶栓成功后再梗阻。,三、动脉内溶栓治疗,溶栓导管,第 五 节,其它血管介入技术,一、血管内异物取出术,1.适应症 心血管各种异物并可能引起相应并发症者 2.禁忌症 已发生心血管穿孔的异物及粘连牢固的异物 3.介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管、长导丝、 套圈导管、网篮导管等,4.操作技术 5.治疗效果 成功率高 6.并发症 心血管损伤穿孔 血管痉挛 血管栓塞,一、血管内异物取出术,异物篮,异物篮,异物篮,异物篮,1.适应症 （1）下腔静脉、髂及下肢等静脉内游离血栓，治疗无效 或不能接受抗凝治疗者。 （2）盆腔及下肢外科手术前，疑有深部静脉血栓形成者， 可放置临时性下腔静脉滤器。 2.禁忌症 凝血功能障碍 心、肝、肾功能严重障碍。 下腔静脉、双侧股静脉、颈静脉闭塞 3.介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管、下腔静脉滤器,二、下腔静脉滤器植入术,4.操作技术 5.治疗效果 技术成功率和治疗效果优于外科手术 6.并发症 下腔静脉闭塞或穿孔 滤器移位、误放 肺动脉栓塞,二、下腔静脉滤器植入术,血管临时滤器,血管临时滤器,永久滤器,永久滤器全套,永久滤器,临床简介 由于肝段下腔静脉和或肝静脉阻塞，引起门、腔静脉高压，称之为布-加综合征。主要病因是原发性下腔静脉膜性或节段性狭窄、闭塞，也可由肿瘤压迫、静脉炎、血栓或瘤栓等引起。由于肝-下腔静脉回流受阻，临床上可出现门静脉高压、肝硬化以及躯干下肢静脉曲张等表现。,三、布加综合征,1适应证 肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，伴或不伴血栓形成， 伴肝静脉阻塞的下腔静脉膜性或节段性阻塞，肝静脉支架成形 术的最佳适应证是肝静脉人口处膜性或小于3cm的短段阻塞。 PTA疗效不佳或再狭窄病例 下腔静脉癌性狭窄或闭塞。 2禁忌证 下腔静脉长段完全性闭塞 患者极度衰弱、恶液质者,三、布加综合征,3.介入器材 多种导管、导丝/RUPS-100穿刺针 Z型支架及推送器 支架直径20-30mm，长度40-80mm 球囊导管，直径2025mm，长度4070mm 4.操作技术 诊断性血管造影 单纯狭窄球囊成形术 闭塞再通 置人支架,三、布加综合征,3. 方法步骤。 诊断性血管造影 单纯狭窄球囊成形术 闭塞再通 置人支架,三、布加综合征,5.治疗效果 技术成功率在95以上，治疗效果优于外科手术 技术成功的指标： 下腔静脉压下降，与右心房的压差减小或为零。 下肢浮肿、腹水、肝大及静脉曲张消失或减轻。 无严重并发症。 6.并发症 肺动脉栓塞、梗死 心包填塞 支架位置不当或脱失，支架部分或全部进入右房 穿破下腔静脉 支架内急性血栓形成，一般发生在1-3月内 支架阻挡肝静脉开口，引起肝静脉内血栓形成或闭塞。,三、布加综合征,7注意事项 支架直径应大于下腔静脉直径的10-20 下腔静脉支架的近端应位于右心房开口连线的下方 多节Z型支架，其连接部不能置于病变中心部 有血栓形成时，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺、扩张 开通肝静脉 再通闭塞段的操作是本症治疗的关键步骤 术后必须强力抗凝治疗一年或更长时间,三、布加综合征,四、腹主动脉瘤被膜支架植入术,1适应证 腹主动脉瘤 假性动脉瘤伴 夹层动脉瘤 2禁忌证 动脉瘤上缘距离肾动脉开口的下缘1cm 3.介入器材 同球囊血管成形术,4.操作技术 同球囊血管成形术 5.治疗效果 技术成功率高，治疗效果优于外科手术 6.并发症 支架位置不当或脱失 瘤内漏心包填塞,四、腹主动脉瘤被膜支架植入术,主动脉支架,主动脉支架,五、血栓吸取术,1适应证 血栓形成或血栓脱落引起的血管栓塞 2禁忌证 无绝对禁忌症 3.介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管，取栓导管,五、血栓吸取术,4.操作技术 吸取血栓过滤、回输 与溶栓结合 5.治疗效果 取决于血栓栓塞时间和操作技术 6.并发症 手术后出血,1适应证 （1）肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张， 有破裂出血危险者，或反复出血者。 （2）肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水。 （3）外科门腔分流术后通道闭塞者；或不能及不愿意外科手 术治疗者。 （4）布加综合征,六、经颈静脉肝内门腔静脉分流术,2禁忌证 心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者。 凝血功能异常，难以纠正者。 并发感染，特别是胆系感染者。 门静脉狭窄，或阻塞性病变。 肝癌患者系相对禁忌证，若病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺道上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPSS治疗。,六、经颈静脉肝内门腔静脉分流术,3.基本原理 采用特殊介入治疗器材，在电视透视导引下，经颈静脉进 行操作 ，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流人下腔静脉 ，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 4.介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 普通导管，球囊导管 支架、门静脉穿刺器械,六、经颈静脉肝内门腔静脉分流术,5.操作技术 颈内静脉穿刺 肝静脉造影 门静脉造影 扩张分流道 留置支架 门静脉再造影 5.治疗效果 手术成功率95100，近期疗效显著,六、经颈静脉肝内门腔静脉分流术,6.并发症 腹腔内出血 慢性肝功能衰竭、肝性脑病 感染、胆血症 动静脉瘘 分流通道再狭窄或闭塞,六、经颈静脉肝内门腔静脉分流术,第十二章 非血管介入技术,第一节 管腔狭窄扩张成形术,一、胃肠道狭窄扩张成形术,1.适应证 食管炎性狭窄 幽门良性梗阻 术后吻合口 贲门失弛缓症 食管癌狭窄和并发气管瘘 2.禁忌证 食管灼伤后的炎症期1个月以内 术后1月内吻合口狭窄,术前准备： 全面了解病史。 分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。 选择适当的球囊导管。 术前4小时禁食、禁水。 术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。 对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。 镶有假牙者，应先取下假牙。 器材准备： 球囊导管， 直径 20-30mm，球囊长3-10cm。 180-260em交换导丝。,一、胃肠道狭窄扩张成形术,3.操作技术 球囊扩张术 支架留置术 4.注意事项 导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。 支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下3CM以上。 放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。,一、胃肠道狭窄扩张成形术,4.疗效 有效率约90 5.并发症 胃肠道破裂 磨擦溃疡出血 支架移位、脱落 支架压迫气管窒息,一、胃肠道狭窄扩张成形术,贲门防返流支架,食道、直肠支架,食道支架,二、胆道狭窄扩张成形术,1.良性胆管狭窄 2.球囊扩张治疗 3.恶性胆管狭窄 4.支架置入治疗,临床简介 在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤， 还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。,二、胆道狭窄扩张成形术,1. 适应证 胆管恶性狭窄闭塞 胆管良性狭窄 2禁忌证 明显出血倾向。 大量腹水。 肝功能衰竭,二、胆道狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （1）术前准备 （2）器材准备 除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外 ，球囊导管需 8-10mm直径。支架直径，肝外胆管需1012mm 直径，肝管为8-10mm，肝内胆管约为68mm。 （3）操作方法 经皮肝穿刺胆道造影 球囊扩张、支架置入,二、胆道狭窄扩张成形术,4注意事项 尽可能形成确切的胆道内-外引流1周后 ，留置支架 后保留引流管闭管状态3天以上，患者未出现任何异常反应， 则可以拔除引流管。 如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留 置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血 、是否发 生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。 肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右 肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放 置一支架至总胆管，两只支架并行。 总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架 滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。,二、胆道狭窄扩张成形术,5术后 术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无 阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。 6疗效 胆管支架置人的技术成功率约近95。 7并发症 出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：,二、胆道狭窄扩张成形术,胆道支架,胆道支架,支架置入前,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,放置方法： 同食管支架 要求： 技术娴熟、快速放置、位置准确， 支架直径较正常气管直径稍大，1.2：1， 超出狭窄段两端各lcm左右。,临床简介 造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤， 此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,1适应证 恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄； 外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上； 结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者； 淋巴结肿压迫造成气管狭窄； 各种原因的气管软化。 2禁忌证 狭窄距声门5em以内。 手术适应证的良性狭窄。,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （1）术前准备 详细了解病史，仔细观察影像学检查资料(平片、断 层、CT、MRI等)，准确判断狭窄性质、位置、长度及两 端正常段的直径，并准备相应的支架。获取实验室检查资 料(血常规、出凝血相关参数等)等，并向患者及家属解释 治疗技术，取得患者合作。 （2）器材准备 喉镜、气管镜、气管插管器械； 导丝、导管； 支架； 主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （3）方法步骤 的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。 再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径， 确认支架的长度及直径。 经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必 要时利用导管。 经导丝将支架推送至狭窄段。 在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段 1cm左右。 拔管、手术结束。,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,4注意事项 主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时， 应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的 时间。 狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带 来进食或发音的障碍。 气管食管瘘的病人应留置加膜支架。 5术后 消炎治疗3-5天 抗水肿治疗1周 镇咳治疗1-2周,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,6疗效 气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影 的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将 在36个月内出现再次狭窄。 7并发症 气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来 相应的临床症状。 操作粗暴造成气管黏膜出血 支架移位、咳出。,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,气管支架,气管支架,A图 气管上段狭窄 B图 支架置入 C图 支架形态扩张程度,A图,B图,C图,B图,A图,B图,第 二 节,经皮穿刺引流与抽吸术,一、经皮肝穿刺胆道引流,1外引流 为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压 长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞 2内引流 避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的 恶性梗阻较为适宜 3永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者 进一步避免发生感染和提高生存质量,(一)经皮经肝胆道外引流术,1适应证 (1)术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管 直径3mm，血清总胆红素超过正常值的10倍，且以直接 胆红素增高为主。术前减压措施以利提高手术成功率并减 少术后严重并发症，降低术后死亡率。 (2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累 及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术 切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为 永久性姑息治疗手段。,2. 禁忌证 无绝对禁忌证。相对禁忌证如下： （1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱 （2）大量腹水。 3. 操作方法 略,(一)经皮经肝胆道外引流术,4，注意事项 (1)急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以 全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压， 应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。 (2)如左右肝管均梗阻应分别穿刺插管引流，或对最大的分 支作引流。 (3)一旦引流管脱出，立即重放。 (4)监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量(正常成人每 天分泌胆汁800ML1000ML)，定期检测胆红质及电解质。,(一)经皮经肝胆道外引流术,(二)经皮经肝胆道内一外引流术,优点：可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱 保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞 便于胆道造影复查 可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术 适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项 与胆道外引流术大致相同。,(三)经皮经肝胆道内引流术,1 . 优点： 可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量 2 . 适应证 ： 各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者 3 . 禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。,(三)经皮经肝胆道内引流术,4 . 操作方法 a 皮肤及肝包膜充分局麻 b 造影明确狭窄梗阻的位置 c 逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人十二指肠 d 换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠 e 胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段置于胆总管,(三)经皮经肝胆道内引流术,3并发症及其防治 (1)急性胰腺炎： 密切观察，调整内涵管位置或更换细的内涵管 (2)胆道出血：先止血后溶栓。 (3)十二指肠粘膜溃疡 去除内涵管并建立外引流， 待病情好转后重新正确放置。 (4)内涵管脱落或闭塞： 及时经外引流通道重新放置 内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放置。,4疗效评价 明显提高患者生活质量 良性病变引起的胆道梗阻可治愈 恶性病变所致的梗阻，可提高1-5年生存率,(三)经皮经肝胆道内引流术,(四)经皮经肝胆道支架引流术,1. 优点： 可通过外引流通道释放支架，使引流畅通 支架紧贴狭窄胆管的内壁，不