医药卫生]骨关节损伤的康复-青岛按摩康复医院.ppt

骨关节损伤的康复,青岛阜外心血管病医院 青岛市工伤康复中心,姜德波,主要内容,骨折的修复分期与康复 肌腱损伤的分期与康复 关节活动范围矫正训练 骨科康复中的疼痛问题,骨折,肉芽修复期（2- 3周） 纤维骨痂期（6-10周） 成熟骨板期（8-12周） 骨折塑形期（2- 4年）,骨折的修复分期,肉芽修复期： 骨折后1 日即开始，持续2-3周。 骨折局部血肿形成，来自骨外膜、髓腔、软组织的新生血管伸入血肿，继而间质细胞增生，血肿吸收机化，演变成肉芽组织,肉芽修复期康复原则,此期骨折不固定 康复治疗以固定可靠为前提，动静结合、局部和全身并重 在骨折及其两端关节固定的前提下，有关肌肉及早进行等长收缩训练 患肢非固定关节早期进行被动和主动活动训练 健肢关节尽量保持正常活动,骨折的修复分期,纤维骨痂期： 从骨折第2-3周开始，持续至第6-10周 骨折断端的骨外膜增生，并开始膜内骨化；断端间纤维肉芽组织大部分转变成软骨，继而增生变性成骨；髓腔内的骨内膜同时生成新骨（速度很慢） 骨折断端间纤维骨痂形成，骨折较稳定,纤维骨痂期康复原则,此期断端间纤维骨痂形成，骨折较为稳定 康复治疗可在前期运动治疗的基础上逐渐增加运动量，对相关肌肉进行抗阻训练 逐渐开展受累关节的运动疗法 辅助量由大到小 关节活动范围由小到大 同时参与活动的关节由一到多 康复训练时，骨折外固定由戴到撤 骨折肢体由不负重到负重,骨折的修复分期,成熟骨板期： 约在骨折后8-12周内完成 新生骨小梁逐渐增加，排列渐趋规则；死骨逐渐吸收，并由新骨爬行替代；原始骨小梁被改造成为成熟的板状骨 此期又称为临床愈合期，间接叩痛消失,此期骨折已达临床愈合 康复以主动运动为主 矫正关节活动度范围 增强肌肉力量 重新训练肌肉协调活动 提高运动的的灵巧度。,临床愈合期康复原则,骨折的修复分期,骨折塑形期：2-4年完成 骨结构在运动的诱导下，按照力学原则重新改造，最终达到正常骨结构,骨折康复注意事项,轻柔，在患者能够耐受的范围内用力，以不引起疼痛和肿胀加重为限 控制水肿 保持关节活动范围，预防关节僵硬和纤维化 运动训练时，注意固定近端,肌腱损伤,支架形成期（0- 1周） 结缔组织形成期（1-2周） 胶原纤维形成期（3-4周） 水肿吸收期（4-6周）,肌腱损伤的修复分期,支架形成期： 肌腱损伤后1周内 损伤的肌腱周围出现半透明、胶冻样物质，包绕肌腱的断端，形成一个盖膜,肌腱损伤的修复分期,结缔组织形成期： 损伤后1-2周 肌腱周围胶冻样物质被增生的结缔组织替代 肌腱断端间及其周围被结缔组织填充，形成最原始的连结,肌腱损伤的修复分期,胶原纤维形成期： 损伤后3周左右完成 胶原纤维增生替代结缔组织 肌腱断端间新生组织成分和结构趋于固定 修复过程完成，肌腱牢固,肌腱损伤的修复分期,水肿吸收期： 损伤后3-6周完成 损伤肌腱周围组织的炎性渗出物被吸收 肌腱损伤完全修复,肌腱损伤的康复目的,促进肌腱愈合 减少粘连 预防关节僵硬 恢复肌腱滑动,肌腱损伤的康复原则,康复早期： 手术后1-3周，包括支架形成期、结缔组织形成期和胶原纤维形成期 强调制动，避免被修复肌腱的张力增加，保护肌腱吻合口愈合 科学运动，防止肌腱粘连 将相关关节运用动力夹板固定在合理位置 在放松损伤肌腱的方向上，做慎重的被动活动 在牵拉损伤肌腱的方向上，做限制性主动活动 对与修复肌腱无关的关节，设计合理的主动活动 保持肌腱适当的长度和向两端牵拉的力，促进断端正常愈合,肌腱损伤的康复原则,康复中期： 手术后4-6周，水肿吸收期 在夹板等辅助器具限制活动范围的前提下，进行主动活动 治疗师治疗时间可以卸下夹板，进行被动活动或辅助主动运动 动作轻柔、缓慢，防止牵拉肌腱 不得进行抗阻训练,肌腱损伤的康复原则,康复后期： 手术后6-12周。肌腱已愈合，可以承受拉力 可以进行抗阻运动，加强肌力训练， 可以进行较大幅度的关节主动运动，促进肌腱滑动，减少粘连 神经功能尚未完全恢复，加强肌肉协调性训练和灵巧性活动练习,肌腱损伤的康复原则,后康复期： 手术12周以后 到达该阶段，多数患者可以重返工作， 少数患者肌腱粘连较重，或肌力低下，仍需继续康复 个别患者肌腱粘连较重，需要选择二期手术，进行肌腱粘连松解或重建术。,关节活动范围矫正训练,关节结构 关节运动 关节活动范围受限原因 关节活动范围康复训练,关节的结构,关节面： 构成关节的骨面，覆盖一层关节软骨。 关节面形状与关节的运动性质和运动范围有关 关节软骨作用重要，使关节面更相符，减轻摩擦，吸收震荡 关节囊： 由致密结缔组织形成的包囊，附着于关节周围的骨面并与骨膜相融合 纤维层：位于外层，厚而坚韧，通常在关节面附近与骨膜附着，在某些部位增厚成为韧带 滑膜层：位于内层，薄而滑润，分泌滑液，营养关节软骨，减轻摩擦有利于活动 关节腔,关节的运动,生理学运动 滑动运动：最简单的运动，两关节面的相互运动，要求相对关节面的形态基本一致。活动度微小 角运动：构成关节的两骨远离或靠拢，导致关节角度变化 屈伸运动：关节沿冠状轴运动，两骨接近、角度减少为屈，反之为伸 内收外展运动：关节沿矢状轴运动，运动骨向正中线移动为内收，反之为外展 旋转运动：骨绕垂直轴运动称为旋转。骨的前面向内侧旋转为旋内，反之为旋外 环转运动：骨的上端在原位不动，下端做圆周运动,关节的运动,副运动：伴随着主动运动而发生的骨本身的运动，副运动是人体不能随意控制的运动。包括： 转动： 运动骨从相对骨关节面的一点转动到另一点，多在不相符合的关节面上发生。 转动的结果产生骨的角运动，转动方向与骨的角运动方向相同，与关节面的凹凸形状无关 如果仅为单纯的转动，与角运动方向相同一侧骨面受到压迫，另一面受到牵拉。 做单纯的骨角运动的被动伸张手法时，关节面压力增大，容易导致关节的损伤。,关节的运动,滑动： 从一个骨表面滑向另一个骨表面，多发生在两个相互符合的关节面之间。但无两个关节面完全一致的关节，不会出现纯粹的滑动 滑动的方向由关节面的凹凸形状决定： 运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反 运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致,关节的运动,轴旋转： 骨围绕着机械轴进行旋转 人体内很少出现单纯的轴旋转，往往与转动、滑动组合出现。如肩关节屈曲、伸展时肱骨头的轴旋转；前臂旋前、旋后时桡骨头的轴旋转；髋关节屈曲、伸展时股骨头的轴旋转。,关节的运动,压迫 使关节腔内骨与骨之间间隙变小的运动 肌肉收缩可产生关节压迫，用以提高关节的稳定性 一个骨向其它骨方向转动时，在角运动方向上产生压迫 压迫力异常增高时，会导致关节软骨变性、损伤 牵引 产生于关节面，使两关节面沿骨长轴分离的运动 牵引手法可使关节囊全部得到伸张 长轴牵引：沿骨的长轴牵引，骨的运动方向与其长轴一致 关节分离：沿垂直于关节面的方向牵引，骨的运动方向与其长轴不一致,关节活动范围受限的原因,软组织抵抗 运动终末感类似于膝关节屈曲时，大腿与小腿肌群接触的感觉 见于软组织间接触，软组织肿胀，滑膜炎等 结缔组织抵抗 运动终末感类似于肌肉被拉长 见于肌紧张，关节囊、肌肉、韧带短缩 骨性抵抗 运动终末感类似于骨与骨直接接触的感觉 见于骨软化症，骨性关节炎，骨化性肌炎，骨折，关节内游离体 虚性抵抗 见于疼痛，防御性收缩，脓肿，骨折，心理反应,关节活动受限的康复方法,根据关节活动范围受限的原因采取针对性措施 关节活动范围伸张训练 关节松动术 恢复关节协调运动,关节活动范围伸张训练,被动伸张训练：徒手伸张法，自我被动伸张法 辅助主动伸张训练：徒手训练法，器械训练法 主动伸张训练：主动运动伸张训练法 抗阻力主动伸张训练：拮抗肌强化法，PNF法,关节伸张训练注意事项,根据关节不同，采取舒适的体位 施加手法前，切实固定关节近端 施加之力要全程控制，切忌强力、快速、粗暴 防止关节周围组织继发性损伤 对关节囊内的运动障碍应予充分注意,关节松动术,定义 通过徒手的被动运动，利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的方法,关节松动术,Maitland体系：以振动运动为特点的手法，施加力的方向与关节面平行 Maitland分级 级：在关节活动范围开始的部位小振幅振动 级：在关节活动范围内大振幅振动，但未达到活动受限的部位 级：在关节活动范围内大振幅振动，达到活动受限的部位 级：在活动受限的部位振幅小的振动，但不突破活动受限范围 级：在活动受限的部位振幅小的快速振动，可突破活动受限范围,Maitland 振动法的选择,对疼痛伴有关节活动受限者，可选用、级Maitland 振动法 对单纯关节活动受限，可选用 、 级Maitland 振动法 对关节活动受限不伴有防御性肌肉痉挛，可在技术熟练前提下，慎重选用级Maitland 振动法 对仅在关节活动终末范围存在疼痛时，也可慎重选用级Maitland 振动法,关节松动术,Kaltenborn体系：以持续伸张为特点的手法，施加力的方向与关节面垂直 Kaltenborn分级 级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度 级：使关节周围组织松弛。由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离的滑动的力 级：分离的力或滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动,Kaltenborn牵张手法的选择,对关节以疼痛为主时，适合选用、级Kaltenborn手法 对关节间隙运动消失、活动受限者适合用、级Kaltenborn手法,关节松动术注意事项,根据关节不同，使患者采取相应的休息、放松体位 治疗师应取最便于操作和能够充分利用重力的体位 一手切实固定关节近端，另一手尽量接近关节间隙 治疗师的手及身体应最大限度的与患者身体接触，向患者传递信赖感 施加之力要全程控制，切忌强力、快速、粗暴 防止关节周围组织继发性损伤。如出现疼痛或肌肉保护性收缩，应立即停止,骨科康复中的疼痛问题,骨关节损伤疼痛的机制 疼痛的治疗与康复,骨关节损伤疼痛的机制,疼痛是伤害感受器受到刺激的反应 肌腱、韧带、关节囊、肌肉及其附着点，骨膜，筋膜，腱膜，脑脊髓的硬膜，神经根的包膜，皮肤和皮下组织等广泛分布着伤害感受器 伤害感受器可被机械因素和化学因素激活,化学刺激性疼痛,受伤害组织的伤害感受器受到下列刺激时出现疼痛： 缺血 感染 炎症性疾病 创伤（20天内） 运动末端病,化学物质浓度足够大时激活伤害感受器引起疼痛感觉,化学刺激性疼痛的特点,疼痛呈持续性，疼痛程度波动多变 运动可减轻疼痛（机械感受器调节），但减轻的状态不能维持。 疼痛不因体位而消失。 一般在二十天以内消失。如过度运动影响愈合，疼痛可能持续存在,机械刺激性疼痛,受伤害组织的伤害感受器受到下列刺激时出现疼痛： 组织紧张 机械变形 损伤 其他机械力,当机械力大至足以引起以上状态发生时，伤害感受器将被激活，而无需发生实质性病理改变,机械性疼痛的特点,施加外力时疼痛再现，撤出外力后疼痛消失。如活动范围过大或在活动终点位置维持时间过长可引起即时疼痛，当外力终止时疼痛消失 无病理改变 无化学性治愈过程 如发生任何关节内部结构移位导致持续性力学变形，疼痛变为持续性,创伤性疼痛,突发锐痛创伤时的机械性刺激引起 持续性钝痛继发性化学性刺激引起 牵拉时疼痛加重修复愈合瘢痕受到机械性牵拉引起,疼痛的治疗与康复,根据疼痛原因选择针对性治疗方法 化学性刺激 感染 炎症 运动末端病 机械性刺激 紧张 变形 损伤 压迫,力学训练的禁忌证,运动试验或体位不能有效地影响症状，其病因可能不是力学性的 严重的病理改变 异常的无力和不稳（骨折） 运动时剧烈疼痛和完全不能运动,骨折,1. 骨折修复过程可分为哪四期？ 2. 骨折修复到哪一期后才变得较为稳定？ 3. 损伤的肌腱从哪一期可以开始做各方向的被动活动？ 4