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中西药物交互作用浅谈高雄长庚纪念医院中医药剂部药师 吴秋香、赖建璋林口长庚纪念医院中医药剂部药师 杨荣季摘要根据世界卫生组织(WHO)统计，目前全世界约有四分之三以上的人口，曾经尝试或仰赖中草药来治病；因此熟悉临床用药上的中西药间交互作用问题对于医疗效果的提高及减低不良反应的发生是身为药事人员的我们之重要职责。例如含有Ca、Mg、Al金属离子的中药与西药Tetracycline 并用时，容易产生螯合物而降低药物的吸收；具中枢神经兴奋作用的药物，如麻黄不宜与镇静安眠药及降血压药并用，因为产生拮抗作用而使药效降低；活血化瘀中药，如当归、独活、丹参以及具有抑制血小板凝集功效的银杏叶、大蒜，与Aspirin、抗凝血药物(如：Wafarin)并用时，可能会增加出血性的危险；本篇文章针对临床报导与文献案例所做的中西药交互作用整理及探讨，待能提升民众中药用药安全环境之照护质量。关键词：中西药并用，交互作用，配伍禁忌壹、前言随着中医中药热的兴起，有越来越多人愿意尝试以中草药来调理或治疗身体疾患；根据世界卫生组织(WHO)的统计，目前全世界约有四分之三以上的人口，曾经尝试或仰赖中草药来治病，像是在澳洲有4849%，德国40%，美国则超过三分之一的民众曾经接受以草药替代疗法(Alternative medicine)治疗疾病，在台湾约有66%经常性使用中药，并占门诊健保使用频率之15%1；一直以来中药给人的观念就是有病治病，没病强身，因此有些人在接受西药治疗的同时，也会求助于中医以中草药治疗或藉由天然草药所做的健康食品来加强对病情的改善，所以中西药并用治疗疾病在临床上已相当普遍。然而中药与西药的并用，或许可以提高疗效，但也可能会产生非预期的不良反应；特别是，大多数的中草药缺乏有效性、安全性的科学信息可以提供给药事人员作为临床上的用药安全把关的指标，造成民众发生中西药并用所引发的药物不良反应事件相继被报导，例如：同时服用黄耆与口服降血糖药物造成低血糖，导致脑病变损伤病情加重；有人服用银杏造成手术后伤口不断出血；文献报告指出病人同时服用cyclosporin及金丝桃时，会造成cyclosporin的药效减低，而引起器官的排斥2,3；因此，了解中西药间的交互作用，对于提高疗效，降低不良反应的发生，更应格外被重视。在此提出有关中药与西药相关制剂并用时可能产生的交互作用，希望各位药事人员于临床药事服务中对于保障民众用药安全能做更完善的把关职责。贰、中西药并用合理性临床上有愈来愈多的案例是利用中医辨证结合西医辨病的治疗方式达到相辅相成、标本兼治的效果，进而缩短治疗时间。然而中西药如何合理使用来达到协同作用，同时将副作用减至最低，却是一门很重要的学问。例如中医辨证为肾阳虚所引起的慢性支气管炎，此时病人的肾上腺皮质功能和免疫功能可能出现异常，因此若能并用如淫羊藿、巴戟天等壮阳补肾的中药，即可达到补肾固本止咳的疗效；中医辨证为肝气郁结、湿热内蕴的肝胆疾患，以西医观点属于胆道感染时，通常会使用抗生素治疗，此时若能加上疏肝解郁清化内热的中药，如柴胡、虎杖、茵陈等，都能有明显的改善效果。参、中西药交互作用的机制中西药间的交互作用一般可分为药效学和药动学上的配伍反应4,5,6。一、药效动力学就药效动力学而言，中西药并用所产生的交互作用有：(1)产生生理性的拮抗或协同作用，(2)药物毒性增强等问题。例如：具有中枢神经兴奋作用的药物，如麻黄不宜与镇静安眠药及降血压药并用，否则会因作用拮抗而使药效降低；含有有酒精类的药酒也不宜和镇静安眠药同用，因为容易产生中枢神经抑制作用，而导致呼吸或心跳异常等不良反应；含有氰苷的杏仁、枇杷叶等中药，则不宜长期与具中枢抑制作用的镇咳剂，如Codeine等药物并用，因为氰苷经过水解反应会产生氢氰酸(HCN），此物质亦会造成呼吸中枢抑制，而导致药物毒性增强。二、药物动力学中西药并用所产生的交互作用与(1)中西药物间的酸碱中和反应，(2)药物的水解反应，(3)产生螯合物，(4)胃肠蠕动和胃排空时间的变化等作用机制相关。从药物动力学的观点来探讨中西药交互作用，了解到中西药药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄情形是必须被考虑的。(一)、吸收方面胃肠道pH值变化、胃肠蠕动和排空时间的改变、螯合物的形成等问题都会影响药物的吸收。1. 胃肠道pH值变化：例如：酸性药物容易在胃中吸收，碱性药物则需在肠道吸收才会增加。例如：含有皂苷的人参、三七、远志、桔梗等中药则不宜与酸性较强的药物(如Aspirin)并用，因为在酸性的环境中，皂苷很容易在酶的催化下产生水解反应而失效。2. 胃肠蠕动和排空时间的改变：如服用大黄、麻子仁等泻下药时，因为会造成胃肠蠕动增加，使得药物吸收下降；一些含有生物碱成份的中药如麻黄、洋金花等会抑制胃肠蠕动和排空，造成碱性药物停留在胃的时间延长而被胃酸所破坏，导致降低吸收。3. 螯合物的形成：含有Ca、Mg、Al等金属离子的中药与西药Tetracycline 并用时，容易产生难溶性的螯合物，使得药物的吸收降低，造成疗效下降。(二)、分布方面中西药物并用后的疗效与其在体内分布的情形有关。1. 影响血浆蛋白结合：血浆蛋白结合率高的药物(例如：Warfarin、当归)容易将血浆蛋白结合率低的药物(例如：Cyclosporin)置换出来，导致难以预料的副作用或疗效降低。2. 影响组织结合：碱性中药(例如：硼砂)与Aminoglycosides药物并用时会因为后者的排泄降低，吸收增加，同时增加脑组织中的药物浓度，结果造成耳毒性作用增加，若是长期服用恐有暂时性或永久性耳聋的副作用产生，因此长期使用则需做血中浓度监测；含钾离子的中药(例如：青蒿、益母草)应尽量避免与钾保留利尿剂并用，以免诱发高血钾症。(三)、代谢方面药物代谢与肝脏微粒酶(CYP)的活性有关。1. 诱导剂(enzyme inducer)：具有酶诱导剂(enzyme inducer)作用的中药(如：人参、甘草、贯叶连翘)及含有酒精成分的药酒与Warfarin、Barbiturates并用时会加速后者的代谢，使得血中浓度降低，药效减弱。2. 抑制剂(enzyme inhibitor)：具有酶抑制剂(enzyme inhibitor)作用的中药(如：熟地黄、山药、附子)与具有镇静安眠作用的Barbiturates 并用时会减缓Barbiturates药物的代谢作用，使得镇静安眠效果增强。(四)、排泄方面肾脏是药物代谢的主要器官，因此药物的解离情形将影响其排泄的速度，通常非解离形药物容易被肾小管再吸收，所以排泄速度慢；而解离型药物则排泄较快。例如：甘草会促进Aminophylline的排除，因此两者并用时需增加Aminophylline的使用剂量；例如：青皮、五味子、金银花、乌梅、山楂等酸性中药在体内代谢后使得尿液酸化，因此会增加酸性药物(如Aspirin、磺胺药)的再吸收，造成血中浓度增加；碱性中药(如：海螵蛸、龙骨、牡蛎、硼砂)与酸性药物(如：磺胺药)并用时则减少药物的吸收，使得疗效降低。肆、临床上中西药并用之交互作7,8一、中西药并用导致疗效降低石膏、瓦楞子、石决明、海螵蛸、龙骨、牡蛎等含有钙离子中药及其组成的中成药，滑石、磁石、代赭石等含铁、镁、铝金属离子中药与Tetracyclines、Isoniazid、Rifampicin同时服用时，容易产生难溶性化合物或螯合物而影响疗效，甚至失去作用；丹参及含有其成份的中成药也应避免与含有 Al(OH)3成分的西药并服，因为丹参的主要成分丹参酮、丹参酚容易与Al(OH)3生成螯合物；鞣质类中药，如：地榆、虎杖、五倍子、大黄、诃子、萹蓄等不宜与Tetracyclines、Erythromycin、Rifampicin抗菌类药物并用，否则易产生沉淀物，抑制胃肠道的吸收。二、中西药并用导致毒性增强桃仁、白果、杏仁、木薯、枇杷叶等氰苷类(Cyanide)中药与中枢抑制剂、中枢镇咳剂、镇静安眠药，如：Morphine、Codeine、Barbiturates同时服用时，可能造成氰苷类所引起呼吸中枢抑制作用增强。曼陀罗、洋金花等颠茄类中药及蟾酥、夹竹桃等具有强心作用药物与含有强心苷成分药物同用时，会增强其强心苷类作用，特别是对于强心苷类作用敏感的心脏疾患的病人容易引起中毒反应。乌头类中药(草乌、附子、乌头)与Aminoglycosides类药物同用会增加听觉神经毒性，造成药物中毒。含有牛黄成份的中药(如：安宫牛黄丸)应避免与镇静安眠类(如：Barbiturates）西药并服，因为牛黄会增强镇静安眠类药物的中枢神经抑制作用，产生毒性反应。含有麻黄素类中药不能与强心药物(如：Digoxin)并用，因为可能使得强心药的作用增强，造成心律不整的毒性作用增强；服用麻黄素类中药时也要特别注意其降血压药的使用，因为两者并用时会产生拮抗作用，导致降压药疗效降低。使用含有肾上腺皮质激素的中药，如：甘草、鹿茸，若同时并服降血糖药则会产生拮抗反应，造成人体组织对葡萄糖的利用减少，而降低降血糖药物的作用，导致血糖升高9。含有皂苷成分的人参、甘草也因为皂苷会产生糖质新生作用，使人体组织对于葡萄糖的分解作用降低，导致血糖上升10,11。具有活血化瘀功效的中药，如：当归、独活、丹参与抗凝血作用的西药同时服用时，可能会增加出血性的危险；银杏叶、大蒜因具有抑制血小板凝集功效，若与Aspirin、抗凝血药物(如：Warfarin)并用时，恐会造成出血性的危险增加12。贯叶连翘(ST. John's Wort)又称金丝桃草，因具有治疗忧郁症及失眠疗效，成为美国是最热门的天然草药，在欧洲地区也被用来改善焦虑与失眠等疾患；值得注意的是，若与西药抗忧郁剂(SSRI)并服时，会导致药物血中浓度增加造成不良反应的发生，所以美国FDA告知健康照护人员应该对于ST. John's Wort可能造成的药物交互作用提醒民众注意13；另外，临床证实ST. John's Wort与免疫抑制剂cyclosporin并用时会造成cyclosporin的血中浓度降低，最后造成移植器官的排斥2,3。三、中西药并用导致酸碱中和反应酸性中药与碱性西药并用时，易造成酸碱中和反应及结晶尿。酸性中药：五味子、山楂、青皮、山茱萸、白芍、女贞子、金银花、乌梅。 碱性西药：碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、Aminophylline、磺胺类药物。碱性中药与酸性西药并用时，易造成酸碱中和反应及结晶尿。碱性中药：海螵蛸、龙骨、牡蛎、硼砂。酸性西药：阿斯匹林。四、中西药并用产生水解反应皂苷类中药与酸性西药并用时，会造成水解反应，使得皂苷类药物成分破坏而失效。皂苷类中药：人参、川七、远志、桔梗。五、中西药并用形成螯合物金属离子类中药(钙、铁、镁)，与Tetracycline 并用时，会形成螯合物，使得药效降低。金属离子类中药(钙)：石膏、石决明、龙骨、牡蛎、海螵蛸、牛黄。金属离子类中药(铝、铁、镁)：代赭石六、中西药并用导致严重出血抗凝血类中药，与 Warfarin、Aspirin并用时，会增加出血性危险。抗凝血类中药：当归、独活、丹参、红花、桃仁、五灵脂。伍、中西药配伍禁忌作用机制表(表一)表一 中西药配伍禁忌作用机制表中药成分中药不宜并用之西药配伍禁忌作用机制酸性五味子、山楂、青皮、山茱萸、白芍、女贞子、金银花、乌梅、木瓜保和丸、六味地黄丸、肾气丸制酸剂、氢氧化铝、碳酸氢钠磺胺类药AminophyllineErythromycinRifampicin 造成酸碱中和，降低或失去药效结晶尿加重肾毒性碱性海螵蛸、龙骨、牡蛎、硼砂 冰硼散 Tetracyclines、Isoniazid、RifampicinAspirin胃蛋白酶类制剂造成酸碱中和，降低或失去药效结晶尿钙、铁、镁、铝石膏、石决明、龙骨、牡蛎、海螵蛸、牛黄解毒丸Tetracyclines Macrolides强心苷类降低四环素类的抗菌作用增强强心甘类作用，甚至中毒麻黄麻黄素MAOI头痛、头晕、心律不整、血压升高、脑出血镇静安眠药降压药产生拮抗，降低药效Aminophylline毒性增加，恶心、呕吐、心动过速、头痛、头昏、心律失常强心苷类药物强心药作用增强，易导致心律不整、心衰竭肾上腺皮质激素甘草、鹿茸、紫河车Aspirin水杨酸类恶心、呕吐、腹痛、腹泻肠胃出血溃疡血压升高降血糖药降低降血糖疗效鞣质类地榆、虎杖、五倍子、大黄、诃子、萹蓄四环素类巨环类抗生素enzymesDigoxin产生沉淀物、抑制胃肠道吸收槲皮素类桑叶、槐花、山楂、侧柏叶、旋覆花碳酸钙氢氧化铝形成螯合物，影响药物吸收龙胆泻肝汤、补中益气汤、逍遥散皂苷类人参、川七、远志酸性较强的药物使得皂苷水解失效胖大海、甘草Aspirin加重对胃肠道的刺激性颠茄类曼陀罗、洋金花强心苷类增强强心甘类作用，甚至中毒氰苷类桃仁、白果、杏仁、枇杷叶中枢抑制剂镇静安眠药增强氰苷类所造成的呼吸抑制作用、损害肝功能发汗解表药桂枝、麻黄Aspirin汗出过多，耗伤津液乌头碱类草乌、附子、马钱子、川乌、小活络丹Aminophylline阿托品(atropine)氨基苷类抗生素(aminoglycosides)增加毒性，造成药物中毒神经毒性，甚至失去听觉复方甘草片强心苷类易导致心脏对强心甘的敏感，而引起中毒肾上腺皮质激素甘草Steroids会抑制Steroids的代谢，造成水肿Digoxin造成低血钾，使得 Digoxin毒性增加钾离子夏枯草、白茅根、牛膝、益母草、泽泻知柏地黄丸、济生肾气丸保钾利尿剂高血钾消化酶、酵母菌神曲、麦芽、淡豆豉抗生素破坏酶作用影响疗效金银花、黄芩、鱼腥草菌类制剂生菌素乳酸菌降低或抑制菌类制剂活性巴豆解热镇痛药消化道出血穿孔苍耳子、雷公藤抗癫痫药加重肝损害大蒜、丹参、木瓜抗血栓药凝血功能失常银杏阿斯匹林Warfarin诱发颅内出血消化性溃疡西洋参烈性酒酒精中毒10大黄抗生素(Neomycin)抑制肠道细菌，影响大黄的泻下作用金银花Penicillin抗菌作用增强碘海棠、昆布抗甲状腺药物(methimazole、propylthiouracil)促进tyrosine的碘化作用，增加甲状腺素的合成药酒镇静安眠药降血糖药中枢神经抑制，导致呼吸困难、心跳异常低血糖牛黄Morphine、镇静安眠药phenobarbital增强中枢抑制作用增加phenobarbital 的毒性葱醌类大黄、虎杖、何首乌碱性药物造成Anthraquinone易氧化而失效陆、健康食品与中西药物交互作用表(表二)表二 健康食品与中西药物交互作用表健康食品成分西药交互作用人参、银杏、大蒜抗凝血剂 作用加成，易造成溶血及出血反应益生菌 抗生素抗生素会将肠道益生菌杀死红曲Statin类降血脂药造成药物浓度增加，肝损伤、肌肉酸痛、横纹肌溶解纳豆酵素Aspirin Ginkgo抗凝血剂造成严重出血柒、结论合理的用药原则必须注意其安全性、有效性、合理性、方便性、经济性等各方面的考虑。无论是临床上为了要有更好的治疗成效，或是人们在寻求医师治疗疾病的同时，希望更进一步的做好身体保健的需求，中西药的并用显然已成为当今医疗保健的趋势，甚至有些民众除了正常的药物治疗，同时也会使用某些天然草药所制成的生物科技保健食品作为辅助。因此，身为捍卫民众用药安全的药事人员，应该在执业时发挥