心房颤动经导管治疗的并发症及其处理.doc

心房颤动经导管治疗的并发症及其处理首都医科大学附属北京安贞医院 作者：马长生 2006-7-27 10:55:13 点击： 81 次 发表评论 投票推荐此文 心房颤动（房颤）导管消融治疗的并发症类型包括：心脏穿孔/压塞、脑卒中或体循环栓塞并发症、肺静脉狭窄/闭塞、肺静脉毗邻结构损伤，例如食管损伤/膈神经麻痹、术后新出现的房性心动过速（房速）及血管穿刺并发症等。根据研究年代的不同，文献报道房颤导管消融治疗并发症的发生率差别较大。Cappato等1总结了19952002年间来自全球100家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗的并发症情况：总并发症发生率为5.9（524例），其中严重并发症发生率为2.2（195例），包括围术期死亡4例（0.05），死亡原因分别为：大面积脑栓塞2例，肺静脉穿孔1例，未明1例，均发生在开展此项工作的早期，心脏压塞107例（1.22）、败血症/心内膜炎1例（0.01）、膈神经麻痹10例（0.11）、脑卒中20例（0.28）和需要介入治疗的肺静脉狭窄/闭塞53例（0.74）等。Finta和Haines2汇总了19942003年间来自63家电生理中心的3339例房颤导管消融治疗的资料，其中脑血管并发症发生率为1、症状性肺静脉狭窄的发生率为0.9，而术后大折返性房速的发生率则高达29。需要说明的是，上述两项研究中包含多种房颤消融术式，其中有些消融术式目前已经被废弃，例如具有较高肺静脉狭窄发生率的肺静脉内局灶性消融，因此，这两项研究中的并发症情况并不能反映现阶段房颤导管消融治疗现状。目前，房颤导管消融治疗的靶点已经由肺静脉内或者肺静脉开口近端移至肺静脉正开口或者肺静脉开口外（即肺静脉前庭），因此严重肺静脉狭窄的发生率已经显著下降，随着经验的积累和影像技术的完善，其它严重并发症（例如心脏穿孔/压塞）的发生率亦较以前有所下降。Natale3总结了近期文献中房颤导管消融治疗的并发症（表1），其中未完全恢复的脑卒中、症状性肺静脉狭窄和心脏穿孔/压塞等严重并发症的累计发生率尚不足1。然而，作为一项对术者的操作水平和综合能力均要求较高的治疗技术，房颤导管消融治疗的并发症的危险相对于其它心动过速的射频消融治疗仍然要高，而且其中有些并发症一旦发生将及其凶险（例如左心房食管瘘），特别是处于学习曲线中的术者。最近英国一大学医院报告无房颤消融基础大的中心采用肺静脉消融的前100例并发症率为12、仅心脏压塞发生率就达到64。因此，熟悉房颤导管消融治疗重要或特有并发症的产生原因、预防和处理仍极端重要，以下分别对其进行介绍。 表-1 1033例房颤导管消融治疗的并发症（Natale等）并发症类型例数发生率（）一过性脑缺血（TIA）40.4未能恢复的脑卒中10.1严重肺静脉狭窄（70直径，有症状）30.3中度肺静脉狭窄（4070，无症状）131.3心脏穿孔/压塞50.5严重血管穿刺并发症30.3一、急性心脏穿孔/压塞1、 心房颤动（房颤）导管消融术中导致急性心脏穿孔/压塞的常见原因包括：房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔：（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。另一方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送鞘管过程左右旋转鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针经右房后壁或顶部穿入心包；穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是：更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者；保证穿刺针与鞘管之间匹配好；鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。左心房内操作导管致左心耳穿孔 主要发生于对左肺静脉进行标测和消融时，如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔，一旦穿孔开胸修补将不可避免5。其原因包括以下两个方面：左肺静脉的开口与左心耳的入口解剖位置毗邻 Ho等6对26个人类正常心脏的标本进行研究后发现，左上肺静脉恰开口于左心耳入口的上方，二者解剖关系紧密。此外，左上肺静脉和左下肺静脉开口的平均距离虽为8.4mm，但距离短者仅3mm，加之正常情况下左心耳入口低于左上肺静脉开口，故部分患者的左下肺静脉开口与左心耳的入口实际上也是在同一水平。左心耳的房壁薄弱，收缩力差，一方面容易穿孔，另一方面穿孔后不易自行闭合，急性心脏压塞几乎不可避免。肺静脉数目的异常 最常见的是3根或5根肺静脉，这种异常所占的比例尚不清楚，Ho等6报告的比例为23。肺静脉数目异常时常伴有开口位置的变异，如当左肺静脉仅有1根时，其开口位置常在左房侧壁的上部，且主干走行与左房顶部近乎平行，此时如果没有肺静脉影像的指示，在向LSPV的常见走行部位推送导管时易于发生心房穿孔。放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔 主要发生于使用冷盐水灌注射频消融导管进行二尖瓣环峡部消融和在冠状静脉窦内放电时。因此，在使用冷盐水射频消融导管进行消融时应格外注意功率勿过高，时间勿太长。北京安贞医院在使用冷盐水灌注导管进行左心房线性消融时，功率48W）有关，2例发生于消融二尖瓣环峡部过程中7。2、 急性心脏压塞的诊断保持对心脏穿孔并发症的警惕性、重视急性心脏压塞的临床特征及迅速进行针对性的鉴别诊断是房颤导管消融术中迅速诊断急性心脏压塞诊断不可或缺的三要素。房颤导管消融术中应对上述具有潜在心脏穿孔风险的操作了然于胸，并在实施这些操作过程中保持高度警惕，一旦出现异常导管走行或非常规操作应与患者做适当交流（非深镇静患者），并密切观察其反应、脉搏、血压、心率及心影的搏动情况，以免贻误诊断。绝大多数术中的急性心脏压塞具有特征性的临床表现，应对其给予充分重视。这些临床特征主要包括3：突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；血压突然降低（部分原有高血压者在心脏穿孔后血压测值在“正常”水平）；心率变化。急性心脏压塞发生初期常见心率减慢、但随后可出现心率增快，严重者可表现为心脏骤停；特征性X线表现。主要包括以下几个方面：a 心影增大，但搏动消失，如未出现心脏骤停，则在心影内可以见到搏动的心脏。如透视下难以明确心脏是否仍在跳动，但心腔内仍留有标测电极，则可以通过观察后者是否搏动来间接推知心脏的搏动情况；b 心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，但X光机不好时可见不到透亮带。如患者具备上述症状体征（血压低）X线特征（心影搏动消失和透亮带）可初步诊断发生了急性心脏压塞，是否需要进一步的超声心动图确诊取决于患者的血流动力学状态，如已严重恶化并需要立即进行处理时不需要再行超声检查，如动脉收缩压尚能维持在8090mmHg以上且神志清楚时则可先行超声确诊。对于急性心脏压塞诊断可疑，但不能完全排除严重心动过缓-低血压综合征的患者，可以通过静脉给予异丙肾上腺素或阿托品（对于合并冠心病的患者）加以鉴别，如在应用这些药物后症状明显好转，则表明是严重的心动过缓-低血压综合征，而如果症状改善不明显或无效，则倾向于急性心脏压塞的诊断。3、 急性心脏压塞的处理一旦确诊急性心脏压塞，抢救即应争分夺秒进行，但在未有明确证据时尽量避免试探性心包穿刺。抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。在积极联系外科做好紧急手术准备的同时，最为重要的抢救措施是应立即在X线与造影剂指示下进行心包穿刺引流术。通过采取这一措施，大多数急性心脏压塞患者可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，亦会为少数必须进行心脏修补术的患者维持循环，过渡到开胸手术有重要意义。X线与造影剂指示下行心包穿刺引流术的具体操作方法：患者取平卧或半卧位，采用18号静脉穿刺针连于10ml带有造影剂的注射器，于左肋隔角进针，进针方向为向左30度、向下45度，负压进针回抽出血性液体后推注造影剂，如造影剂沿心包腔分布，证实穿入心包。经穿刺针送入0.035inch 145cm长导丝至心包内，经长导丝送入动脉鞘，沿导丝经动脉鞘送入猪尾巴导管进行引流，多数患者在引流后症状迅速缓解，至无血液抽出后将引流管固定于皮肤，尾端连于三通后保持无菌，保留引流管1224小时后可拔除。急性心脏压塞开胸手术的指征为8：从心包抽出积血超过350ml后仍需继续抽出才能保持血流动力学稳定者；左心耳等心肌薄弱部位穿孔者；虽难以再引流出血液，但患者症状无明显改善甚或加重者（除外引流管闭塞及位置不当），此种情况常见于穿孔较大，出血较急，心包的去纤作用来不及发挥，导致血液凝固。开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效的引流以保证血流动力学基本稳定。对于不能及时开胸的患者，应持续引流维持血压，在抽出血液超过350ml后继续抽出的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大（800ml）有导致肺栓塞或弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症的危险。二、血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症是房颤导管消融治疗的一类严重并发症，目前文献报道的绝大多数都是脑卒中。虽然文献报道的房颤消融术的脑卒中发生率在02.5之间，但多数在1以下9,10。导致脑卒中的原因可以是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。房颤所致的脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血，重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命，因此，应强调积极的预防，特别是在以下操作环节。1、术前食管超声心动图（TEE）检查 TEE对于所有拟行导管消融治疗的房颤患者均是必需的，即使对于无任何已知的血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者。TEE检查的时机应该是术前24小时内。2、房间隔穿刺和肺静脉造影 这两个环节有较多的鞘管操作，应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左房或者血液在房间隔鞘管内凝固成血栓。主要预防措施包括：在通过鞘管注射造影剂或者送入导管之前务必充分回吸鞘管内的血液，同时在推注造影剂前应确保注射器内气体不会进入左房；术中通过微量泵恒速（1020ml/h）以肝素盐水冲洗左房鞘管；穿间隔成功后应及时进行肝素抗凝，以防鞘管周围形成血栓。3、术中持续抗凝 关于房颤导管消融术中持续抗凝的强度目前并无统一标准。在法国Haissaguerre实验室11，所有患者术前给予1个月的口服抗凝剂治疗，维持国际标准化率在2.03.0之间。房间隔穿刺成功后按50IU/kg的剂量给予单剂普通肝素，此后除非操作时间超过4小时，否则不再补充肝素，而且术中不监测激活的血液凝固时间（ACT）。这一抗凝方案目前并未得到多数电生理室的认可，多数电生理中心仍是根据ACT时间来调整普通肝素的用量，ACT一般控制在250300sec之间。然而，近期的来自Marchlinski实验室12的一篇研究对这一抗凝强度的可靠性提出了置疑。在该研究入选了232例房颤患者，房颤导管消融术中维持ACT250sec，术中通过心腔内超声（ICE）监测左心房血栓形成的情况。结果显示：高达10.3（24例）的患者可以发现有血栓附着在左心房鞘管或者标测导管上。有趣的是，在将鞘管或者导管撤回右房后，绝大多数（90）的血栓自行消失，术后亦未见有患者发生血栓栓塞并发症。多因素分析显示，左心房内血栓形成最强烈的危险因素是术前超声发现患者存在左心自发性回声（P 0.0001）。随后，该组研究者进一步研究了肝素抗凝强度和左心房血栓形成的关系及左心房自发性显影的影响。根据抗凝强度的不同，511例房颤患者被随机分为两组，组I维持ACT在250300sec之间，组2维持ACT在300400sec之间，通过ICE监测左心房血栓形成的情况。结果显示，组II的左心房血栓检出率显著低于组I（2.8 vs 11.2，P0.05），即强化抗凝能够显著减少房颤消融术中左心房血栓的形成。强化抗凝的这一作用对于术前已发现存在左心房自发性显影的患者（179例）尤其明显，组II的左心房血栓检出率为4.6（2/61），而组I则高达44.9（22/49），P300sec），特别是对于合并左心房自发性显影的患者13。近期另一家房颤消融领先实验室Natale实验室的研究得出了与Marchlinski实验室相似的结果，亦强调在术中采用高强度的抗凝方案（维持ACT在300400s）。并且该室还发现，术中在强化抗凝的同时静脉应用抗血小板药物（eptifibatide）并不能带来额外的益处14。4、消融过程 左心房内消融时如果采用普通温控导管无疑会显著增加焦痂形成的几率，因此目前在绝大多数电生理中心，盐水灌注导管和顶端电极为8mm的消融导管是最常被用于房颤导管消融治疗的两类导管。目前尚未见对开放式盐水灌注导管、封闭循环式盐水灌注导管或者8mm消融导管进行左心房消融时焦痂形成的情况进行比较的研究报道。三、肺静脉狭窄1、肺静脉狭窄的发生率 文献报道导管消融所致肺静脉狭窄的发生率在142之间。发生率差别较大的原因包括几个方面：消融技术不同15-17 早期采用肺静脉内点状消融时，肺静脉狭窄的发生率高达428，而后采用肺静脉开口部节段性消融后该并发症的发生率降至18，近期随着环肺静脉前庭消融的广泛开展，肺静脉狭窄的发生率又进一步降低，特别是严重的症状性肺静脉狭窄/闭塞已非常少见，多数中心0.8m/sec）来确定是否已出现肺静脉狭窄。台湾Chen报道，房颤肺静脉局灶消融术后经TEE检查确定的肺静脉狭窄发生率高达3342.419,20。与术者的经验有关 Packer等21报道连续203例肺静脉消融，消融后13例（6.3）出现肺静脉狭窄，其中前100例中出现了11例，而后100余例仅出现2例。在法国Haissaguerre实验室，其最初报道的肺静脉狭窄发生率为4，而近期已降至20）肺静脉的开口直径进行系列测量，结果显示，肺静脉狭窄在术后第一周进展最快，平均每天直径减少0.60.8mm，其次是术后3个月内，平均每个月直径减少1.81.2 mm，此后肺静脉狭窄加重的程度逐渐减慢，至6个月时基本稳定。因此，肺静脉消融术后应在612个月时常规行肺静脉的磁共振血管造影或多排螺旋CT检查除外肺静脉狭窄。2、导管消融所致肺静脉狭窄的临床特征 肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状，而单支完全闭塞肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状。Packer等25报道23例症状性肺静脉狭窄，术后至症状出现的平均时间为103100天。导管消融所致的肺静脉狭窄并无特异性的症状与体征。最常见的症状为呼吸困难，症状轻者仅在劳力时出现，症状重者在静息时亦可出现，大多呈进行性加重；其次是咳嗽，通常呈持续性；其它还包括胸疼、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等。Packer等报道23例症状性肺静脉狭窄，其中表现为劳力性呼吸困难的19例，静息状态下即可出现呼吸困难的7例，咳嗽者9例及胸痛者6例。需要特别值得注意的是，具有上述症状的患者通常首先就诊于呼吸科医生，而后者则易于将该症诊断为其它肺部疾病，造成长期误诊。肺部听诊偶尔有患者可闻及湿性罗音，余无明显体征。目前尚未见有关肺静脉狭窄所致肺动脉高压的报道。肺通气灌注扫描是常用的检查之一，如发现部分肺野灌注缺损，而通气正常提示有肺静脉狭窄存在，确诊需依赖磁共振或多排CT的肺静脉和左心房造影。3、导管消融所致肺静脉狭窄的治疗 应遵循以下原则：无症状的肺静脉狭窄除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗。症状性肺静脉狭窄药物治疗无效，通常需要进行介入治疗以缓解狭窄。现阶段症状性肺静脉狭窄的介入治疗虽有非常好的的即刻效果，但术后再狭窄的发生率却很高，高达50以上，而且有的患者即使经过多次介入治疗仍难获满意疗效。Packer实验室报告了迄今关于症状性肺静脉狭窄介入治疗的最大样本，即23例共34支肺静脉狭窄的介入治疗。介入治疗前平均肺静脉狭窄程度为8013，平均压差为125mmHg，介入治疗后平均肺静脉狭窄程度降至98，平均压差降至34 mmHg（P值均50）消融与肺静脉内的消融。下列因素被认为是发生肺静脉狭窄的高危因素：受治肺静脉的开口直径较小；肺静脉节段性射频消融时损伤范围超过肺静脉开口1/2的周长；左下肺静脉；术者经验不足；肺静脉隔离困难时，为强调实现电隔离效果而过度消融。现阶段房颤肺静脉消融术中应采取以下措施以减少肺静脉狭窄的发生：消融的靶点应在肺静脉的正开口部位；细致解读肺静脉环状标测电极标测结果，尽可能做到少放电；试用其它消融能量，如超声、冷冻等，采用射频能量时消融温度勿超过50。需要特别强调的是，在房颤导管消融治疗的三维标测时代，虽然肺静脉狭窄的发生率已经显著下降，但三维标测并不能避免肺静脉狭窄的发生。当三维标测重建的左房构型移位，而术者未能及时发现时，由于三维标测显示的导管位置与其实际位置不相符，因此还可能更易于导致肺静脉狭窄。四、术后房速随着环肺静脉前庭消融术开展的日益广泛，房颤导管消融后左心房房速越来越多，好发时间为消融后数日到数周内。文献报道的发生率差异较大，在1.2-21之间（平均8）。这种术后新出现的房速或者房扑因其心室率较难用抗心律失常药物控制，而且部分呈无休止性发作，故通常较房颤更难耐受，已经成为消融房颤的一个重要的致心律失常的副作用。房颤消融术后房速的平均心动过速周长多在200300ms之间，其机制主要包括以下几种：环肺静脉消融线上有残存传导部位 即传导缝隙（gap）相关的心动过速，这是最主要的机制，已经被国际上多家重要电生理室所证明27-29。例如：Natale实验室的经验表明，对于肺静脉前庭隔离术后的左房房速，除非左心房内存在固有疤痕，否则其机制绝大多数为缝隙（gap）相关；围绕固定解剖障碍或者一侧消融环运行的左心房大折返性房速 确定这一机制前，不仅要有支持折返的证据，而且必需排除肺静脉激动的影响；局灶机制。部分持续性或永久性房颤在环肺静脉消融过程中，常可以见到房颤转变为规则的心动过速，而且这种心动过速直至肺静脉前庭已被完全隔离后仍然存在。这种心动过速是否需要消融尚无定论，因为绝大多数在复律后可以恢复并长期维持稳定的窦性心律。房颤导管消融术后所谓“微折返”或者“功能性折返”导致的房速罕见。当折返成为术后房速的确定机制后，其运行环路多数可能与二尖瓣环峡部和/或环同侧肺静脉消融线之间的左房后壁有关。一些中心为了预防环肺静脉前庭消融后房速的发生，在进行肺静脉隔离的同时，尚经验性的线形消融二尖瓣峡部和左房后壁，这种方法的必要性尚存争议。Pappone等30的研究发现，环肺静脉消融加线形消融术后的左心房房速比例仅为3.9，显著低于单纯环肺静脉消融后10的房速发生率，并据此认为环肺静脉消融后，继续线形消融二尖瓣环峡部和左房后壁能够显著降低术后房速的发生。然而，这一观点并未得到广泛赞同。相当多的学者认为，环肺静脉线性消融时如果能够彻底隔离两侧的肺静脉前庭，不残留缝隙传导，其术后房速的发生率并不高（5）3。无论房颤消融后左房房速的发生机制是与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关，这些机制均与各个消融线的完整性有关。因此，持久的隔离肺静脉是预防消融后房速发生的重要手段。研究表明，部分消融术后左房房速可在术后25个月内自行消失，所以一旦消融术后发生左房房速，并不一定需要马上进行再次消融治疗。Chugh等31的研究发现，85例术后发生左房房速的患者中，28例（33）患者并不需要再次消融治疗即可恢复。其中21例患者于3.31.8个月（0.2-6.2个月）内自行转复，另外7例患者经电复律后随访6.12.5个月内并无房速复发。这可能与消融术后消融线组织的纤维化和缝隙的逐渐消失有关。由于少数消融术后房速的自行消失甚至发生在术后6个月以上，表明消融线的成熟和重构需要一个漫长的过程。治疗消融术后房速的最为有效的方法是再次消融治疗。治疗措施应当根据左房房速的不同的电生理机制32。Gerstenfeld等28和Ouyang等33的研究均发现，对于肺静脉电位恢复的左房房速患者，再次隔离肺静脉即可达到有效的治疗该种心律失常的目的。而对于非肺静脉局灶性房速则应当采用标测并消融非肺静脉局灶最早激动点的方法。线性消融只适用于电生理标测证实为大折返环机制的房速。五、左心房食管瘘 主要见于左心房线性消融术。目前文献有2篇共3例报道，其中1例死亡34,35。左心房食管瘘是房颤导管消融最严重并发症，多于术后发现，表现为败血症等全身感染的表现，而且一旦出现绝大多数致命。如何预防左心房食管瘘目前尚无成熟的经验。多数学者认为，左心房食管瘘的发生可能主要与左心房后壁消融的放电损伤过重和消融部位不当有关，因此相关的研究亦主要从这两个方面入手。综合会议交流的经验，在左心房后壁进行盐水灌注消融时，建议功率35W，而两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部，而不是左心房后壁，即消融损伤应尽可能避免食管的走行部位。然而，由于术中食管的位置可能是处于变动之中，因此消融线完全避开食管有时是困难的。六、其它并发症膈神经麻痹 主要见于右上肺静脉消融部位过深时。放电前行高电压起搏，通过观察膈肌刺激征确定膈神经的走行部位有助于减少该并发症血管穿刺并发症 包括腹股沟区血肿、股动静脉瘘及锁骨下区血肿，前两者在其它心脏介入操作时亦可发生，而后者则多见于房颤导管消融术中。原因多于术中误穿锁骨下动脉，加之手术时间长，抗凝强度大等因素有关，少部分患者术后前几日可出现锁骨下静脉血肿，严重者甚至需要输血。尽可能避免穿刺锁骨下动脉是避免该并发症唯一的途径。参考文献1. 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