心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学.ppt

心内科常见急重症的诊治 遵义医学院附属医院 心 内 科 许 官 学,一、急性左心衰,风心病二尖瓣狭窄 （1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄 （2）常伴房颤 （3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重 （4）急性肺水肿表现 （5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿 、 控制诱因,高血压危象 （1）明确的高血压病基础 （2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药 ， 血压突然升高致急性肺水肿 （3）处理：降压首当其冲,急性心梗引起的急性左心衰,（1）明确这是AMI的三大死亡三角 （2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病 变，梗死面积40% （3）处理：吗啡 速尿 24小时内禁用洋地黄,（1）注意病因是否为：24小时内的AMI 、肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征 （2）Af房颤一但发生，心输出量下降25%-35% （3）处理： 1、Af心率快 、血压低、心衰、首选洋地黄 2、Af心率快、BP高、首选阻滞剂 3、以上3种情况禁用洋地黄 4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。,快 速 房 颤,二、急性心肌梗塞,诊 断 1.胸痛 2.心电图动态演变 3.心肌酶动态演变 三条具备两条。 定位诊断 组合导联（P290第七版内科学）,判断预后 killip分级,级：无心衰 级：左心衰、肺部罗音50% 级：有急性肺水肿，全肺大小干湿罗音 级：伴心源性休克,心梗后心源性休克与低血压状态,1、前壁心梗心源性休克 2、下壁、右室梗低血压状态,并 发 症,1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心 律失常是AMI本身的表现 2、并发症（1）乳头肌功能失调或断裂 （2）心脏破裂 （3）栓塞 （4）室壁瘤 （5）心梗后综合征,值得注意的几个问题,1、正后壁心梗 （1）梗塞相关动脉：回旋支（左冠优势）右冠（右冠优势） （2）单纯后壁少见（也有），常与下壁同时存在，因此下壁心梗常规作18导联ECG （3）V1-V2R高宽S变浅，R/S=1，T 高大直立，提示后壁心梗。,2、右室梗塞 （1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张 （2）梗塞相关动脉RCA近端 RCA 远端及LCX闭塞不伴右室梗 部分前壁可伴右室梗,3、AMI合并束支阻滞 （1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。 （2）下壁合并RBBB，R波由导最高变为导最高，也可无R波。 （3）大多数LBBB存在于梗塞前。 （4）新的LBBB提示AMI。 （5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。,4、无Q心梗 易发生心衰 易猝死 常为3支病变 需监测心肌酶证实,5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞 糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。 糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。 糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为 多支且弥漫性多处病变。 糖尿病多加重，血糖不易控制。,6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞 “异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。,急性心梗千变万化 下壁变化最大 轻的像一场感冒 重的像一场风暴 能把下壁心梗分清 这个心内科医生就成熟了,处理： （1）核心问题：防治心室重构 （2）最好方法：血管再通 溶栓 急诊PCI 急诊CABG （3）硝酸甘油用法 个体化 不是每一个心梗都必须用 10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。,三、主动脉夹层,1、诊断 若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压； 任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层； 40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征； 高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层； 2、治疗 硝普钠联合阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。 升主动脉受累应手术治疗 升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗,四、急性心脏压塞,心包积液急剧增加出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。 常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。 处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。,五、心 律 失 常,（一）缓慢心律失常 1、持续窦缓，心率40次/分，发生晕厥 2、度AVB 3、病窦 4、心梗引起的度AVB 5、洋地黄中毒引起的度AVB,处理：短期救命：临时起搏 分述 a、永久起搏 b、永久起搏 c、永久起搏 有房颤只能单腔起搏 d、临时起搏同时将梗塞血管开通 e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。,（二）室上速与室速的临床鉴别,处理：室上速：异搏定，心律平 室 速：利多卡因，胺碘酮 只要对血流动力学有影响，电复律,室早 首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无血流动力学改变 中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变 ，病人心悸影响工作学习生活 高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险 极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤,处理：低度危险组：无需处理 中度危险组：酌情处理 高度危险组：积极处理 极高危险组：紧急处理,室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗 2、继发性室颤，成功率小于1% 3、均需电除颤,六、心内科常用特殊药,1、硝普钠 （1）滴入浓度 起始浓度15vg/min 有效浓度50-150vg/min 最大浓度400vg/min （2）注意事项：a、起效时间2-5分钟；消失时间，停药后3-10分钟作用消失 b、避光，4-6小时更换一次 c、维持时间不大于72小时（连用）d、大于7天，易发生氰化物中毒 e、减量应逐渐减，且同时加药，ACEI等。,2、硫酸镁 对抗去甲肾上腺素释放而降压 直接扩血管降压 体内多种酶需要镁作活性基团 对抗钙负荷过程，抗心肌缺血 稳定心电生理，双向调节作用 解除支气管痉挛 调节心室复极使复极均一,3. 钙拮抗剂 硫氮唑酮 异搏定 心痛定,七、心内科在手术科室会诊 的常见问题,1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射 心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能 2、判断心脏本身病变的性质和程度 一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。 新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免/暂缓手术，尤其AMI，最好在梗塞2年后手术，但作了PCI、CABG的风险明显降低，较急的手术，也最好延至3月后为宜。,据手术大小，病