十二指肠溃疡病因及治疗方法.doc

l 熬夜所致的十二指肠慢性溃疡病变是病根 新商报讯（记者金娟）“无缘无故”出现吐血症状，本想第二天回到山东老家就去医院检查，却没能登上那天的客船。近日，一位26岁的打工小伙在码头候船时突然休克晕倒，热心市民把他送到了邻近的市友谊医院急救。急诊医生检查发现，他的血红蛋白值竟然降到了3克/百毫升以下，只剩正常值的五分之一，随时都有可能导致心脏停跳。医生当即实施抢救，花费了大半天的时间，才让他的生命体征稳定下来。 抢救过程中，医生通过全身 C T检查找到了小伙的病根：十二指肠球部大量出血。他的这个部位存在黏膜破溃，长期未愈合的创口越烂越深，让肌肉层的血管都暴露出来，破裂出血。他的渗血过程可能长达数月，而这个过程中，因为外在症状不明显，他本人竟全然不知。这次是因为持续出血量超过250毫升，涌入胃中引发了应激反应，才出现的吐血症状。 “十二指肠球部紧连着胃出口，在肠道最上端，出血后要随着排泄物经过整个肠道，所以最终排出时往往呈黑色，不易引起重视，”市友谊医院消化内科主任杨晓明告诉记者，这位小伙的大便呈黑色应该有较长时间了，只是他本人忽视了。而且他说自己长期熬夜，隔两三天就要半夜坐船在山东大连两地奔走，这就导致了他的神经调节不当，影响了十二指肠的供血，肠黏膜因此变得容易破溃，只要偶尔的炎症刺激，就会引发连锁反应，最终造成持续出血。 杨晓明说，类似这样的年轻人肠道出血以前并不多见，但近两年来越来越多发，“都是工作紧张、常熬夜的小伙，他们大都不知道熬夜紧张也会影响肠道健康，这值得引起注意。” l 消化性溃疡病概述一种胃肠道粘膜的节段性损伤,典型的位于胃(胃溃疡)或十二指肠起始端的几个厘米内(十二指肠溃疡),穿透肌层和粘膜层. 常识在新生儿期,穿孔和出血可能是首发症状.至婴儿后期和儿童早期,虽然反复呕吐和腹痛可能提供诊断线索,但出血仍然可能是第一个被确认的症状.50%60%儿童十二指肠溃疡有家族史.学龄儿童可以更好地确定腹痛范围,描述每天疼痛的时间以及与进食的关系.虽然典型症状在儿童中可以不出现,但腹痛与进食有关以及夜间疼痛可提示有溃疡病. 为明确诊断,首先作X线钡餐检查.如果钡餐检查结果阴性,但仍怀疑有溃疡,另有两种方法：第一种是进行光纤内镜检查,这也是确诊的最好的方法,但10岁以下小儿需要全身麻醉.如果不能使用内镜并且已排除溃疡样疼痛的其他原因(见上文复发性腹痛)之后,可选用第二种方法,即按下文描述,用组胺(H2 )阻断剂对儿童进行诊断性治疗.如果发生出血和穿孔,应测定空腹血清胃泌素,以排除促胃泌素瘤. 为确定幽门螺杆菌的存在,首选血液幽门螺杆菌抗体测试,它的敏感性和特异性在90%以上.其他检查包括尿素呼吸检查或快速尿素酶检测,以及胃镜检查获得的活组织的组织学检查. 如果有幽门螺杆菌存在,每天两次的治疗应使用酸抑制剂(质子泵抑制剂)加上两种抗生素(如甲硝唑加羟氨苄青霉素或8岁以上的儿童用四环素,或者羟氨苄青霉素加克拉霉素)根据体重调节剂量,疗程两周.未感染的患儿也要治疗.酸抑制剂在停用抗生素后再用2周.幽门螺杆菌感染的根除应通过13C-尿素呼出试验证实. 对幽门螺杆菌感染阴性的患者,治疗原则同成人一样(参见第23节消化性溃疡病).应避免(NSAID),特别是因为它们可以引起溃疡发生和出血.由于儿童每公斤体重和每单位时间的基础胃酸分泌和受刺激后胃酸分泌同成人无差异,雷尼替丁和西咪替丁的药代动力学和药效学也与成人也无差异,因此应根据成人的推荐量,进行口服(或需要时静脉)剂量的常规治疗.儿童40kg时,一般可以用成人的H2 受体阻断剂剂量.体重低于40kg者,雷尼替丁口服剂量为每日4mg/kg,西米替丁20mg/kg,分2次口服,每12小时口服1次.用每天一次全部剂量替代每12小时半剂量方法的有效性还没有确定.十二指肠溃疡的治疗疗程是68周,胃溃疡的疗程是8周(如果溃疡1cm为12周). 并发症（一）大量出血 是本病最常见并发症其发生率约占本病患者的20%25%也是上消化道出血的最常见原因并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡而并发于球后溃疡者更为多见并发出血者其消化性溃疡病史大多在一年以内但一次出血后就易发生第二次或更多次出血尚有10%15%的患者可以大量出血为消化性溃疡的首见症状消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位速度和出血量如十二指肠后壁溃疡常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而其前壁因无粗大的动脉与之毗邻故较少发生大量出血溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血一般只致小量而暂时出血消化性溃疡出血速度快而量多者则表现为呕血及黑粪；如出血量少出血速度慢而持久则可表现为逐渐出现的低色素性小红细胞性贫血和粪便潜血阳性十二指肠溃疡出血黑粪比呕血多见而胃溃疡出血两者发生机会相仿短时间内的大量出血可因血容量的锐减而致头昏眼花无力口渴心悸心动过速血压下降昏厥甚至休克消化性溃疡并发出血前常因溃疡局部的充血突然加剧而致上腹疼痛加重出血后则可因充血减轻以及碱性血对胃酸的中和与稀释作用腹痛随之缓解（二）穿孔 溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官组织粘连则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔急性穿孔时由于十二指肠或胃内容物流入腹腔导致急性弥漫性腹膜炎临床上突然出现剧烈腹痛腹痛常起始于右上腹或中上腹持续而较快蔓延至脐周以至全腹因胃肠漏出物刺激膈肌故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右侧）如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔腹痛可因翻身咳嗽等动作而加剧故病人常卧床两腿卷曲而不愿移动腹痛时常伴恶心和呕吐病人多烦躁不安面色苍白四肢湿冷心动过速如穿孔发生于饱餐后胃内容物漏出较多则致腹肌高度强直并有满腹压痛和反跳痛；如漏出量较少则腹肌强直压痛及反跳痛可局限于中上腹附近肠鸣音减低或消失肝浊音界缩小或消失表示有气腹存在如胃肠内容物流达盆腔直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛周围血白细胞总数和中性粒细胞增多腹部X线透视多可发现膈下有游离气体从而可证实胃肠穿孔的存在；但无隔下游离气体并不能排出穿孔存在严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时血清淀粉酶亦可增高但一般不超过正常值的5倍（三）幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡引起但也可发生于幽门前及幽门管溃疡其发生原因通常是由于溃疡活动期溃疡周围组织的炎性充血水肿或反射性地引起幽门痉挛此类幽门梗阻属暂时性可随溃疡好转而消失；内科治疗有效故称之功能性或内科性幽门梗阻反之由溃疡愈合瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者则属持久性非经外科手术而不能自动缓解称之器质性和外科性幽门梗阻由于胃潴留病人可感上腹饱胀不适并常伴食欲减退嗳气反酸等消化道症状尤以饭后为甚呕吐是幽门梗阻的主要症状多于餐后3060分钟后发生呕吐次数不多约每隔12天一次一次呕吐量可超过1L内含发酵宿食病人可因长期多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻但不一定有腹痛如有腹痛则较多发生于清晨且无节律性因多次反复大量呕吐H+和K+大量丢失可致代谢性碱中毒并出现呼吸短促四肢无力烦躁不安甚至发生手足搐搦症空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部震水音是幽门梗阻的特征性体征l 消化性溃疡中西医结合治疗与护理消化性溃疡是指胃肠道胃液的接触部位的慢性溃疡，是消化系统常见性慢性病之一，其形成和发展与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有密切关系，因溃疡部位主要在胃和十二指肠，故又称胃和十二指肠溃疡，可发生于任何年龄，但以2050岁为主，男性多于女性，二者之比为31，随着平均年龄增长，老年患者比例有所增加。我科自2006年12月至2008年11月共收治消化性溃疡502例，在内科治疗中强调保护胃黏膜，抑制胃酸分泌，根除幽门螺杆菌，以服药指导、消毒、饮食指导、心理护理、健康教育为指导思想的新的临床方式，取得了良好效果。现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例502例，其中男398例，女104例，年龄在2058岁，平均29岁，包括十二指肠溃疡186例，胃溃疡273例，复合性溃疡43例，全部病例均经电子胃镜证实为活动性溃疡，并经美蓝三步法检测，结果幽门螺杆菌阳性者356例。 1.2 治疗 奥美拉唑20 mg早晚饭前30 min口服，服46周，替硝唑0.1 g早晚服，果胶铋150 mg每6 h一次共服2周，中医中药治疗：肝胃不和证以疏肝和胃，方用四逆散加减。脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减。气滞血瘀证以祛瘀止痛，方用失笑散加减。脾胃湿热证以清热化湿，方用小陷胸汤加减。 2 病因和病理 溃疡常发生于与胃酸接触的胃及十二指肠部位，而真性胃酸缺乏则不发生溃疡，提示本病的发生与胃酸的消化作用有关。正常情况下，胃黏膜屏障有防止胃酸和胃蛋白酶并不引起溃疡，因此，胃酸分泌过多和局部黏膜防护机制降低可能是发病的根本环节。胃肠道分泌、消化运动等功能及其血液循环是由大脑皮层和丘脑通过植物神经及内分泌系统调节，中枢性迷走神经的异常兴奋，促使胃酸分泌增多，胃壁张力增加，影响黏膜防护机制，导致溃疡发生。此外，持续和过度的精神紧张、情绪激动和抑郁等神经、精神因素，对溃疡发生和复发有重要作用。正常情况下，胃酸和胃蛋白酶并不引起胃黏膜损害，主要是胃黏膜上皮细胞膜脂蛋白层能阻止胃内氢离子逆向弥散而进入胃壁，使胃壁不受胃酸侵犯，故称为黏膜屏障。但多种原因可损害胃黏膜屏障，如未充分咀嚼的粗糙食物，过酸及辛辣食物或过量饮酒等，可引起物理性或化学性损害，咖啡和浓茶刺激胃酸分泌，利血平和组织胺类药物增加胃酸分泌引起溃疡，又如阿司匹林、酒精及十二指肠反流液中的胆盐、胰液破坏胃黏膜上皮，刺激肥大细胞释放组胺，引起黏膜下血管扩张、渗出，从而促进胃黏膜糜烂及溃疡形成。另外，长期大量吸烟、饮酒易引起溃疡，也不利于溃疡愈合，易引起复发。 2.1 中医病因病机分析 2.1.1 情志所伤 忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失胆，横逆犯胃，侮脾，可使脾升降失调，气血瘀滞不畅，而致胃肠病。 2.1.2 饮食所伤 饥饱无常或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失运化，胃气不降，中止壅滞则胃脘胀病，或过食生冷，寒凝胃肠，气血凝滞不通，致胃寒作病，或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热为生，阻滞中焦，气血不和而致胃病。 2.1.3 脾胃虚弱 素体脾胃虚，先天禀赋不足，或胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃之气，或劳倦内伤，耗伤脾气或用药不当，损伤脾胃，均可导致脾胃虚弱，偏于阳虚者，常因饮食不节，或过食生冷，或感受风寒而诱发；偏于阴虚者，常因进食燥热辛辣之品，或情志郁结而诱发；若脾虚不能流血，血渗脉外，可致呕血、便血。 2.2 临床表现 主要症状为慢性上腹部疼痛，疼痛多具有规律性、周期性、季节性和长期性的特点，此外还有嗳气、泛酸、恶心、呕吐等症状，典型的无并发症的胃、十二指肠溃疡，其疼痛性质具有以下特点：（1）慢性：多起病缓慢，病史可长达数年或数十年，并有反复发作的过程。（2）部位与性质：胃溃疡疼痛的部位在剑突下或腹部中线偏左，十二指肠溃疡在剑突下偏右，范围较局限，疼痛常为灼痛、隐痛、胀痛、饥饿感，或剧痛等，能为碱性药物所缓解。（3）节律性：疼痛的发生和消失与进食有一定的关系。胃溃疡常在饭后半小时内发作，经12 h胃排空后开始缓解，规律为进食疼痛缓解，缓解是在胃内容物排空后出现，故患者不愿多吃希望疼痛少发或轻发；十二指肠溃疡多为空腹疼痛，多为饭后34 h发生，许多患者夜间疼醒，进食或服碱性药物能迅速缓解，故患者常喜欢增加餐饮。（4）周期性：发病多与季节有关，气湿、季节剧变易引起复发，秋末冬初是发病最多的季节。 溃疡病在缓解期体征可不明显，病情发作期可有上腹部压痛，多和溃疡存在部位相一致，可能由于内脏交感神经感觉纤维有脊髓内与体表局部感觉神经的交通支，因而使体表局部敏感性增强而形成压痛点，舌象在溃疡病亦有一定的特点，胃溃疡时舌苔多为白腻，偶有片状剥脱性改变，十二指肠溃疡时，舌质多平滑鲜红，舌苔却少。 3 护理措施 3.1 服药指导 嘱患者按医嘱服药，不可漏服，奥美拉唑20 mg，替硝唑0.1 g，每日服2次，服药时间为早餐前和晚上入睡前，阿莫西林0.5 g，每日3次，如服用铋剂应和抗生素服用时间分开，至少间隔30 min，铋剂宜在三餐前和晚上入睡前给药，用铋剂为水溶性胶体大分子化合物，在胃酸作用下与溃疡面的蛋白质结合并形成一层保护膜，隔绝胃酸对溃疡面的侵蚀，保护胃黏膜。服中药时，脾胃虚寒者宜温服，并在疼痛发作前服药；虚热者，宜稍凉服，可多次分服或在服药前用鲜生姜擦舌面，丸药质地较硬者，用温开水化服。 3.2 消毒 （1）患者急性期入院后，将同病种安排在同一病室，嘱患者大小便在固定的容器内，经医务人放入消毒剂或漂白粉消毒处理后再排入下水管道。（2）病室内的洗手间和便器每日用消毒净消毒处理。（3）嘱患者饭前便后要洗手，注意个人卫生。（4）患者吃剩的食物、用过的餐具、呕吐物等都先消毒后处理，以免成为传染源继续播散。 3.3 心理护理 生活精神因素对消化性溃疡的发生、发展均有重要影响。因此，乐观的情绪、规律的生活、劳逸的结合以及避免过度的精神紧张，无论在本病的发作期或缓解期均很重要，不良的心理因素可诱发和加重病情，而消化性溃疡的患者因病疼痛刺激或并发出血易产生紧张、焦虑等不良情绪，使胃黏膜保护因素减弱，损害因素增加，使病情加重，故为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激，同时多与患者交流，使患者了解本病的诱发因素，疾病过程和治疗效果，增强了治疗信心，克服焦虑、紧张的心情。 3.4 饮食护理 胃痛与饮食的关系极大，饮食失调，进食无定时，饥饱不均，或过食生冷、过热和刺激性食物，常可诱发和加重疼痛，而饮食护理适当，有助于药力的发挥，饮食护理的总原则应以患者食用后感到舒适或疼痛缓解者为宜，以食后加重疼痛者为忌。（1）饮食应以细、软、稀、少食多餐为原则，粗糙硬固，过咸，过酸，生冷油腻等食物能刺激脾胃或进一步损伤胃气，不宜食用。土豆、红薯等食物易致肠道气胀，上干于胃，使胃气壅阻更甚，应慎食。（2）细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障作用。（3）有规律地定时进食，以维持正常的消化活动节律。（4）急性活动期，以少食多餐为宜，每天进食45次，即可。（5）饮食应注意营养，但无需规定特殊食谱。（6）夜间避免零食，睡前不宜零食。（7）在急性活动期应戒烟酒，避免咖啡、浓茶、肉汤和辣椒、醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物。（8）坚持吃早餐，因为早餐离前一天时间相距太长，胃壁特别容易受侵蚀而造成溃疡，早餐应以低糖、低脂肪、高蛋白质为主。 3.5 健康教育 （1）同患者多交流，帮助他们了解病情，解除思想顾虑，解除溃疡病的原因。嘱坚持按医嘱用药，鼓励患者树立战胜疾病的信心。（2）经常询问患者病性和服药情况，使患者了解服药后的不良反应，目前的三联治疗方案，虽可根治本病，但不良反应发生率为20%，如恶心腹泻、喉痛、真菌感染等，向患者解释这些药物可能出现的不良反应，嘱其坚持服药。（3）对患者积极进行卫生宣传教育，因为相当一部分溃疡病是由幽门螺杆菌感染引起，让患者明确病因，使其知道只有按疗程服完药，并复查，幽门螺杆菌阳性才能彻底治愈，否则即使暂时无溃疡病的症状，也存在复发的危险。（4）嘱患者慎用易致溃疡病的药物。如阿司匹林、非甾体类药物，以防溃疡出血。（5）使患者明确幽门螺杆菌的传染性，特别注意家庭内感染，做好餐具、洁具的消毒，如家庭成员中疑有类似溃疡病症状者及时到医院检查。 4 效果评价 我们以中西医结合护理措施对502例消化性溃疡患者护理，取得良好效果，患者治愈率达96%，并大大降低了复发率，在复发患者中，绝大多数是不服从服药原则，未回院复查。 5 讨论 消化性溃疡的病因很多，人们一直以饮食护理作为消化性溃疡的重点，经过多年的临床护理经验，认为精神调理亦很重要，此外，根治幽门螺杆菌亦是治愈此病的关键。因此，改变以往的护理方式，建立全新的中西医结合护理观念，总结为三条：（1）对患者的健康教育，使患者认识到本病的病因，服药原则，卫生消毒方法，取得患者的配合；（2）幽门螺杆菌感染者的排泄容易播散，所以排泄物应先消毒后再处理，患者的餐具要单独消毒，不可公用，以减少传播机会；（3）积极治疗，合理调养，定期检查。l 消化性溃疡的饮食护理消化性溃疡是一种常见的由不同病因引起的慢性、周期性的疾病。饮食与消化性溃疡的痊愈、周期性发作次数、并发症的发生、减少住院次数、节约医疗开支等关系都非常密切，现在已经从过去只重视治疗和护理转变为重视饮食管理，饮食不当会加重患者病情，增加并发病发生甚至导致死亡等1。因此做好消化性溃疡的饮食指导及护理十分重要。现报告体会如下。 1 临床资料 我院 2006年1月2009年1月共收治消化性溃疡患者96例，男54例，女42例；年龄1859岁，平均42.4岁。其中胃溃疡27例，十二指肠溃疡45例，复合型溃疡13例，不典型部位溃疡11例。本组中治愈88例，未愈自动出院8例。笔者通过对患者实施整体护理的同时，重点加强了健康教育，饮食指导，取得了良好的临床效果。 2 饮食护理 2.1 饮食禁忌 乙醇对消化道黏膜有直接毒性损害，嗜酒患者常有慢性消化道炎症和饮食不调，并伴随有营养不良，从而增加消化道的损害。营养不良，特别是缺乏蛋白质和维生素，降低胃黏膜对某些毒性物质的抵抗力，会导致并发症如消化道出血等的发生。所以消化性溃疡患者要绝对禁酒、避免食用损害胃黏膜的食物，如腌制食品、煎炸的食物、防腐剂食品及辛辣食品等，限制吸姻，最好不抽烟2。 2.2 稳定期的饮食管理 在消化性溃疡稳定期的护理是防止复发的重要环节。消化性溃疡稳定期一般无明显症状，或偶有消化不良、恶心、上腹不适等，根据以上情况，不强调高脂肪饮食。每日碳水化合物、脂肪、蛋白质需合理搭配，要有充足的维生素，以及新鲜易消化食物、少食多餐为原则。 2.3 消化性溃疡发作期饮食管理 消化性溃疡发作期表现上腹疼痛呈周期性发作，应使患者了解营养治疗的重要性，鼓励进食，食物要易于消化吸收，品种要多样化，要以软食为主，少食多餐，禁忌烟酒及情绪大波动等3。 2.4 合并症发生时的饮食管理 2.4.1 合并上消化道出血 合并上消化道出血时禁食8h，进食后食物的制备宜细软，避免坚硬、粗糙、含纤维多、带有刺及难消化的食物，以免引起进一步上消化道出血4。在出血期应禁食，出血停止，大便潜血阴性，可逐渐添加饮食，从全流半流软食逐渐恢复，观察患者进食后消化系统的反应及大便情况，重视患者的主诉。 2.4.2 合并穿孔 合并穿孔需外科手术治疗。恢复期避免进食胀气的食物。必要时鼻饲，行空肠营养管，以碳水化合物为主，每日的热量保持15002000kcal，昏迷者鼻饲流质或静脉补充，患者神志清楚后，根据病情进行调整。 2.4.3 合并其他疾病 如糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病、肝吸虫等时，必须在专科医生指导下进食，以免加重病情。 总之，消化性溃疡饮食与病情变化有较重要的关系，合理的营养可促进胃黏膜细胞的恢复，缩短病程，患者需根据自己不同时期病情变化，遵照医嘱及在家人督促下调节合理饮食、配合药物等综合治疗，稳定病情，避免不合理的饮食，以减轻胃肠的负担，避免加重病情。当患者出现厌食、纳差、腹泻、黑便等时，尽快到正规医院诊治。l 1例十二指肠溃疡患者11年跟踪护理的体会 十二指肠溃疡是消化系统的常见病、多发病，其发病与幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用、非甾体抗炎药、遗传因素，应激和心理因素等相关1。虽然内科治疗溃疡已取得良好的疗效，其死亡率下降至1%以下2，但该病易复发的特性使得院外日常护理不容忽视。现将对1例十二指肠溃疡患者院内护理及院外11年跟踪护理的体会介绍如下。 1 临床资料患者，女，51岁，因“黑便、面色苍白、出汗、心慌、乏力”于1997年6月来我院就诊，门诊以十二指肠溃疡收入院。入院时查体：T 36.5 ，P 92次/min， R 20次/min，BP 86/50 mm Hg，Hb 70 g/L，大便潜血试验（+），经止血治疗后做胃镜检查，十二指肠球部可见2 cm2 cm0.5 cm大小溃疡。临床诊断为十二指肠球部溃疡伴贫血。临床治疗：（1）一般治疗：包括止血，维持水、电解质平衡，保持血容量。（2）溃疡药物治疗：杀灭幽门螺杆菌，抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。采用三联疗法：奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗。1周后出血停止，黑便消失，2周后病情稳定出院修养。 2 入院后的护理 2.1 积极进行健康宣教，减轻不良心理反应 十二指肠溃疡往往以出血、黑便、贫血貌为主要症状而就诊，患者表现为惊慌失措，产生恐惧心理，对此我们应给患者心理疏导，及时给患者讲解十二指肠溃疡病的病因，发病机制，防治方法及注意事项。告诉患者紧张焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，因此应指导患者尽量放松自己，如转移注意力，听轻音乐等。告诉患者消化性溃疡只要坚持按正规疗程治疗，结合良好的饮食习惯、平和的心态、乐观的精神，是可以治愈的，使患者树立战胜疾病的信心。 2.2 休息与活动指导 溃疡活动期应卧床休息，黑便转黄色后开始轻微活动，但要循序渐进。溃疡出血可导致贫血，轻微活动就有心慌、气喘、乏力等症状，应多加注意。活动以不劳累和不诱发疼痛为原则，餐后避免剧烈活动，每天以散步为宜，同时要保证充足的睡眠，必要时给小剂量镇静剂，有利于红细胞再生，溃疡愈合。 2.3 健康饮食指导 饮食在消化性溃疡发病及转归中发挥极其重要的作用，我们应详细指导患者：定时进餐，少食多餐，细嚼慢咽，选择易消化、高营养、无刺激性食物为宜。多食新鲜且纤维素含量少的蔬菜水果，如冬瓜、黄瓜、番茄、土豆、菠菜叶、苹果、香蕉等，同时应选择一些润肠通便的食物如蜂蜜、菜汁等3。在溃疡活动期应以柔软的面食、软米饭和米粥等偏碱性食物为宜，脱脂牛奶有中和胃酸的作用，但牛奶中的钙质又反过来刺激胃酸分泌，故应适量摄取，宜安排在两餐之间。避免刺激胃酸分泌的食品和调味品，如油炸食物、浓咖啡、辣椒、酸醋等。烹调应以蒸、煮、炖、烩为主，进餐时应避免精神紧张，否则易致大脑皮层功能紊乱，使胃酸分泌过多，不利于溃疡愈合。 2.4 服药指导 （1）告诉患者按正规疗程治疗的重要性，以及各种药物的作用、不良反应和注意事项，碱性抗酸药物应在饭后1 h和睡前服，服片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服，抗酸药应避免与奶制品同服，因两者相互作用可形成络合物，H2受体拮抗剂应在早晨或睡前顿服4，如需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔1 h以上。应用质子泵抑制剂时应嘱患者用药期间避免开车或其他必须高度集中注意力的工作，枸橼酸铋钾在酸性环境中方起作用，故宜安排在餐前30 min服用，甲硝唑可以引起恶心呕吐等胃肠道反应，应用甲氧氯普胺等拮抗。（2）根据患者个体差异及药物的敏感性选择合适的三联疗法药物，如兰索拉唑每日一次，每次30 mg，晚睡顿服连服46周，克拉霉素500 mg/次，每日2次，阿莫西林1 000 mg/次，每日2次，连用1周。（3）预防性用药指导，患者病情基本恢复后即可停止用药，但在季节变换和十二指肠区有隐痛不适时应预防性给药，如用兰索拉唑 12周，或枸橼酸铋钾连服2周，严重者三联疗法，以防止溃疡复发。 3 出院跟踪护理 3.1 制订长期治疗计划 消化性溃疡具有易复发特点，除了药物治疗外，饮食、睡眠、情绪等方面也至关重要，因此要与患者一起商讨日常作息时间，有意培养患者自我约束、自我监督、自我遵守、自我克制能力，如克制进食对胃有刺激性的美味佳肴，禁止通宵玩耍等，以免造成胃酸异常分泌。 3.2 定期家访，做患者知心朋友 深入家庭了解患者各方面情况，如精神、服药及饮食情况、大便颜色等，寻找溃疡隐患、解答患者所提的各种疑难问题，消除影响疾病转归的负面因素，必要时重新修订护理计划。家访时间安排：刚出院每周1次，以后每2周一次持续3个月，每月1次持续1年，可根据病情适当调整家访时间。 3.3 电话随访 通过电话随访，可以随时掌握患者的心理、生理及病情的动态变化，随时调整治疗方案。通过互留电话，方便患者有什么紧急情况时及时给我们反馈信息，给患者以安全感，增强患者对我们的信任感，更加积极参与治疗。 3.4 定期来院复查 嘱咐患者刚出院6个月内，每月来院体查一次：包括生命体征、红细胞含量及大便潜血试验，胃镜检查12次，以确定溃疡是否真正愈合。6个月后若无症状可适当延长复查时间。 4 结果本病例通过院内治疗及11年来院外的跟踪护理与指导，患者从1997年6月至今，仅在2001年7月复发过一次，出现黑便，但生命体征和贫血程度明显较第一次轻，再次按正规疗程治疗，及时彻底规律用药，病情得到有效控制，患者各项生命指标正常。经过多次胃镜检查，溃疡愈合，身体状况良好，未发生并发症，目前能以健康的精神状态投入到生活及工作中去。 5 体会由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为优2，但该病易复发，患病后若未正规治疗可致溃疡久治不愈，甚至因并发症而死亡，正是如此需要院内正规治疗以及院外长期的监测、巩固治疗及正确的饮食指导、良好的心理护理，同时需要患者有很强的自控力、良好的生活习惯、做到劳逸结合等。此外我们广大护理同仁应转变护理观念，不仅要注意临床护理，也要关注疾病的转归，参与出院患者的跟踪随访与护理。加强院外跟踪护理服务是今后社区护理服务以及临床护理业务拓展之必然，也是护理人员服务于人民健康之使命所在。l 消化性溃疡的饮食护理进展 消化性溃疡（PU）是人类消化道疾病发病率最高的一种，在我国的发病率在10%以上1。PU是发生于胃与十二指肠黏膜的慢性溃疡，其形成与胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、环境、体质、饮食、生活习惯、神经精神等诸多因素有关，其中饮食是最关键的因素2。因为胃肠是容纳、消化食物和吸收营养素的器官，其病灶经常受到胃酸和食物的刺激。医食同源，饮食合理可以缓解乃至治愈疾病，饮食不当可导致疾病加重。范巧玲调查表明：给患者进行饮食健康指导后其饮食顺从性达93%，体现了科学饮食的经济性、必要性3。溃疡病的食疗方法一直在逐步改进完善，现将其综述如下。 1 饮食原则的改进 1.1 发作期少量多餐，缓解期和恢复期定时定量 传统认为少量多餐，使胃中经常保证有适量的食物中和胃酸，减轻症状；然而近年认为：少量多餐，饮食就无规律，食物虽然能中和一部分胃酸，但同时又会刺激胃酸分泌，使胃处于持续应激状态，溃疡面不断受到胃酸侵蚀，反而不利于愈合46。因此PU患者除急性期或有合并症在短期内少量多餐外，平时还是定时定量，一日三餐和中间适当的加餐。 1.2 恢复期多进食粗纤维食物 卜秀芹7认为PU患者应避免摄入纤维素多的食物。然而翁海风有研究显示，食物中纤维素不足是引起溃疡病难愈和复发主要因素之一。通过对消化性溃疡患者近期愈合后的6个月随访表明，饮食中富含纤维组(30 g/d)的溃疡复发率为45，而低纤维素组(15 g/d)却高达805。因纤维素可以增加食物的黏稠度，减少胃酸分泌并能直接中和胃酸，且能降低胃内胆酸浓度，加速胃排空8；纤维素中有一种脂溶性保护因子,而且含有较多的营养因子,具有防止溃疡发生和复发的作用9。然而，在消化性溃疡急性发作期，尤其有上消化道出血倾向时不宜摄入大量纤维素。 1.3 细嚼慢咽，但食物不宜过于细软 细嚼慢咽，使唾液分泌增加，唾液不仅能帮助消化。而且有中和胃酸和提高胃黏膜屏障的作用5。食物被切得细碎、煮得软烂，一方面会造成许多营养素被破坏，从而造成机体营养的缺乏，机体免疫力下降，溃疡越容易复发；另一方面细软食物在口腔中咀嚼减少甚至不需要咀嚼，唾液未能充分分泌，不利于溃疡愈合2。 1.4 多吃卷心菜和紫菜有益 曾经认为卷心菜是禁忌，王素娟发现卷心菜中含一定量的维生素U，能保护黏膜细胞，对胃溃疡的预防有较好的临床效果；卷心菜还含一种硫化物成分，能提高人体免疫力2。紫菜中维生素U是卷心菜的70倍。因此，PU患者多吃卷心菜和紫菜是有利于溃疡恢复的。 1.5 多吃富含锌的食物 范巧玲指出：微量元素锌是人体所必需的，它是溃疡修复的重要因子，好转期可多进食富含锌的食物，如瘦肉、虾、鱼、苹果等3。 1.6 适量吃辣有益 PU患者忌辛辣，这是人们以往的共识。吴连芹提到：近年的研究表明，低浓度辣椒汁（小于10%）能增加胃黏膜血流量，并能刺激胃黏膜合成和释放前列腺素，能有效阻止有害物质对胃的损伤，起到保护作用。而高浓度辣椒汁（大于30%）对胃黏膜有直接损害10。另外，王念夫11调查发现食大蒜者PU发生率低，大蒜能够有效杀灭胃内幽门螺杆菌（此菌是引起PU的主要病因之一）。因此PU患者可适当的食用辣椒、大蒜等，但勿过量。 1.7 牛奶疗法不提倡 以前PU发作时停止一般治疗，改为频饮牛奶，认为可保护溃疡面，减少胃酸刺激和控制出血。现王翠玉8认为，牛奶含丰富的蛋白质和钙，均能促进胃酸分泌，尤其是高浓度的钙，促进胃泌素分泌，进一步促进胃酸的分泌。吴连芹提到：饮牛奶后胃酸分泌增加30%10。PU患者饮牛奶后暂感舒适，过不久牛奶缓冲胃酸的作用被其明显刺激胃酸分泌的作用抵消，反而出现反酸，不利于溃疡愈合。因此范巧玲认为牛奶不宜多饮，约250 ml/d3。 2 不良的饮食习惯 2.1 戒烟 吸烟一方面减少胰腺碳酸盐的分泌，干扰抗分泌药物对夜间胃酸分泌的抑制作用；另一方面降低幽门括约肌和食管下端括约肌的张力，导致胆汁和胃酸的反流12。农爱珍13提到：吸烟与PU的发生呈剂量效应关系，抽烟时间越久，数量越多，PU的发生率也越高。 2.2 忌饮浓茶、咖啡 饮浓茶、咖啡均可促进胃酸的分泌，诱发PU或使PU患者的疼痛发作。此外水温过烫也会损伤胃黏膜14。 2.3 饮食不宜过咸 食盐的渗透压高，一方面对胃黏膜会造成直接损害（广泛弥漫性充血、水肿、糜烂、出血和坏死）。浩育盈等14认为前列腺素E能抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。因此摄入过多盐另一方面会抑制前列腺素E的合成，使胃酸增加，降低胃黏膜抵抗力，使胃黏膜易受损而产生溃疡。 3 加强饮食心理护理 消化性溃疡患者具有典型的症状：慢性、周期性、节律性的上腹痛，伴或不伴有嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等其他胃肠道症状。这些症状经常与饮食的摄入有明显的关系，PU本身属于典型的身心疾病范畴，受生物、心理、社会的综合作用，PU患者易激动、紧张，在饮食上不能配台，甚至偏执于不良的饮食习惯及摄食行为，出现畏食现象15。指导患者正确的饮食可以减轻食物对溃疡面的直接刺激，抑制并中和胃酸，促进愈合，并对其饮食方面的心理顾虑进行针对性地疏导。 4 PU分期饮食 4.1 急性发作期 表现为上腹隐痛、灼痛或钝痛，伴有反酸、嗳气、腹胀、恶心呕吐等。此期应尽量减轻食物对溃疡的刺激，并将食物诱导的胃酸分泌降低到最低水平，同时应尽可能足够地提供正常代谢和溃疡组织修复所需要的营养食物14。少食多餐、选择清淡易消化的低温半流质食物，如稀饭、蛋花汤、蒸鸡蛋、藕粉、挂面、蜂蜜、果汁等，使胃内pH值保持在45。限制肉汤、鸡汤、鱼汤的摄入，防止脂肪过多摄入所致的胃酸分泌和胆汁反流16。 4.2 好转愈合期 通过药物治疗及饮食调养后，疼痛减轻，自觉症状明显缓解。细嚼慢咽、定时定量、饮食逐渐过渡到锻炼性食物，如馒头、面包、面片、粥等15。 4.3 恢复期 症状基本消失，此时最易忽视饮食调理。饮食以清淡易消化、富含蛋白质为主，如软米饭、面条、小馄饨、小蒸包、清蒸鱼、鸡蛋、大豆制品等。王莲花17提到：维生素、矿物质也是必要的营养要素，可提高蛋白质的吸收，作为黏膜再生和血液的主要成分。饮食多样化，不必过分限制，可增加些含纤维素的食物，如冬瓜、土豆、山药等。饮食规律、定时定量、不宜过饱，因胃壁过度扩张，胃泌素分泌增加，胃酸增加18，不宜过饥，因胃内无食物中和胃酸使其相对增多19。 5 并发症患者的饮食 5.1 出血 20世纪50年代的饥饿疗法早已废除，取而代之的饮食原则是少量多餐、清淡易消化的低温半流 19。据出血情况采取相应饮食。 5.1.1 大量出血伴恶心、呕吐者 暂禁食20，以免出血面受食物的直接刺激，减慢胃蠕动，减少胃酸刺激，予静脉营养。 5.1.2 少量或中等出血、无呕吐者 温凉的流质，主要为冷的牛奶、藕粉、米汤，豆浆等碱性食物，56餐/d，100150 ml/餐。可以减少胃的饥饿收缩运动，收敛黏膜，促进止血；并且，食物能稀释和中和胃酸，降低胃液的酸度，起到保护胃黏膜作用18。 5.1.3 出血停止者 采用温热的半流质或稀软饮食，主要为牛奶、稀粥、面条、面包等，34餐/d，150200 ml/餐。 5.2 幽门梗阻 5.2.1 完全梗阻 禁食，并进行有效的胃肠减压19。 5.2.2 不完全肠梗阻 进流质，凡有渣及牛奶、豆浆等易产气的流质均不可食。待梗阻缓解后可逐渐调整饮食的质和量19。 5.3 急性穿孔 急性穿孔是溃疡的严重并发症，此时均绝对禁食，经过胃肠减压、输液或手术治疗后，病情稳定，肠蠕动恢复后再进饮食19。 6 小结 消化性溃疡的形成是多病因的，所以它的治疗是多方面的，其中饮食护理是PU患者综合治疗中起着至关重要作用的一方面，指导患者改进以往不健康的饮食习惯，帮助其建立全新、科学饮食观点与习惯，合理饮食、定时定量、注意营养搭配，对于促进PU患者愈合恢复起着事半功倍的效果。 （志谢：真挚感谢陈佩珍副教授在本次论文写作中给予的认真指导；感谢长海医院提供的帮助！）l 如何从饮食上防治溃疡病?溃疡病是一种慢性病，病程冗长，缠绵难愈，本病的饮食防治比药物治疗更为重要。如何从饮食上防治溃疡病呢?(l)应吃营养丰富、易于消化的食物。平时以营养丰富、含渣滓少、易于咀嚼、容易消化的食物为宜。如果溃疡严重或有少量胃出血时，则应以流质饮食为宜，如牛奶、面糊、米粥等，这样不仅可供给病人较多营养，而且牛奶可中和胃酸，有利止血。但要忌食肉汤、鸡汤和甜食，因为它们能促使胃酸分泌，对溃疡的愈合不利。(2)少吃或不吃油炸食物，忌食生冷、过硬过热的食物。油煎或油炸的食物或生冷、过硬、过热的食物不仅不易消化，而且还会促使胃酸过度分泌，直接损伤溃疡面。另外，太热的食物还会使血管扩张，容易引起胃出血。而刺激性的食物如辣椒、咖喱、过量的食盐、酱油、香料以及醋、酸等，糖果、咖啡、浓茶、烟类等，均可刺激溃疡和胃粘膜，增加胃液酸度，所以也应尽量避免食用。(3)应定时进餐，避免过饥过饱；养成良好的饮食习惯。每天要按时就餐，每餐进食量要有一个基本定量，吃得太饱会使胃负担过重。吃得过少，食物不能充分中和胃酸，有可能引起胃壁自身消化或因溃疡受胃酸刺激而引起疼痛。进食时要细嚼慢咽，以利消化。l 消化性溃疡患者的饮食指导消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，多发于青壮年，其形成和发展均与胃液中胃酸及胃蛋白酶的消化作用密切相关，不规律的生活习惯和进食是促发消化性溃疡的重要因素之一。笔者将消化性疡患者的饮食指导做一个初步的探讨，总结如下。1 饮食指导 1.1 结合心理特点做好饮食指导 为患者创造一个清洁、舒适安静的进食环境，提供各种有关食物营养搭配方案，向患者耐心讲解病情与饮食的关系，使其精神愉快，主动配合。1.2 掌握进食规律 进食时要心情舒畅，细细咀嚼，进食次数比平时增加12次，不要随便延长禁食时间，不要吃得过饱，进食过饱会刺激胃壁细胞分泌胃酸的刺激因子增加，促使溃疡的形成。1.3 避免吸烟 吸烟可引起血管收缩，抑制胰液、胆汁分泌，使十二指肠中和胃酸能力降低，胆汁反流破坏胃黏膜屏障，促使溃疡复发。1.4 禁食对胃黏膜有刺激性食物 禁食酸辣、油炸、过冷、过热、咖啡、红茶、可乐、酒等刺激性食物及饮料，以上食物对消化道黏膜均有物理性和化学性损害，诱发溃疡形成。1.5 吃易消化食物 避免吃一些在胃内停留时间过长、使胃过度扩张的食物，如红烧肉、猪蹄等，吃些易消化减少胃负担的非刺激性食物，如粥、牛奶、鱼肉等。1.6 大出血或剧烈呕吐时暂禁食 对大呕血患者根据病情可静脉补液。大出血停止24h后，尽早进冷流质，如菜汤、米汤、豆浆等，否则空胃蠕动摩擦又会导致出血。待病情好转后进半流质，如面条、蒸蛋、肉沫等，逐渐恢复到普食。2 小结综上所述，饮食与疾病的痊愈关系非常密切。过去我们对消化性溃疡患者只重视治疗，而忽视了饮食指导，正确的饮食指导，既可以控制疾病的进一步发展，促进溃疡的愈合，也可以减少并发症的发生，因而做好消化性溃疡患者的饮食指导是十分必要的。(编辑：志 伟)作者单位： 336100 江西万载，万载县人民医院l 消化性溃疡患者的出院指导近几年来，我院消化内科收治的消化性溃疡患者较多，且复发率较高。为了预防复发，降低复发率，做好消化性溃疡患者的出院指导尤为重要。 1 饮食指导 食物对胃黏膜可致物理性和化学性损害，暴饮暴食或不规则进食可破坏胃分泌的节律性。据观察，咖啡、浓茶、辛辣调料、泡菜等食品以及偏食、进食过快、过烫、过冷等不良饮食习惯是本病发生和复发的相关因素。胃溃疡、十二指肠溃疡的患者往往饭前、餐后都有规律性疼痛，要求患者养成定时定量进餐的好习惯，避免过量甜食及过度饱餐，减少对溃疡面的刺激，以免加重病情。 2 减少精神负担，保持乐观情绪 在临床上，因焦虑、忧伤、怨恨、紧张等持续而强烈的精神刺激引起溃疡病的发生和复发常有所见，因明显的精神因素激发胃溃疡患者其胃酸分泌亢进，而精神因素一旦解除，以上病理现象则迅速消失，溃疡也可愈合。 3 用药指导 某些解热镇痛药，如消炎痛、阿司匹林及肾上腺皮质激素类药物也被列为致溃疡因素。阿司匹林可作用于胃黏膜局部引起H + 反弥散而导致不同程度的急性胃黏膜糜烂和消化性溃疡，阿司匹林同时抑制环氧化酶，使胃黏膜修复减慢，不利于溃疡面的修复。长期服用肾上腺皮质激素可导致溃疡病的发生。服药方法:常用治疗药物为H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。十二指肠球部溃疡坚持服药6周为1个疗程，胃溃疡坚持服药8周为1个疗程。疗程结束以后可将上述药物减半量维持巩固疗效并预防复发。 4 劝其戒烟酒 吸烟可刺激胃酸分泌增加。烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低，影响其关闭功能而致胆汁反流，破坏胃黏膜屏障，长期大量吸烟不利于溃疡愈合，亦可导致溃疡复发。长期大量饮酒同样破坏胃黏膜屏障导致溃疡发生，或致溃疡病复发。 5 定期复诊 患者出院后如再出现反酸、嗳气、上腹痛、黑便等，应及时到医院就诊，以免延误病情。 （编辑建 伟） 作者单位:252601山东省聊城市第二人民医院l 饮食教育在消化性溃疡患者治疗中的作用饮食教育是整体护理中健康教育的内容之一，特别在消化性溃疡患者治疗中的作用越来越引起人们的注意。本文对我科自1997年开展整体护理以来，对1083例消化性溃疡患者实施饮食健康教育，并在消化性溃疡患者治疗中的作用进行了研究，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 1997年6月2005年6月住院患者1083例。其中男696例，女387例；年龄1675岁，平均年龄为39岁。其中胃溃疡496例，十二指肠溃疡587例，1083例患者全部经胃镜检查确诊。患者入院后由整体护理组长及责任护士负责，具体有以下几个方面：（1）收集、评估个体资料：年龄、性别、病史及体检、生活方式、饮食习惯、有无嗜好、用药情况、文化程度、认知能力、民族习惯、经济条件、家庭及社会支持情况等；（2）根据患者具体病情进行分组，如：急性期、恢复期、愈后巩固治疗组等；（3）采用不同饮食健康教育方式：责任护士口头宣教、整体护理组长指导宣教、护士长查房质控、制定饮食健康教育常规、整理饮食健康教育处方、板报宣传等。1.2 方法 目前认为消化性溃疡是在感染幽门螺杆菌的基础上再加上胃酸和胃蛋白酶的共同作用下而形成的。溃疡患者的饮食原则是：食物对溃疡面无不良刺激作用，能抑制及中和胃酸分泌，有利于症状减轻，并促进溃疡面愈合。饮食教育具体内容包括以下5个方面。1.2.1 指导患者尽量选用营养丰富的食物，以保证热量 溃疡病饮食品种单调，摄入量又少，往往对患者造成营养缺乏与热量不足，故在饮食中应以蛋白质与脂肪为主，同时要充分摄入含维生素C、维生素B和维生素A较多的食物，以促进溃疡面的愈合。牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉等易消化和吸收，又能补充营养及中和胃酸，但也有学者认为牛奶、豆浆仅能稀释胃酸于一时，其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，所以要结合病人的饮食习惯，因人因地而异。1.2.2 培养良好的饮食习惯 定时定量，少食多餐，如进食过饱可使胃窦部过度扩张，胃泌素分泌亢进，胃酸分泌增加，不利于溃疡的愈合。定时定量，少食多餐，不但可以减轻胃的负担，避免上述不利因素，还可使胃内经常保持有食物存在，以便稀释胃液、中和胃酸，促使溃疡早日愈合。此外，进餐时要细嚼慢咽、不看书报、不看电视等，保持精神愉快。1.2.3 避免刺激性饮食减少胃液分泌 刺激性饮食如酒类、浓茶、咖啡、浓缩果汁、肉汤、鱼汤、蒜、辣椒、香料、醋，以及油煎食物等刺激性饮食应尽量避免，以便减少胃酸的分泌。含纤维素及残渣较多的食物，如芹菜、韭菜、泡菜、竹笋及粗粮，大豆、豆芽、火腿、鱼干、干菜等也不宜食用，应选用瓜茄类和根茎类蔬菜，并尽量做成汤菜或菜泥食用。1.2.4 选择适当的烹调方法 在烹调方法上应以蒸、烧、煮、烩、炖为主，少用或不用油炸、油煎、烟熏、胶腊、生拌等方法烹制食物以免食物变的坚硬，不易消化和吸收。1.2.5 具体安排溃疡病食谱 除了掌握上述原则外，在溃疡病发作、病情严重时应进流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、蛋汤等，当病情好转时可改为半流质饮