高尿酸血症隐匿的第四高.doc

高尿酸血症 隐匿的第四高医脉通 2013-07-08 分享 在2013天坛国际脑血管病会议卒中新的危险因素监测和干预论坛上，来自暨南大学附属第一医院徐安定教授报告了隐匿的第四“高”高尿酸血症，报告介绍了高尿酸血症的危害、流行病学资料，并详细解析了它与高血压、肾脏疾病、卒中及冠心病等疾病的关系。徐教授报告指出高尿酸血症，是一个不容忽视的健康问题，它将成为继高血压、高血脂、高血糖之后的第四“高”。在我国潮汕等沿海地区，由于吃海鲜的原因，高尿酸血症发生率高。那么高尿酸血症的危害是什么，它与卒中的关系是什么？这个问题有待于进一步探索。从生物进化的角度来看高尿酸作用的演变，与哺乳动物相比，人类在进化过程中出现尿酸酶基因遗传突变，导致了高尿酸血症。尿酸的生理作用包括以下几个方面：神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其他神经刺激相似，增加敏捷和智慧；抗氧化剂：像VitC一样作为抗氧化剂，减少氧化应激的发生；升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。研究显示食物中缺少维生素C和钠的摄入也有可能导致高尿酸血症的发生。近40年来，高尿酸的发生率在全世界持续上升，在中国也越来越高。在欧美国家，高尿酸血症患病率为2%-18%，痛风的患病率为0.2%-1.7%；我国一般人群高尿酸血症患病率约为10%-15%，痛风患病率约为0.8%-1.2%。约5%-12%的高尿酸血症会发展为痛风。但总体来讲，目前流行病学资料相对较少，地域（内陆和沿海）和饮食（羊肉，海鲜等）对于高尿酸的影响尚无流行病学数据。高尿酸的危害高尿酸是否为卒中独立危险因素依然存在争议。1897年Haig提出，尿酸可能引起多种疾病，包括慢性肾脏病（CKD）、高血压和糖尿病等。但高尿酸与这些相关疾病的关系尚不明确，是原因、结果，还是伴随表现仍有待探讨。目前一致看法包括：肾脏清除体内70%-80%的尿酸，肾小球滤过率（GFR）降低，必然出现UA升高；高尿酸为高血压、糖尿病、心血管疾病的危险因素；高尿酸常与血管疾病和传统危险因素共存，例如高血压、糖尿病、代谢综合征、冠心病、卒中；高龄、男性、肥胖、脂代谢紊乱、酗酒等。高尿酸基础和临床研究在这样的背景下，再评价高尿酸的作用尤为重要。相关基础研究显示尿酸的作用包括：具有直接效应，即在无高血压和尿酸盐结晶的情况下，尿酸可损伤内皮细胞和血管平滑肌细胞，直接与动脉粥样硬化相关；增加肾素分泌：高尿酸可增加肾小球肾素分泌，减少一氧化氮合成。此外，新近发现的尿酸盐-阴离子交换运载体（URAT-1）主要负责肾近曲小管对尿酸的重吸收和调节血尿酸盐水平；其表达不仅限于肾小管上皮细胞膜，还在肾入球小动脉的内皮细胞和血管平滑肌细胞表达，可解释尿酸对细胞内功能的作用。总之，不论怎样的作用机制，高尿酸对于内皮细胞的损伤作用是肯定的，增加蛋白尿水平，这也是卒中发生的危险因素之一。在临床研究方面，多数前瞻性队列研究显示，高尿酸血症增加高血压、糖尿病、肥胖发生，是心血管疾病和肾脏疾病的独立危险因素。此外，研究显示在新诊断的青少年高血压患者中，降尿酸可降低血压；Kanby等进行的一项研究纳入肾功能正常的48例高尿酸患者和21例正常尿酸患者，分别给予别嘌呤醇治疗3个月，前者血压、血尿酸降低，肾小球滤过率增加，后者无明显变化；Siu等进行的一项研究纳入54例2-4期CKD患者随机分配入别嘌呤醇治疗组和对照组，治疗组出现肾功能恶化者（Cr增加40%或开始透析或死亡）明显低于对照组（治疗组16% vs.对照组46%）。因此，可以看出降尿酸治疗对于血管及肾脏功能具有保护作用。但是，通过对以往研究的回顾，发现并非所有研究结论均一致，高尿酸与高血压、肾脏疾病等总体情况如何需要进行再评估。尿酸与高血压的关系既往进行的一项meta分析纳入了32篇尿酸与高血压相关的文献，其中评估高血压发生的有21篇、有关高血压预后的有11篇。高血压发生的分析共纳入21项研究，包括队列研究18项、巢式病例对照研究3项，研究地点分布包括美国12项、日本4项、中国3项、以色列1项、意大利1项。研究对象共61799名，年龄跨度在20岁-84岁之间，随访时间为3年-21.5年。19项研究均有不同程度的控制混杂因素。研究对HBP的定义包括：6项为160/95mmHg，14项为HBP140/90mmHg。高血压预后的分析共纳入11项研究，均为队列研究，研究地点分布为美国3项、日本2项、中国3项、欧洲2项、秘鲁1项。研究对象共65338名高血压患者，年龄在20岁-85岁之间，随访时间为3年-12年。其中8项研究不同程度控制了混杂因素。研究采用的结局指标为总死亡率、心血管事件死亡率和心血管事件发生率。高尿酸血症与高血压发生单因素分析结果显示，高尿酸血症与高血压发生相关，OR值约为3；多因素分析结果表明去除混杂因素后结果显示二者亦相关，OR值为1.47。不同的人种之间，高尿酸血症与高血压相关性并无差异。有关高血压预后分析显示，高尿酸血症有增加高血压患者卒中发生的趋势，但结果无统计学意义，血管性死亡风险增加。多因素分析结果显示，高尿酸血症与心血管事件有关，总死亡增加，卒中相关死亡增加。因此，该系统评价和meta分析结论为：高尿酸血症增加高血压的发生风险，此种风险在男性和女性均存在；高尿酸血症增加高血压患者总死亡率、因心血管疾病死亡风险及心血管事件发生风险。尿酸与肾脏疾病的关系另一项meta分析纳入了19篇尿酸和肾脏疾病关系的文献，其中尿酸与肾脏疾病发生的文献10篇、尿酸与肾脏疾病预后的文献9篇。肾脏疾病发生相关分析共纳入10项研究，均为队列研究，其中9项为前瞻性，1项为回顾性；研究对象共为276801名；年龄为18岁-84岁，随访时间为1年-29.7年。所有研究均不同程度控制了混杂因素。结局指标包括：2个研究为终末期肾病，4个研究为GFR60ml/min/1.73m2，1个为微量白蛋白尿300mg/24h，3个研究为Cr1.5mg/dl（男），1.2mg/fl（女）。单因素及多因素分析结果均显示高尿酸与肾脏疾病发生具有显著相关性，且无性别差异。有关肾脏疾病预后方面，伴高尿酸血症的肾脏疾病患者患者具有较高的心血管事件及卒中的发生率。因此，该系统评价和meta分析结论为：无论单因素还是多因素分析，结果均显示，高尿酸血症增加肾脏疾病/肾功能障碍的发生风险，无性别差异；高尿酸血症增加肾脏疾病患者的死亡风险（多因素分析）和肾功能恶化风险（单因素分析）。此外，高尿酸血症增加冠心病的发生风险，OR值为1.09；高尿酸血症增加冠心病患者的死亡率，无性别差异。但尚需进一步研究证实。高尿酸显著增加卒中发生风险（