细菌耐药及抗生素的选择.ppt

细菌耐药及抗生素的选择,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性菌83195株（占30.38%）、革兰阴性菌190613株（占69.62%）。 在全部标本中，10.49%标本来自门急诊患者，89.51%来自于住院患者（其中9.87%为重症监护病房患者）。,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,在革兰阳性菌中，分离量居前3位为葡萄球菌、肠球菌和链球菌属细菌； 在革兰阴性菌中，分离量居前3位的为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 重症监护病房（ICU）分离细菌量居前4位者分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌； 急诊室排序为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药特点：MRSA和鲍曼不动杆菌等对多数抗菌药物耐药率超过40%，铜绿对多数抗菌药物耐药率超过20%； 多数细菌耐药性无明显增加，但鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势； ICU耐药率明显高于非ICU和门诊； 随患者年龄增加，细菌耐药率增加。,抗生素使用现状,使用抗生素的适应症过宽 使用抗生素的频率过高 使用过程中频繁更换抗生素 抗生素过分依赖粉剂 细菌对抗生素的耐药越来越普遍 以肺炎链球菌为例，对青霉素不敏感达20%以上，对大环内脂类不敏感高达75.4%，对头孢克洛不敏感达30%,抗生素使用现状,大量耐药菌的出现对医疗及社会造成巨大危害 造成抗感染治疗的失败、住院时间延长、甚至死亡 开发一种抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需要很短的时间，抗生素研制的速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度,近年来细菌耐药性发展的现状,细菌耐药情况的变迁 19201960年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞菌等 70年代末至今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶(G-) AmpC 型-内酰胺酶(G-),各种耐药菌特点及用药方案,产超广谱-内酰胺酶细菌（Extended spectrum beta lactamases ESBLs）,产ESBLS 最常见的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、伤寒沙门菌 产ESBLS 的可能原因： 1.与应用三代头孢菌素过多有关 尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、头孢噻肟 2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者,产ESBLs的细菌的治疗措施,临床上首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)。 可使用头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素，但只能解决2/3的感染。 也可选择-内酰胺类抗生素酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。 喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性,需参照体外药敏试验选用。 第4 代头孢菌素对产ESBLs 菌感染的疗效尚有争议。,耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）,种类：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌 传播原因： 1.直接接触、空气传播和环境污染。 2.携带者：例如，气管切开、大面积伤口感染MRSA/MRSE 的病人携带有大量的细菌，造成细菌扩散的可能性较大。,耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施,1.严重感染，首选万古霉素（稳可信）。稳可信是2011年IDSA推荐的治疗MRSA感染的首选抗生素，可用于肺炎、感染性心内膜炎、败血症。 英国的MRSA指南认为他格式与稳可信具有相似的作用。 2.利奈唑胺被只推荐用于肺炎，作为次选，有骨髓抑制等副作用，且已有耐药菌出现 。 3.严重感染（败血症、心内膜炎），可联用利福平。,耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP）,近期抗生素使用史是PRSP 携带的危险因素。 PRSP的治疗： 美国胸科协会(ATS)建议: 若肺炎链球菌对青霉素的MIC2mg/L,可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素; 如果MIC4mg/L,建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素。 新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星等,其抗菌谱覆盖G+、G-和非典型病原体。,耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）,VRE 的出现与万古霉素的大量及不合理使用有关。 VRE治疗： 利奈唑胺对粪屎肠球菌(包括VRE)具有良好的抗菌活性。 对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感,故可采用替考拉宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并使用 如菌株对青霉素和氨基糖甙类均有一定敏感性,可用氨苄西林与氨基糖甙类合用; 如菌株对青霉素耐药,则可用头孢曲松(或头孢噻肟)联合氨基糖甙类或环丙沙星,产型-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌,产酶菌： 阴沟肠杆菌是最常见,其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。 治疗： 对青霉素类、1、2、3 代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药； 对碳青霉烯类及4 代头孢菌素敏感,临床上宜作为首选药物。 非- 内酰胺类抗生素(喹诺酮类、氨基糖甙类)部分有效,需根据药敏试验选用。,铜绿假单胞菌,耐药机制：产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出、形成生物被膜 治疗： 对铜绿假单胞菌肺炎,首选抗铜绿假单胞菌药物（哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南） +环丙沙星或左氧氟沙星（750mg） 亦可选抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类或阿奇霉素。,不动杆菌属,菌种：鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌等。 治疗： 首选亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星；替代药有头孢他定 。 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采用多粘菌素(colistin)治疗,嗜麦芽窄食单胞菌,治疗： 首选：复方新诺明。 候选：替卡西林-克拉维酸、氨曲南、环丙沙星。,耐药菌感染，重在预防,手卫生的重要性,医务人员并没有意识到手上的污染细菌 医务人员可通过下列简单行为，造成手上污染10 2 10 3个菌落： -将患者抬上床 -测量血压或