城镇居民医保政策汇编.doc

居民医保政策汇编城镇居民基本医疗保险暂行办法（2007101）2调整完善居民医保政策（201151）10城镇居民医保政策调整宣传(20116) 12居民医保政策调整(201311) 16城乡居民大病保险试点方案（2013-12-12）18常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法（2007年10月1日）第一章总则第一条为进一步完善社会医疗保障体系，增强城镇居民抵御疾病风险的能力，提高身体健康水平，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导，实行城镇居民个人缴费和政府补助相结合，缴费和待遇水平相一致，以大病（住院）统筹为主的医疗互助共济制度。本办法所称城镇居民，是指本市行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险覆盖范围的其他居民。第三条城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持政府引导、自愿参加、广泛覆盖、属地管理的原则；坚持多方筹资、以收定支、收支平衡的原则；坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则。第四条市劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是： （一）研究确定城镇居民基本医疗保险实施方案； （二）制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施；（三）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；（四）根据经济社会发展需要，对城镇居民基本医疗保险政策进行调整；（五）负责中央、省、市补助资金和全市调剂金的分配。第五条市医疗保险处负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是：（一）负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实，确保经办程序规范，执行政策统一； （二）负责中央、省、市补助资金分配数据的测算和核实；（三）负责对全市城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付进行管理和监督；（四）负责建立全市城镇居民基本医疗保险风险调剂机制，加强对基金运行情况的监督。第六条相关部门要协助做好城镇居民基本医疗保险工作。市发改委负责将城镇居民基本医疗保险纳入全市经济社会发展规划。市教育局负责协助做好在校学生的参保工作，并加强对在校学生的健康教育和管理。市公安局负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息。市民政局负责确认城镇居民中需给予财政补助的困难人员的身份，筹集民政救助资金。市财政局负责财政补助资金的筹集，对城镇居民基本医疗保险基金进行监理，参与有关补助资金的分配和城镇居民医疗保险政策的调整、制定，保障经办机构工作经费并列入财政预算。市卫生局负责对医疗机构进行行业监管，确保规范服务。市残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人的身份。市编办负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制。市药监局负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。第二章参保对象及权利和义务第七条城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民），具体包括： （一）在校的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）和城镇居民未满18周岁的不在校子女（以下与在校的中小学生一起简称居民子女）；（二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；（三）60周岁以上，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。第八条城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：（一）接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务；（二）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。第九条城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务：（一）遵守本办法及相关政策规定；（二）及时、足额缴纳医疗保险费；（三）服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。第三章基金征缴第十条城镇居民基本医疗保险基金来源渠道包括：（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；（二）中央、省、市、区县（市）政府的补助资金；（三）基金利息；（四）社会捐助资金；（五）依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。第十一条城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。筹资标准为居民子女每人每年80元，其他城镇居民每人每年200元。政府按以下标准对城镇居民给予缴费补助：（一）凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，每人每年补助40元。（二）属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年增加补助10元，其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年增加补助60元。（三）对由民政救助资金、失业保险基金和残疾人保障资金资助的参保对象，给予参保缴费补助。对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人（或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力）的“三无”人员，给予全额补助。第十二条年满60周岁，且连续缴费10年以上的参保人员，个人缴费部分按比例每年递减10%，递减部分由财政给予补助。第十三条鼓励多渠道筹集城镇居民基本医疗保险费。城镇职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，可用于家庭成员或直系亲属参加城镇居民基本医疗保险的缴费。有条件的用人单位可对职工家属参保予以补助，补助资金享受国家税收鼓励政策。第十四条城镇居民以家庭为单位参保，参保手续由所在社区或乡镇劳动保障站办理。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。户籍不在本统筹地区的在校学生，由学校办理参保手续。第十五条财政部门根据医疗保险经办机构核定的参保人数，按不低于每人每年2元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费。代办费列入同级财政预算。第十六条城镇居民基本医疗保险基金按年度征缴，当年参保费用在经办机构规定的期限内一次性缴清。城镇居民基本医疗保险启动期为2007年10月1日至2007年12月31日。启动期参保的城镇居民，从缴费之日起享受医疗待遇；未在启动期参保或断保后续保的城镇居民，从缴费之日起90天后享受医疗待遇。启动期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费。当年参保时，在异地已参加居民医保的迁入人员，从缴费之日起享受医疗待遇；其他迁入人员从缴费之日起90天后享受医疗待遇。启动期之后出生的婴儿，在出生30天以后，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保。参保时，缴纳当年度全部保费，从缴费之日起享受医疗待遇。第四章城镇居民基本医疗保险待遇第十七条参保人员患病所发生的基本医疗费用，按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。第十八条参保人员患病，须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的城镇居民基本医疗保险证，到劳动保障行政主管部门确定的居民医疗保险定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定执行：（一）参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用（含无责任方的意外伤害事故住院医疗费），分次结算，并按医院等级予以报销。报销标准为：1、一级医院。100元（含100元）以下部分由个人自付；100元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。2、二级医院。300元（含300元）以下部分由个人自付；300元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。3、 三级医院。600元（含600元）以下部分由个人自付；600元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。居民子女住院全年累计最高报销金额为50000元，其它城镇居民住院全年累计最高报销金额为30000元。参保人员连续参保缴费3年以上的，从第4年起，其住院报销比例每年提高2%，提高比例最多不超过10%；参保家庭连续参保缴费3年以上，且家庭成员均未享受住院报销待遇的，从第4年起，其家庭成员的住院报销比例每年提高3%，提高比例最多不超过15%，在其家庭成员享受住院报销待遇后，此项奖励待遇自动中止，并重新累积。同时具备上述两项条件的，按标准高的一项享受医疗待遇。中间断保的，不再享受本款所列奖励待遇。（二）居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。（三）城镇居民因恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病，在一个年度内发生的2000元以下（含2000元）的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。第十九条城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度，具体办法另行确定。首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。参保人员以家庭为单位，选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。因病情需要转诊到外地医院住院治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构出具转诊手续，并到首诊医疗机构办理登记手续。其发生的符合规定的住院医疗费用，按本办法第十八条规定的报销比例的80%予以报销。在非定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用不予报销。第二十条参保人员在首诊定点医疗机构进行门诊治疗的，由首诊定点医疗机构直接给予减收6%的优惠，并每年免除不少于5次挂号费；在首诊定点医疗机构住院治疗的，给予减收4%的优惠。首诊医疗机构应加强对参保人员的健康教育、疾病预防和健康管理，为参保人员建立健康档案。第二十一条急诊、抢救重危病人可不按第十九条的首诊和转诊规定，直接到就近医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续。第五章管理和监督第二十二条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，具体办法另行规定。第二十三条城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余的原则，对年度医疗费用实行总额预算管理。具体办法另行规定。第二十四条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。第二十五条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管。审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。第二十六条参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况，城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。第六章附则第二十七条由市医疗保险经办机构逐年提取城镇居民基本医疗保险基金的3%建立调剂金，主要用于防范城镇居民基本医疗保险基金运行中所出现的重大风险。第二十八条本办法第七条第二款所列人员，在实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险参保年限。在退休时，参加职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的，须以退休时的上一年度本统筹地区职工社会平均工资为基数补齐保费差额。第二十九条因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。第三十条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。本办法自2007年10月1日起施行。调整完善居民医保政策（2011年5月1日）为加快城镇居民基本医疗保险事业发展，提高保障能力，更好地落实中央、省、市医药卫生体制改革工作会议精神，根据常政发200718号文件，经认真研究，并报请市政府同意，决定对我市城镇居民基本医疗保险政策作进一步的调整完善。现将有关事宜通知如下：一、提高医疗待遇从2011年5月1日起，对城镇居民医保参保人员医疗待遇做如下调整：1、提高住院报销比例。一级医院（含社区卫生服务中心）从75%提高到80，二级医院从60%提高到65，三级医院从40%提高到50。住院报销比例提高后，不予报销项目、高值医用耗材、血吸虫病治疗费仍按原政策执行；原连续参保缴费后提高住院医疗待遇的奖励政策不再执行。2、提高住院累计报销金额。参保人员住院，全年累计报销金额从7万元提高到8万元。3、将符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费纳入住院报销范围。由首诊医院按比例予以报销。原生育医疗费定额报销政策不再执行。4、对18周岁以下先心病、白血病未成年患者住院医疗费实行二次补偿。18周岁以下先心病未成年患者因先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位实施介入治疗发生的住院医疗费用，在首诊医院按比例报销后，余下部分全部由医保经办机构实行二次报销（属于不予报销项目以及超出累计报销金额8万元的除外）。18周岁以下未成年人因急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病发生的住院医疗费用，在首诊医院按比例报销后，实际报销比例不足70%的，由医保经办机构通过二次报销补足70%（属于不予报销项目以及超出累计报销金额8万元的除外）。5、提高普通门诊医疗待遇。一个年度内，参保人员在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生的300元以下门诊医疗费用，从报销20%提高到报销 30%。6、调整特殊病种政策。（1）将肾功能衰竭（透析）、器官移植（角膜移植除外）等2种疾病的特殊病种医疗待遇，提高到一个年度内发生的15000元以下门诊医疗费用，报销70%。（2）将恶性肿瘤特殊病种分为术后3年和3年以后两期，术后3年医疗待遇提高到一个年度内发生的5000元以下门诊医疗费用，报销70%；3年以后医疗待遇为一个年度内发生的2000元以下门诊医疗费用，报销70%。（3） 将肝硬化晚期、系统性红斑狼疮、血友病、严重运动性神经元病等4种疾病的特殊病种医疗待遇，提高到一个年度内发生的2000元以下门诊医疗费用，报销70%。以上各项医疗待遇调整，不对2011年5月1日之前出院的患者追溯。调整未涉及内容，按照常德市城镇居民医保相关政策执行。二、调整首诊医疗机构基金预算标准从2011年5月1日起，首诊医院拨付标准调整为成年人320元/人。年，未成年人120元/人。年。政策调整之前的2011年1-4月，按常劳社发200937号文件规定的标准拨付，不予追加。三、相关要求1、做好政策宣传。政策调整主要基于各级财政补助资金增加以及落实中央医改工作要求，调整时间打破了自然年度，待遇享受和资金拨付不向前追溯，各县市区要积极做好宣传解释工作，确保政策调整顺利进行。2、做好政策衔接。根据政策调整内容，各县市区医保经办机构要与首诊医院签订补充协议，重新约定拨付标准和首诊责任。要通过补充协议，严格控制18周岁以下先心病、白血病未成年患者住院医疗费用。在首诊医院住院治疗的，进行总费用限额；需要转诊治疗的，加强跟踪管理。要通过补充协议，认真落实普通门诊医疗待遇，普通门诊人次必须达到首诊人次的20%以上。城镇居民医保政策调整宣传(20116)一、城镇居民的参保（一）哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？1、城镇中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和城镇居民未满18周岁的不在校子女；、18周岁至60周岁的非从业城镇居民；、60周岁以上，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；、未实施新型农村合作医疗的市辖区农村居民；、未享受普通高等学校学生公费医疗的在校大学生（含户籍不在本市的，非本市户籍的，以下简称大学生）；、无本市户籍但在本市所属城镇有固定居所，居住1年以上，且在原籍未参加社会医疗保险的其他居民。（二）城镇居民参保应携带哪些资料？城镇居民参保时应携带居民身份证、户口簿（原件及复印件）到户籍所在地代办机构办理参保手续。下列人员，还应提供相关证件：1、低保对象和“三无”人员需提供民政部门核发的在有效期内的城市居民最低生活保障金领取证（原件及复印件）；2、重度残疾人员需提供残联核发的中华人民共和国残疾人证（原件及复印件）；3、非本市户籍的人员，需提供公安部门出具的居住年以上的暂住证。（三）城镇居民参保怎么选择首诊医院？首诊医院承担哪些责任？参保人员在代办机构办理参保手续时，必须以家庭为单位，在劳动保障部门确定的首诊定点医疗机构范围内，自愿选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构。选择时应事先详细了解定点医疗机构的技术能力、医务人员素质、医疗设备、药品价格、就诊方便程度等，选定后，一个年度内不得变更。首诊医疗机构应为参保人员下列服务：1、提供免费健康咨询，进行健康教育，建立健康档案；2、进行住院医疗管理，负责转诊登记，结算首诊医疗机构和转诊医疗机构发生的全部住院医疗费用；3、报销居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的符合规定的门、急诊医疗费用；（四）城镇居民参保的缴费标准是怎么规定的？2011年城镇居民基本医疗保险筹资标准调整为居民子女每人每年240元，其他城镇居民每人每年320元。1、居民子女。低保对象、重度残疾人员，家庭缴纳30元/年，财政补助210元/年； “三无”人员个人不缴费，由财政全额补助；其他居民子女，家庭缴纳40元/年，财政补助200元/年。2、其他城镇居民。低保对象、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳60元/年，财政补助260元/年；“三无”人员个人不缴费，由财政全额补助；其他人员，个人缴纳120元/年，财政补助200元/年。二、城镇居民的医疗待遇（一）住院医疗待遇1、参保人员患病住院发生的符合规定的医疗费用（含无责任方的意外伤害事故住院医疗费），在全年住院累计报销金额（8万元）以内的，除不予报销项目、高值医用耗材、生育医疗费、血吸虫病治疗费、无他方责任狂犬疫苗注射费以外的住院医疗费用，按以下标准报销：一级医院（含社区卫生服务中心）报销80%，二级医院报销65%，三级医院报销50%。2、符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费，由首诊医院按比例予以报销。3、18周岁以下先心病、白血病未成年患者住院医疗费可享受二次补偿。18周岁以下先心病未成年患者因先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位实施介入治疗发生的住院医疗费用，在首诊医院按比例报销后，余下部分全部由医保经办机构实行二次报销（属于不予报销项目以及超出累计报销金额8万元的除外）。18周岁以下未成年人因急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病发生的住院医疗费用，在首诊医院按比例报销后，实际报销比例不足70%的，由医保经办机构通过二次报销补足70%（属于不予报销项目以及超出累计报销金额8万元的除外）。（二）普通门诊医疗待遇1、一个年度内，城镇居民医疗保险参保人员在所选定的首诊医疗机构或首诊医疗机构指定的社区医疗服务中心发生的门诊费用（不含成年人意外伤害事故门诊费用），300元以下部分由城镇居民基本医疗保险基金报销30%，个人自负70%。300元以上门诊医疗费用，由参保人员自负。参保人员需要门诊就医时，持常德市城镇居民基本医疗保险证和身份证原件（未办理身份证的居民子女出示户口薄），到所选首诊医院医保办或社区医疗服务中心进行登记，根据临床需要进行诊疗，缴纳费用。门诊结束后，凭门诊发票到首诊医疗机构医保办报销。2、居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。（三）特殊病种医疗待遇参保人员因肾功能衰竭（透析）、器官移植（角膜移植除外）等2种疾病，在一个年度内发生的15000元以下门诊医疗费用，报销70%。恶性肿瘤特殊病种分为术后3年和3年以后两期，术后3年在一个年度内发生的5000元以下门诊医疗费用，报销70%；3年以后在一个年度内发生的2000元以下门诊医疗费用，报销70%。再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮、血友病、严重运动性神经元病等7种病种，在一个年度内发生的2000元以下门诊医疗费用，报销70%。糖尿病合并并发症、重症肌无力、活动性肺结核、肺心病、风心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性慢性支气管哮喘、类风湿性关节炎、偏瘫、癫痫病、高血压（三期）、多发性硬化病等12种疾病，在一个年度内发生的500元以下的门诊医疗费用，报销70%。（四）其他医疗待遇1、血吸虫病治疗费。参保人员患有血吸虫病，不属于工伤范畴或晚期血吸虫病救助对象，且连续缴费未中断参保的，每两年报销一次血吸虫病治疗费用（可在专科医院诊治）。报销标准为每人次定额500元。2、无他方责任的狂犬疫苗注射费。参保人员被流浪狗咬伤，需要注射狂犬疫苗的，按每人次100元予以定额报销。三、城镇居民的急诊和转诊城镇居民医保参保人员急诊、抢救可不按首诊和转诊规定，直接到就近医疗机构抢救或住院治疗，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内至首诊医疗机构补办转诊登记手续。参保人员需要转诊到市内其他定点医疗机构治疗的，由首诊医疗机构及时办理转诊登记手续，并报医保经办机构备案，转诊到外地住院治疗的，由二级以上定点医疗机构出具转诊证明，并到首诊医疗机构办理登记手续，未按规定办理转诊或登记手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。居民医保政策调整(2013年1月1日) 为进一步提高城镇居民基本医疗保险保障水平，根据常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法（常政发200718号）等文件精神，决定对我市城镇居民医疗保险政策进行调整。有关事项通知如下：一、关于医疗待遇1、提高住院报销比例。一级医院从85提高到90%，二级医院从70%提高到80，三级医院从60%提高到70。2、执行基本医疗保险三个目录。城镇居民基本医疗保险支付范围，按照国家规定的基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施执行。其中乙类药品和存在部分自负比例的诊疗项目、服务设施，取消自付比例，全额进入支付范围。高值医用材料参照常德市城镇职工基本医疗保险规定的范围和限额执行。限额以内不设自付比例，全部进入支付范围。3、调整普通门诊医疗待遇。门诊统筹不设起付线，一个年度内，参保人员在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生的600元以下的门诊医疗费用，由首诊医院报销 50%。超出支付限额部分，由参保人员个人负担。4、调整特殊门诊政策。将肾功能衰竭（透析）、器官移植（角膜移植除外）等2种疾病的特殊门诊医疗待遇，提高到一个年度内发生的30000元以下门诊医疗费用，报销70%。其中血液透析可以采取单病种包干方式进行管理，具体标准参照职工医保相关规定执行。二、关于基金拨付首诊医院拨付标准为三级医院成年人380元/人。年，未成年人120元/人。年；二级医院成年人380元/人。年，未成年人240元/人。年；一级医院成年人380元/人。年，未成年人240元/人。年。县市区因地域差异需要对拨付标准进行微调的，可在报告市城镇居民医保中心备案后调整。首诊医院预拨基金当年结余的，结余部分的50%可用于抵御运行风险以及为参保人员开展健康教育、提供健康咨询、进行健康检查，其余部分抵减下一年度预拨费用；当年出现非管理性亏损的，可根据基金结余情况适度补助。三、相关要求1、做好政策宣传。本次政策调整，主要是基于各级财政补助提高以及落实上级政策法规要求，特别是三个目录的执行，是社会保险法的明确要求，各县市区要积极做好宣传解释工作。2、加强协议管理。执行三个目录后，各县市区应对首诊医院服务协议进行修订，原则上目录外费用占医疗总费用比例应控制在一级医院0。5%、二级医院3%、三级医院5%以内。本通知从2013年元月1日开始执行。本通知未涉及内容，按照常德市城镇居民医保相关政策执行；此前相关规定与本通知内容不一致的，以本通知为准。城乡居民大病保险试点方案2013-12-12为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定、国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知、国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）和省发展改革委等七部门关于印发湖南省城乡居民大病保险试点实施方案的通知（湘发改医改2013589号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案：一、总体目标和基本原则（一）总体目标。在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题，推动医保、医疗、医药互联互动，提高基本医疗保障水平和质量，建立健全我市多层次医疗保障体系，加快推进新常德新创业，努力实现我市经济社会又好又快发展。（二）基本原则。坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。坚持政府主导，专业运作。市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局、市民政局、市审计局、市金融办等单位负责大病保险的实施方案制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。充分利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险业务。发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持收支平衡，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。二、试点时间大病保险起止时间、结算年度起止时间原则上与自然年度一致。2014年大病保险试点工作从2014年1月1日起实施，结算起止日期为1月1日至12月31日。三、试点任务（一）界定保障内容。保障对象。本市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指参保（合）人实际发生的、合理的且符合湖南省城镇职工基本医疗保险三个目录管理、常德市新型农村合作医疗大病保险定点医疗机构住院补偿项目范围（含药品目录、诊疗项目目录）规定的医疗费用。具体保障范围由市卫生局、市人社局另行制定。起付标准。2014年，我市城乡居民大病保险起付标准为：一个年度内，城镇居民医保参保人和新农合参合人个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上的部分，可享受大病保险补偿政策。保障水平。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。自付 8000元（不含）2万元部分按50%予以补助；自付2万元（不含）5万元部分按55%予以补助；自付5万元（不含）10万元部分按60%予以补偿；自付10万元（不含）20万元部分按65%予以补偿；自付20万元（不含）以上部分按70%予以补偿。年度最高补助金额不超过30万元。要引导诊疗服务下沉，加快形成大病不出县格局，鼓励大病患者在市内就医。在市内医疗机构就医的，按以上补偿方案予以补偿；在市外医疗机构就医的，按以上补偿方案总额的95%予以补偿。政策衔接。农村五保户、农村低保户、城市低保户及其他困难群众，经基本医保和大病保险补偿后的剩余部分，按常德市城乡困难家庭医疗救助实施办法再给予医疗救助。（二）落实保障资金。筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素， 2014年，我市城镇居民医保和新农合大病保险人均筹资标准均定为20元。资金来源。按照确定的筹资标准，在城镇居民医保、新农合基金结余或年度城乡居民医保基金新增部分中划出相应额度作为大病保险资金，不额外增加城乡居民负担。3。统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，分级核算。全市统一实施方案、统一筹资标准、统一保障水平、统一城乡居民待遇、统一确定承办机构。（三）明确承办方式。采取招标方式向商业保险机构购买大病保险。招标工作由市大病保险联席会议统筹协调市卫生局、市人社局联合委托采购代理机构在市公共资源交易中心公开进行，市监察局、市政府采购中心全程监督，中标结果向社会公示。承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络，在服务的区县市设立服务窗口；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。不接受商业保险机构以联合体形式参与投标。规范大病保险合同管理。商业保险机构中标后，以保险合同形式承办大病保险，各区县市卫生局、人社局分别与商业保险机构签订合同，试点期间合同期限为1年。所有标准、要求及双方责任、权利和义务以合同的形式明确，合同双方按合同办事。建立对商业保险机构履行合同的考评机制，坚持日常监督与年终考核相结合。商业保险机构对城乡居民大病保险的实际赔付率不能低于95%，并确保对城乡居民大病保险做到应报尽报，若因大病发病率降低等原因造成实际赔付率低于95%，则低于的部分在年度结算时扣除。因政策因素导致商业保险机构亏损，亏损额度在5%以内的，由商业保险机构自行承担；亏损额度超过5%的部分，由商业保险机构和城镇居民医保基金或新农合基金各承担50%。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证大病保险支付能力。加强大病保险与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，实现大病保险管理信息系统与城镇居民医保、新农合信息系统必要的互联互通、信息交换和数据共享，提供 一站式即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，积极探索为参保（合）人提供异地结算服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度。（四）明确支付方式1。资金支付。具体支付方式由市财政局另行制定实施细则。2。结算方式。参保（合）人员发生的合规医疗费用进入大病保险范围后，分三种情况按不同方式进行结算：（1）参保（合）人在市内联网定点医疗机构就医的实行即时结算制度。参保（合）人住院治疗终结，个人只需缴纳自费部分费用，其余可报销的大病保险费用在承保商业保险公司审核后先由定点医疗机构垫付，商业保险公司按月与医疗机构结算。（2）经批准在外地医疗机构就医的，参保（合）人持相关资料先到参保（合）地医保经办机构办理基本医保报销，再到参保（合）地商业保险公司服务网点办理大病保险报销。（3）单次医疗费用未超过起付线，但年内多次住院且累计超过起付线的，商业保险公司可应参保（合）人要求及时给予报销或在结算年度末给予一次性报销。四、监督与管理（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保行政主管部门和招标人，应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。商业保险机构要建立与基本医保经办机构的信息互通机制，大病保险服务网点应与城镇居民医保、新农合经办机构合署办公，城镇居民医保、新农合经办机