院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症.doc

一、脑卒中的分类老百姓平时讲的“中风”即医学上称之为脑卒中。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。（一）缺血性脑卒中缺血性脑卒中患者占脑卒中患者总数的60%70%。此病主要是由于脑动脉狭窄、脑动脉内形成了血栓或其他部位的血栓脱落堵塞了脑动脉而引起的。缺血性脑卒中主要包括血栓性脑梗塞（脑血栓）、栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞和短暂性脑缺血发作共五种类型。1.血栓性脑梗塞（脑血栓）。血栓性脑梗塞是由于脑动脉发生粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄甚至完全闭塞所引起的一种缺血性脑卒中。此病患者占缺血性脑卒中患者总数的一半以上，他们多为5565 岁的中老年男性。血栓性脑梗塞患者多在睡觉等安静的状态下发病。在发病的初期，这类患者可出现肢体麻木、无力、头晕、头痛等症状，在发病后的23 日内，可出现半侧肢体无法活动、失语、意识障碍、昏迷等症状，严重者可发生瘫痪甚至脑死亡。2.栓塞性脑梗塞（脑栓塞）。栓塞性脑梗塞是由于患者身体其他部位血管（多为心脏与四肢的大血管）中的血栓脱落后进入并堵塞脑动脉而引起的一种缺血性脑卒中。此病患者多为2040岁的风湿性心脏病、房颤、亚急性细菌性心内膜炎等疾病的患者。栓塞性脑梗塞起病急，患者在发病前多无先兆症状，在发病后可出现头痛、呕吐、意识不清、偏瘫等症状。3.腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞是由于患者大脑深处的微小动脉发生了闭塞，引起脑组织发生缺血的一种缺血性脑卒中。此病患者多为糖尿病、动脉硬化、血脂异常等疾病的患者。腔隙性脑梗塞患者在发病后，一般仅会出现注意力不集中和记忆力下降等症状。一些病灶较大、较多的腔隙性脑梗塞患者还可出现肢体运动障碍、感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性偏瘫等症状。4、多发性脑梗塞（多发性脑软化）。多发性脑梗塞是指患者大脑内出现了多个缺血性软化梗塞灶的一种缺血性脑卒中。此病患者多为5060岁、患有高血压或脑动脉硬化的男性。多发性脑梗塞患者在发病的初期，可出现感觉和语言障碍，在发病的晚期，可出现口眼歪斜、说话不利索、偏瘫及老年痴呆等病症。5、短暂性脑缺血发作（小中风）。短暂性脑缺血发作是一种非常常见的由脑内小血管堵塞引起的急性腔隙性缺血性脑卒中。此病患者多为高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑血管硬化等疾病的患者。在发病时，这类患者可出现口唇发麻、口齿不清、半边肢体麻木无力、头晕、一过性意识丧失、单眼视力障碍、头痛、眩晕、耳鸣及吞咽困难等症状。这些症状可在24 小时内完全消失。研究发现，短暂性脑缺血发作患者在初次发病后若未进行有效的治疗，他们在未来的35 年内发生严重缺血性脑卒中（如血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞等）的几率高达35以上。（二）出血性脑卒中出血性脑卒中患者占脑卒中患者总数的30%40%。此病是由脑血管破裂出血所致。出血性脑卒中可分为脑出血和蛛网膜下腔出血两种类型。1. 脑出血（脑溢血）。脑出血是指由脑实质内的血管破裂出血而引起的一种出血性脑卒中。此病患者多为4070 岁的高血压、糖尿病和血脂异常患者。脑出血多在患者情绪激动、费劲用力时突然发病，发病的部位多为大脑半球、小脑或脑干。脑出血患者在发病后，可立即出现头痛、呕吐、失语、意识不清、偏瘫等症状。脑出血起病急骤、病情凶险，患者的死亡率非常高，是所有脑卒中之中最为严重的一种。2.蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血两种类型。其中原发性蛛网膜下腔出血是指由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所引起的一种出血性脑卒中。而继发性蛛网膜下腔出血是指由于脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室所引起的一种出血性脑卒中。蛛网膜下腔出血患者多为高血压、先天性颅内动脉瘤和血管畸形的患者。此病患者在发病后，可出现剧烈的头痛、呕吐、颈项强直等症状。脑卒中有哪些先兆症状（一）缺血性脑卒中患者在发病前，可出现以下先兆症状瞬间失明或视力模糊。缺血性脑卒中患者在发病前的6 个月内，可多次出现瞬间失明或视力模糊的症状。这种症状持续的时间很短，一般仅会持续几秒钟至数分钟。这些症状是由于患者的脑供血不足，影响了视觉中枢的功能引起的。突然说话困难或听不懂别人说话。缺血性脑卒中患者在发病前的5 个月内，可多次突然出现说话困难或听不懂别人说话的症状。这种症状会持续几十秒钟。患者大脑动脉供血不足，影响了大脑皮层语言中枢的功能是出现这种先兆的原因。突然天旋地转、站立不稳，甚至会晕倒在地。缺血性脑卒中患者在发病前的3 个月内，可多次突然出现这种症状。这种症状是由于患者的椎基底动脉系统供血不足，影响了小脑的平衡功能引起的。需要注意的是，很多缺血性脑卒中患者在出现上述先兆症状的同时，还可伴有复视、耳鸣等表现。一侧的上肢或下肢麻木无力。缺血性脑卒中患者在发病前的3 个月内，可反复出现这一症状。这种症状一般可持续几分钟，是由于患者一侧大脑的供血不足，影响了该侧大脑调节肢体活动的功能引起的。经常感到疲倦乏力。缺血性脑卒中患者在发病前的3 个月内，可经常感到疲倦乏力，而且睡眠会明显增多，并会频繁地打哈欠。这些症状是由于患者的椎基底动脉系统供血不足，影响了大脑皮层和网状激活系统（大脑的警觉系统）的功能引起的。突然出现性格、行为、智力等方面的改变。缺血性脑卒中患者在发病前的3 个月内，可突然出现注意力不集中、判断力和理解力下降、情绪不稳、精神萎靡、抑郁焦虑、幼稚轻浮、暴躁狂乱等性格、行为、智力诸方面的改变。这些症状是由于患者大脑额叶的供血不足引起的。出现“刮胡征”。“刮胡征”是指男性在刮胡须扭头时，拿刮胡刀的手会突然失去握力，无法拿住刮胡刀，同时伴有说话不清的一种现象。这种现象一般仅会持续几分钟。“刮胡征”是由于患者在转头时，扭曲了已经硬化的颈动脉，导致其大脑出现了一过性缺血引起的。研究发现，许多男性缺血性脑卒中患者在发病前的6 个月内，都出现过“刮胡征”。经常出现呛咳。缺血性脑卒中患者在发病前的6 个月内，会经常在喝水或进食时出现呛咳的症状。这种症状是由于患者的大脑供血不足，影响了吞咽神经的功能引起的。（二）出血性脑卒中的先兆症状出血性脑卒中起病急骤，故此病的先兆症状并不多，但患者在发病之前，可出现以下两种先兆症状：剧烈的偏头痛。多数出血性脑卒中患者在发病前的6 个月内，都可出现偏头痛的症状。这种偏头痛十分剧烈，而且位置固定，成间歇性发作（发作的时间可逐渐延长），个别患者在偏头痛发作时还可伴有恶心、呕吐的症状。这些症状主要是由于患者血压的突然升高或颅内动脉瘤和与颅内动脉瘤邻近的动脉发生扩张，刺激了三叉神经引起的。反复流鼻血。出血性脑卒中患者在发病前的3 个月内，可反复出现流鼻血的症状。这种症状是由于患者的血压不不断升高，压破了已经硬化变脆的鼻血管造成的。二、院前脑卒中的识别（一）脑卒中识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能，应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 小时进行急诊CT检查)： 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐； 老人（特别是高血压患者）突然剧烈的偏头痛； 高血压患者出现反复流鼻血。推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院。（二）、现场处理及运送对怀疑是脑卒中的老人，现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括： 处理气道、呼吸和循环问题； 心脏观察； 建立静脉通道； 吸氧； 评估有无低血糖。应避免: 非低血糖患者输含糖液体； 过度降低血压； 大量静脉输液。（三）、脑卒中家属对急诊室医生应准备的资料脑卒中家属在医院急诊室应迅速向医生提供患者简要病史,包括： 症状开始时间； 近期患病史； 既往病史 近期用药史。三、缺血性脑卒中的主要治疗方法（一）、溶栓治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4. 5 小时内或6 小时内。（二）、抗血小板治疗研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效,结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d 。急性期后可改为预防剂量( 50150mg/d) 。 溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用。 对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（三）、降低血浆纤维蛋白原制剂很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用（四）、神经保护剂理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂。如：依达拉奉、胞磷胆碱、吡拉西坦。（五）主要并发症治疗严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。推荐意见： 卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 。 可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米（速尿）等。 对于发病48小时内, 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术。 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 。对没有患卒中的人预防卒中称为一级预防，方法是积极治疗或控制危险因素。已经有脑卒中的患者预防再次发病，称为“二级预防这些患者具有脑卒中的发病基础极有可能发生第二、第三次卒中。要针对不同危险因素制订个体化治疗方案，对一些有症状的严重脑动脉狭窄的患者，可用介入治疗来预防卒中。脑卒中的一级预防2 1 高血压高血压是缺血性脑卒中和出血性脑卒中重要的危险因素。血压越高，脑卒中风险越大。血压，尤其是收缩压，随着年龄的增长而增高。该指南强调收缩压治疗的目标值是 140 mmHg，舒张压治疗的目标值是 90 mmHg( 类; A 级证据) 。特别强调患有高血压伴糖尿病或肾病的患者，血压目标值是 130 /80 mmHg( 类; A 级证据) 。2 2 吸烟吸烟是缺血性脑卒中的一个有效危险因素。吸烟可使出血性脑卒中的风险增高2 4 倍。在所有脑卒中死亡病例中12% 14%系吸烟所致。吸烟与缺血性脑卒中和出血性脑卒中存在着明显的相关性，尤其青年人。吸烟还可能加强对其他脑卒中危险因素的影响。被动吸烟也是脑卒中的一个重要危险因素。因此，指南建议推荐不吸烟者、远离吸烟、当前吸烟者戒烟( 类; B 级证据) 。2 3 糖尿病糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样硬化的危险因素，尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。流行病学调查显示，糖尿病独立增加脑卒中的风险达到1 8 6 倍。新指南强调，糖尿病患者的脑卒中风险是可以降低的。值得注意的是，该指南并没有提及控制血糖的标准，因为还缺乏严格控制血糖使卒中风险降低的证据。新指南特别强调严格控制高血压的综合治疗方案使糖尿病患者的脑卒中风险降低。在患有糖尿病的成年人中，用血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂( ARB) 治疗高血压是有用的( 类; A 级证据) 。推荐用他汀类药物治疗糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，以减少首次脑卒中的风险(类; A 级证据) 。FIELD 研究显示，对于2 型糖尿病患者使用贝特类药物5 年非致命心肌梗死事件风险可降低24%。因此指南推荐可以考虑用贝特类药物单药疗法减少糖尿病患者的脑卒中风险(b 类; B 级证据) 。2 4 心房颤动与其他心脏疾病心房颤动是缺血性脑卒中主要的、普遍的、独立的危险因素。指南建议，在非瓣膜性心房颤动患者中，对所有被视为脑卒中高危者及大多被视为脑卒中中危者，如能安全使用，推荐使用调整剂量的华法林( 目标INR 2 0 3 0) ( 类; A 级证据) 。推荐根据患者的偏好、估计抗凝的出血风险、高质量抗凝监测的易得性，将阿司匹林用于低危和一些中危心房颤动患者( 类; A 级证据) 。对老年心房颤动患者，积极控制血压并抗栓治疗是有用的( a 类; B 级证据) 。对于其他心脏疾病，指南推荐遵循不同的ACC/AHA 指南处理以减少首次脑卒中风险4。如指南推荐对心肌梗死后心电图有ST 段抬高的患者和具有广泛节段性室壁运动异常的左室功能失常患者，给予华法林治疗( a 类; A 级证据) 。2 5 血脂异常流行病学调查研究显示，总胆固醇水平升高增加缺血性脑卒中发生率，总胆固醇水平降低与出血性脑卒中风险相关。一项研究显示，总胆固醇水平每升高1 mmol /L，出血性脑卒中风险降低20%，高密度脂蛋白胆固醇水平降低是男性缺血性脑卒中的一个危险因素，但其对女性的影响还需要更多的资料来确定。指南建议，对于有冠心病或某些高危情况如糖尿病等患者，推荐在生活方式改变之外采取HMG 辅酶A 还原酶抑制剂( 他汀) 治疗以使低密度脂蛋白胆固醇达标( 类; A 级证据) 。2 6 无症状性颈动脉狭窄颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素，新指南以较大篇幅强调了颈动脉狭窄增加缺血性脑卒中的风险，并根据新近的试验证据对指南做了更新。无症状颈动脉粥样硬化研究( ACAS) 和医学研究委员会无症状外科试验( ACST) 资料的合并分析，得出的延迟颈动脉内膜切除术( CEA) 的5 a 总体脑卒中或围手术期死亡风险为11 8%，即刻CEA 为6 4%。在长达约2 a 的时间里，手术益处与围手术期风险不能相抵。只有当围手术期并发症发生率与这些试验一样低时( 3%) ，才能获得这样的效果。根据欧洲颈动脉外科试验( ECST) 、北美症状性颈动脉内膜切除术试验( NASCET) 、退伍军人管理合作研究( VACS) 的试验结果，2010 年脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐颈内动脉狭窄程度非侵袭性影像检查 70%的有症状患者，CEA加药物治疗效果优于单纯的药物治疗( 类; A 级证据) 5。指南建议，对无症状性颈动脉狭窄患者，应筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并采取适当的生活方式改变和药物治疗( 类; C 级证据) 。指南推荐对精心选择的围手术期致残率和致死率 3%的无症状性颈动脉狭窄( 血管造影显示狭窄率60%，有效的多普勒超声显示狭窄率70%) 患者，预防性CEA 是有用的( a 类; A 级证据) 。应当注意，随机试验结果显示手术获益低于预期，而药物治疗不断进步，3%的手术并发症发生率阈值可能偏高。选择无症状患者进行颈动脉血运重建，应当评估共存病和预期寿命，以及其他个体因素，应当了解患者的偏好并进行一次全面的操作风险和效益讨论( 类; C 级证据) 。因为在所有被引用的CEA 试验中都使用了阿司匹林作为抗血小板药，所以应当在CEA 的同时使用阿司匹林( 类; C 级证据) 。对精心选择的无症状性颈动脉狭窄( 血管造影显示狭窄率60%，有效的多普勒超声显示狭窄率70%，或如果超声显示狭窄率50% 69%而CTA 或MRA 显示狭窄率80%) 患者，可以考虑预防性颈动脉支架。2 7 抗血小板治疗对于阿司匹林用于脑卒中一级预防，新指南同意美国预防服务特别工作组关于在冠心病高危个体中使用阿司匹林的推荐，但应用对象为10 a 风险10%而非5 a 风险 3%的个体，以平衡冠心病风险降低与阿司匹林导致的出血和出血性卒中之间的矛盾6。新指南建议当患者脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险( 心血管事件10 a 风险6% 10% ) 时，将阿司匹林用于心血管事件( 包括脑卒中，但不限于脑卒中) 预防( 类; A 级证据) 。WHS 研究显示，小剂量阿司匹林可使女性致死性以及非致死性心血管事件风险减少9%，脑卒中的风险降低17%。因此指南推荐当女性脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险时，阿司匹林( 81 mg /d 或隔日100mg) 有助于预防首次脑卒中( a 类; B 级证据) 。2 8 其他对于患镰状细胞病的儿童，指南建议应当从2岁起接受经颅多普勒( TCD) 筛查( 类; B 级证据) ，输血疗法( 血红蛋白S 目标是从基线的 90%降至 30%) 对减少儿童升高的卒中风险是有效的。指南明确提出，妇女绝经后激素替代疗法不可用于卒中的一级预防。指南推荐对于不顾口服避孕药增加卒中风险而使用这些药物者，积极治疗卒中危险因素可能是合理的。在脑卒中一级预防策略中仍然占据首位的是生活方式的改善，包括有规律的体力活动、戒烟、适度饮酒、保持正常体质量以及食用富含水果和蔬菜的低脂饮食。新指南建议普通人群钠每日摄入量 2 3 g，钾每日摄入量4 7 g /d。这种生活方式与首次脑卒中风险降低约80%有关，且这对男性和女性来说都是成立的。新指南再次强调了有规律的体力活动和控制体质量对脑卒中的其他几种重要危险因素具有有益的作用并可降低卒中风险。特别强调成人应当每周至少参加150 min 中等强度或75min 高强度有氧体育运动。二级预防2 危险因素的控制2 1 高血压降压治疗需遵循个体化原则，建议根据药物特性、作用机制、患者特点，选择恰当的治疗方案( a 类; B级证据) ，是指南的新增意见1，2。新指南根据心脏转归预防评价研究( HOPE) 、培哚普利预防复发性脑卒中研究( PROGRESS) 及降压与脑卒中二级预防关系研究的汇总分析结果建议: 无论既往有无高血压，降压治疗均能降低各类脑卒中的复发率( a 类; B 级证据) ，推荐在发病24 h 后给予降压治疗( 类; A 级证据) 。血压平均降低10 /5 mmHg，即可降低脑卒中的发病风险( a 类; B 级证据) 1，2。新指南推荐应用高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告( JNC-7) 的标准和建议，规定正常血压值为: 120 /80mmHg( a 类; B 级证据) ，并强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议减轻体质量、增加活动、限制饮酒和合理饮食( a 类; C 级证据) 1，2。此外，新指南还总结了荷兰TIA 试验、卒中后抗高血压治疗试验( PATS) 和HOPE、PROGRESS一系列试验的荟萃分析结果，认为利尿药或利尿药与血管紧张素转换酶抑制药联用可预防脑卒中复发( 类; A 级证据) 1，2。2 2 糖尿病糖尿病是脑卒中发生的独立危险因素，新指南仍沿用现行的血糖和血压管理指南，建议糖基化血红蛋白水平7%，目标血压 130 /80 mmHg( 类; B 级证据) 1，2。2 3 血脂强化降脂预防脑卒中研究( SPARCL) 结果显示，他汀类药物对脑卒中及冠心病具有双重预防效果。因此新指南建议无冠心病史或LDL-C100 mg /dl( 2 6 mmol /L)的动脉粥样硬化型脑卒中患者适当给予他汀类药物治疗( 类; B 级证据) ，将LDL-C 降低50%或使目标LDL-C 70mg /dl( 1 8 mmol /L) 获益最大( a 类; B 级证据) 1，2。有冠心病史的缺血型脑卒中或TIA 患者，如果胆固醇高，新指南建议参照全美胆固醇教育计划关于成人高胆固醇检测、评价和治疗专家组第三次报告处理: 改变生活方式、改变饮食和用药( 类; A 级证据) 1，2。此外，退伍军人高密度脂蛋白干预试验证实HDL-C 40 mg /dl 的患者，给予烟酸或吉非贝齐治疗可降低脑血管事件的再发率，因此新指南规定如果患者HDL-C 低，可给予烟酸或吉非贝齐治疗( b 类; B 级证据) 1，2。2 4 吸烟吸烟或被动吸烟均可增加心脑血管病的患病风险。新指南建议有吸烟史的脑卒中或TIA 患者戒烟( 类;C 级证据) ，戒烟途径包括劝说、尼古丁产品替代和口服戒烟药( 类; A 级证据) 。同时应尽量避免被动吸烟( a 类; C级证据) 1，2。2 5 饮酒研究发现，大量饮酒增加卒中风险，可导致酒精诱发性高血压、血液的高凝状态、心梗后房颤、胰岛素抵抗及代谢综合征3。新指南参考美国预防服务专责小组的意见，建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量( 类; C 级证据) ，轻到中度饮酒( 男性不超过1 杯) 可能无危险，但不建议非饮酒者饮酒( b 类; B 级证据) 1，2。2 6 体力活动研究发现，保持适度运动可使脑卒中发病率降低20%，高活动量可使脑卒中发病率降低27%3。新指南提倡运动锻炼( b 类; C 级证据) 1，2。2 7 代谢综合征新指南首次把代谢综合征列为脑卒中二级预防需要控制的危险因素，脑梗死患者中具有代谢综合征者达40% 50%。华法林和阿司匹林在颅内疾病应用试验( WASID) 证实，代谢综合征可使糖尿病、心血管病及其他原因的死亡风险增加。通过改善生活方式，减轻体质量可以提高胰岛素敏感性、改善代谢综合征的各种异常指标( 类; C级证据) 。目前尚无有关代谢综合征患者脑卒中一级和二级预防的相关研究，在这些研究没有完成之前，代谢综合征患者的二级预防标准，需参照非代谢综合征患者的相应指南( 类; A 级证据) 1，2。3 大动脉粥样硬化型脑卒中患者介入治疗建议3 1 症状性颅外颈动脉病变根据欧洲颈动脉外科试验( ECST) 、北美症状性颈动脉内膜切除术试验( NASCET) 、退伍军人管理合作研究( VACS) 的试验结果，颈内动脉狭窄程度非侵袭性影像检查 70%的有症状患者，CEA 加药物治疗效果优于单纯的药物治疗( 类; A 级证据) 。对于狭窄程度50% 69%的有症状患者治疗方法的选择尚存在争论。围手术期合并症的发病率和病死率均 6%的患者，建议使用CEA( 类; B 级证据) 。CEA 的最佳手术时期尚存在争论，公认的时间为2 6 周，最新研究结果为年龄 75 岁的男性患者在发病两周之内进行CEA 获益最大( a 类; B 级证据) 1，2。相较于CEA，CAS 的创伤小、痛苦少、恢复快，但是它的持久性还没得到证实。CAS 主要用于开放性动脉内膜剥脱术有高风险的患者( 类; B 级证据) 1，2。目前尚未有研究证明EC/IC 旁路手术可使颈动脉闭塞或远端分支狭窄的患者获益。因此新指南不推荐进行EC/IC 旁路手术( ; A 级证据) 1，2。新指南认为最佳药物疗法适用于所有颈动脉狭窄的患者，推荐手术联合药物的治疗方案( 类; B级证据) 1，2。3 2 颅外椎基底动脉病变系统性回顾分析显示，症状性椎动脉狭窄患者在出现症状后7 d 再发脑卒中的风险率高于症状性颈动脉狭窄患者。由于手术治疗的高病死率，药物治疗一直是此类疾病的主要治疗方式(类; B 级证据) 。当药物治疗效果差时，可以考虑血管重建术(b 类; C 级证据) 1，2。3 3 颅内动脉粥样硬化WASID 试验发现，治疗症状性颅内动脉粥样硬化，使用华法令可增加出血风险3，因此指南推荐使用阿司匹林( 类; B 级证据) 。基于安全性和有效性，新指南阿司匹林的推荐剂量为50 325 mg /d( 类; B 级证据) 。根据WASID 试验数据析因分析的结果，新指南认为，长期维持BP 140 /90 mmHg 和总胆固醇水平 200 mg /d，可能降低脑卒中的复发率( b 类; B 级证据) 。颅内血管重建和支架植入术，相关试验仍处于进行阶段，新指南对此类手术的应用并未给出明确建议( b 类; C 级证据) 。有关旁路手术的研究分析已经证实其疗效远远差于药物治疗，新指南弃用了这类手术( 类; B 级证据) 1，2。3 4 心源性脑栓塞的治疗对于心源性脑栓塞的治疗建议，新指南并没有太大变动，只是最新研究表明阿司匹林和氯吡咯雷联用增加出血风险，因此对于具有华法令有禁忌证的患者，新指南不推荐阿司匹林和氯吡咯雷联用4。大量试验已证实华法令预防心源性脑卒中的绝对优势。房颤患者预防脑卒中，口服抗凝药的最佳用量为INR 维持在2 3( 类; A 级证据) ，INR 2 时，抗凝药效果显著下降，INR 增加出血风险也相应增加。MATCH 试验、FASTER 试验发现氯吡格雷+ 阿司匹林与氯吡格雷单药治疗相比，出血的风险加倍( 1 3% 2 6% ) ，所以新指南不推荐两种药物联用( 类; B 级证据) 。心源性脑卒中患者当暂停口服抗凝药时，脑卒中再发的风险会增加，新指南建议给予桥接治疗，即皮下注射低分子量肝素(a 类; C 级证据) 3，5。急性心肌梗死及梗死后附壁血栓、扩张性心肌病、风湿性二尖瓣病变和使用人工瓣膜者亦应使用抗凝治疗，INR 目标值为2 5(类; B 级证据) 。而二尖瓣脱垂、钙化或主动脉瓣病不能使用抗凝治疗的患者推荐使用阿司匹林(b 类; C 级证据) 1，2。3 5 非心源性栓塞性卒中或TIA 抗栓治疗抗血小板药物，旧指南平行推荐阿司匹林和氯吡咯雷，新指南惟一I /A类推荐阿司匹林。同时把阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由/A 类升至/B 类4。新指南不推荐阿司匹林和氯吡咯雷联用( 类; A 级证据) 。ESPRIT 的研究结果显示，阿司匹林和双嘧达莫联合应用可使主要终点事件的发生率降低20%，绝对危险逐年递减1%。该研究结果使阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由/A 类升至/B 类。康复指南在老年卒中偏瘫患者中的应用康复指南在发病早期的应用: 在发病48h 后,如生命体征稳定、神志清楚、疾病不再发展的情况下可开始适时地进行四肢康复护理2 , 康复宜早期进行,越早肢体功能恢复越好3 , 使肢体置于功能位,防止关节