临床药物治疗学.doc

大三上学期期末 孙家佳临床药物治疗学1. 临床药物治疗学：是应用基础医学、临床医学与药学的基本理论与知识，利用患者疾病的临床资料，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行治疗的策略，其目的是指导临床医学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳疗效和最低治疗风险。其核心是合理用药。2. 药学服务（PC）：是提供负责的药物治疗，目的是达到改善患者生存质量的确定结果，这些结果包括：治愈疾病、消除或减轻患者的症状、阻止或延缓疾病过程、预防疾病或症状的发生。PC是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的确定结果。3. 影响药物治疗效应的因素：一、药物因素：剂量：同一药物在不同剂量或浓度时，作用强度不同，有时可用做不同的治疗用途。例如：酒精：70的杀菌效力最强，用于皮肤及体温计的消毒；更高浓度的使细菌表层蛋白质凝固，阻碍药物渗入菌体内，杀菌能力降低；4050的擦皮肤，防止褥疮发生（云南白药酊）；2030的涂擦皮肤使局部血管扩张，依靠乙醇蒸发散热降低体温。不同个体对同一剂量药物的反应存在差异。 药物剂型：注射剂中吸收速率水溶剂油剂混悬剂，作用时间:混悬剂油剂水溶剂。口服给药吸收速率：水溶液散剂片剂。例如：下列四种剂型吸收速率最快的是：A.散 B.颗粒 C.片 D.胶囊（颗粒吸收速率最快） 给药途径：不同给药途径的吸收速率：静脉注射吸入肌内注射皮下注射口服肛门贴皮 给药时间和间隔：根据药物在体内的代谢规律，以药物血浆半衰期（t1/2）为时间间隔恒速恒量给药，46个半衰期后血药浓度可达到平衡。（注意曲线图） 联合给药：药剂学方面的相互作用（注意配伍禁忌：液液之间，发生在体外）；药动学的相互作用（ADME，在体内，例如：促胃肠动力药加速胃的排空，血清浓度降低30左右；抗胆碱药减慢胃肠蠕动，血清浓度提高30左右。肝药酶诱导剂：苯巴比妥；肝药酶抑制剂：抗结核药异烟肼。 碱化尿液可加速酸性药物经肾排泄，酸化尿液可加速碱性药物排泄，减慢酸性药物排泄。 产生药效为游离型，效应与其浓度成正比，结合型不能跨膜运输，不发挥药效，不易排泄，只是储备）；药效学方面的相互作用：不同性质的药物对同一受体可发生激动或阻滞两种相反的作用。反复用药：停药反跳：发生于受体拮抗剂，停药后恢复原有的敏感性；耐受性：连续用药中，需加大药量才有给药初期同样的疗效。 二、机体方面因素：年龄和性别的影响；遗传因素、个体差异和种族差异；病理状态的影响4. 药物处方：是指由注册的执业医师和职业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。5. 处方的管理：P136. 药物的遴选原则：药物有效，临床必须，安全有效，价格合理，使用方便，质量稳定及可控，中西药并重7.非处方药：指不需要凭医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买及使用的药品，简称OTC。甲类非处方药为红色椭圆形底阴文，红底白字）；乙类非处方药为绿色椭圆形底阴文（绿底白字）8.药物效应：指药物作用所引起的机体功能的改变，是药物作用的结果。 对因治疗：指药物可消除、对抗原发病原因子，治愈疾病，属“治本”。 对症治疗：指药物能改善疾病症状，增强机体的抵抗力和耐受力，但不能祛除病因，属“治标”。9.药物的不良反应：副反应，毒性作用（三致反应：致癌、致畸、致突变），变态反应，特异质反应，后遗效应，停药反应10.受体：是一类体内介导细胞信号的功能蛋白质，它能识别某些微量化学物质，并特异性与之结合，进而通过中介信息放大系统，触发后续的生物效应。调节：脱敏和增敏（停药反跳）11.首过效应：口服药物进入体循环前，部分药物会被胃肠黏膜的代谢酶及肝药酶代谢消除，实际进入循环血中药量减少，称为首过效应。首过效应大的药，口服用药生物利用度低，一般不宜口服。 绝对生物利用度1或40L,表明药物分布到全身；Vd70L,表明药物有大量组织浓集。14.治疗药物监测TDM：通过运用各种灵敏的现代分析手段，定量分析生物样品中（血液、尿液等）药物及代谢物的浓度，探讨患者体内血药浓度及疗效及毒性之间的关系，从而确定个体的最适治疗剂量及最佳用药方案，提高药物疗效和减少药物不良反应。需进行TDM的药：强心苷类：地高辛，洋地黄。抗癫痫：丙戊酸，苯巴比妥，乙琥胺，卡马西平。哮喘类：茶碱、胺茶碱。抗躁狂：碳酸锂。抗心律失常：利多卡因，胺碘酮，异丙吡胺。TDM应用范围：安全范围狭窄的药，即治疗指数低，毒性大的药物，如地高辛，锂盐，茶碱15.对妊娠妇女用药分类：A：有足够的临床试验证据表明孕妇使用后对胎儿没有致畸危险。B：在动物试验是安全的，但没有足够的临床证据表明孕妇用后对胎儿是安全的，或动物试验有一定副作用，但临床试验未发现孕妇用后对胎儿有危险。C：在动物实验中有副作用，但没有足够的临床试验证据，或没有动物试验证据也没有足够的临床试验证据。D:在临床试验或临床观察中证明对胎儿有危险，单治疗获益可能超过其潜在危险。X：在动物试验、临床试验或临床观察中证明能导致胎儿异常，对孕妇或可能怀孕的妇女禁用（如口服避孕药，不是越靠后风险值越高）16.小儿用药：按小儿的体重、年龄、体表面积折算。小儿剂量（每日或每次）=药量/kg次（或日）估计体重（kg）17.老年人药动学方面的改变：药物吸收：老人胃肠道活动减弱，肠道和肝血流量减少，吸收能力降低。分布：脂肪组织的增加，脂溶性药物如氯氮平等分布到周围组织中，使分布容积增大；亲水性如吗啡集中于中央室，分布容积减小。游离药物浓度增加，加速消除药物半衰期缩短。药物生物转化：肝脏生物转化功能下降。排泄18.药物不良反应：为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。不良反应传统分类：型：指由于药物的药理作用增强而引起的不良反应，其程度与剂量有关，发生率高而死亡率低。B型：指与药物常规药理作用无关的异常反应，一般与剂量无关，发生率低但死亡率高，B型又分为：遗传药理学不良反应（特应性-特异质反应）和药物变态反应（过敏反应）。C型：指与药品本身药理作用无关的异常反应。新分类：A类（扩大反应），B类（过度反应或微生物反应），C类（化学反应），D类（给药反应），E（撤药反应），F类（家族性反应），G类（基因毒性反应），H类（过敏反应），U类（未分类反应）19.短暂性脑缺血疾病：治疗原则：病因治疗主要有抗动脉粥样硬化，预防房颤治疗栓子脱落、高血压、糖尿病、高血脂症、红细胞增多症等的治疗。对症治疗药物主要为抗血小板药物，另有扩容剂及其他具有缓解血管痉挛，增加红细胞变形性，降低血黏滞度作用的药物。不推荐将抗凝药作为常规药。首选药物：阿司匹林，氯吡格雷20.重症肌无力：选用药物：吡啶新斯的明（长效），新斯的明21.癫痫：单纯局限性发作：卡马西平，丙戊酸；失神性发作：乙琥胺，丙戊酸；强直-阵挛性发作：丙戊酸，卡马西平，苯妥英22.帕金森症：常用药物根据作用机制分为：拟多巴胺类药物，中枢抗胆碱药物和神经保护药。卡比多巴、苄丝肼等多巴脱羧酶抑制剂因不能进入血脑屏障，在与左旋多巴联合应用下时，通过抑制外周多巴脱羧酶，使左旋多巴在外周转变减少而增加左旋多巴进入中枢发挥作用。左旋多巴在多巴脱羧酶作用下，生成多巴胺。单胺氧化酶MAO和COMT抑制多巴降解。23.精神分裂症：药物作用特点：第一代抗精神病药物以改善阳性症状和控制兴奋为主，药物不良反应比较明显，尤其是锥体外系反应。第二代药物作用谱较广，除对阳性症状有效外，对阴性症状，伴发的情感症状、认知障碍也有改善，且较少引起锥体外系反应。药物治疗分期：急性治疗期，巩固治疗期和维持治疗期。24.原发性高血压：一、利尿药：噻嗪类：通过排钠利尿造成体内钠、水平衡，使细胞外液和血容量减少，从而使心排出量减少和血压下降。袢利尿剂（呋塞米）：抑制髓袢升支髓质部对Na+、Cl+的重吸收。保钾利尿剂（螺内酯，氨苯蝶啶）：作用在肾远曲小管和集合管的皮质段，抑制K+、Cl+的重吸收，增加Na+、Cl+的排出，起利尿作用，同时抑制Na+-K+和Na+-H+的交换，使Na+、H+分泌减少，起保钾作用。醛固酮受体拮抗剂：在远曲小管和集合管的皮质段起竞争作用，干扰钠的重吸收，促进Na+、Cl+的排出而产生利尿。不良反应：伴糖尿病或糖耐量降低、痛风和高尿酸血症及肾功能不全不宜，高血脂慎用。二、受体阻滞剂（洛尔类）：与受体结合产生拮抗神经递质或受体激动的效应。不良反应：伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病及周围血管疾病者禁忌，胰岛素依赖性糖尿病慎用。三、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）：抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素水平，舒张动脉。不良反应：持续性干咳，2-3个月消失。四、血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）：抑制血管紧张素与受体亚型AT结合而产生的升压作用。不良反应：头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛。五、钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：硝苯地平）：组织Ca2+进入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度，从而抑制Ca2+调节细胞功能，如对心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用。不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿，硝苯地平引起反射性心律加快；维拉帕米负性肌力和频率明显，抑制心脏传导系统和便秘。25.两种心绞痛治疗药比较：稳定性心绞痛不稳定型心绞痛硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷抗血栓：肝素及低分子肝素；抗血小板制剂；纤溶物质他汀类26.慢性心力衰竭：增加心排血量（正性肌力药）：洋地黄类，通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使Na+升高，K+降低，Na+与Ca2+交换，Ca2+升高，从而增加肌节缩短的速率和幅度，使心肌收缩力增加。治疗药物选择：速效作用类：（去乙酰）毛花苷丙；中效和慢效：口服地高辛26. 抗快速性心律失常：I类钠通道阻滞剂，类受体阻滞剂，类延长动作电位时程药，钙通道阻滞剂27. 急性上呼吸道感染：对症治疗为主：发热头痛用解热镇痛药，喷嚏、鼻塞、流涕、流泪用抗组胺药，咳嗽、咳痰用止咳祛痰药。抗病毒药：在发病48小时内应用抗病毒药。抗菌药：一般不作为常规药。急性支气管：解热镇痛药；镇咳祛痰药；平喘药：茶碱类和2受体拮抗剂。28. 社区获得性肺炎：抗菌药青壮年、无基础疾病患者：青霉素类；多西环素；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；喹诺酮类。老年或有基础病患：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类或内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；喹诺酮类。29. 支气管哮喘：治疗药物：糖皮质激素：吸入是首选。支气管舒张剂：2受体激动剂：哮喘急性的首选药物，吸入给药；抗胆碱药：吸入给药。茶碱类：口服首选，其次静脉注射。30. 肺结核：治疗药物：异烟肼（肝药酶抑制剂）：是各器官系统、各类型结核病和结核病预防治疗的首选药物。利福平：广谱抗菌药，用于各类型初、复治肺结核、肺外结核和各非结核分支杆菌病的治疗。31. 消化性溃疡：药物作用和机制：抗酸剂：中和胃酸，抑制蛋白酶活力，减弱胃液消化作用。碳酸氢钠（吸收性），氢氧化铝（非吸收性）。抑酸剂（抑制胃酸的分泌）：H2受体拮抗剂：选择性竞争结合壁细胞上的H2受体，使组胺不能与H2受体结合，从而抑制食物、咖啡因、组胺、胃泌素引起的胃酸分泌，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失去活性，导致H+不能转至胃腔中抑制胃酸。如奥美拉唑，兰索拉唑。胃黏膜保护剂：前列腺素衍生物：抑制消化道分泌组胺及胃酸分泌，增加碱性微环境，对抗TAX2的收缩血管作用，增加胶质状黏液层厚度，如米索前列醇。铋剂：在胃酸作用下胶体铋与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固黏附于糜烂面上形成保护屏障，抵御胃酸与胃蛋白酶的侵蚀。如次枸橼酸铋（丽珠得乐）32. 治消化性溃疡的“三联疗法”：以质子泵抑制剂或胶体铋剂或H2受体拮抗剂为基础加上两种抗菌药的三联方案。铋剂+甲（替）硝唑+四环素；质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林；铋剂+甲硝唑+阿莫西林；雷尼替丁+铋剂+克拉霉素。33. 肝硬化：药物作用和机制：控制炎症和抗纤维化药 保护肝细胞药 利尿剂 促进氨代谢的药 生长抑素类似物34. 贫血：缺铁性贫血：铁剂治疗；巨幼细胞性贫血：叶酸、维生素B12治疗；再生障碍性贫血：使红细胞生成素35. 肾小球肾炎：治疗药物的选用：水肿的治疗：呋塞米；降压治疗：噻嗪类和沙坦类；高血压脑病：硝普钠；急性心力衰竭的治疗；感染病灶治疗。36. 病毒性肝炎：抗病毒药物：干扰素：是病毒进入机体后诱导宿主细胞产生的反应物，它从细胞释放后可促使其他细胞抵抗病毒的感染。核苷类抗病毒药：拉米夫定是一种化学合成的核苷类抗病毒药，也是一种转录酶抑制剂。37. 获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：抗HIV药：核苷类逆转录酶抑制剂（齐多夫定，双脱氧胞苷）非核苷类逆转录酶抑制剂（奈非雷平，依法韦仑）蛋白酶抑制剂（那韦类）38. 急、慢性扁桃体炎及咽炎：伴有发热或其他全身症状者应口服或注射抗病毒药、抗菌药控制感染。据病情选解热镇痛药或糖皮质激素降温、抑制炎症。局部应用西地碘片，药物在唾液作用下可释放碘分子，直接氧化和卤化菌体蛋白，对多种微生物具有杀灭作用。39. 湿疹P648：糖皮质激素（常用），抗组胺药物40. 荨麻疹P662:主要用药抗组胺药，糖皮质激素41. 女性生殖器炎症：滴虫性阴道炎：稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，选用甲硝唑及替硝唑，局部可用弱酸性液清洗。外阴阴道念珠菌病：外阴瘙痒有灼烧感，豆渣样白带，伴有尿急、尿痛、性交痛，以局部治疗为主，抗生素类，咪唑类等抗抗真菌药。细菌性阴道病：局部或全身用药，用甲硝唑、替硝唑、克林霉素。老年性阴道炎：提高机体免疫及阴道抵抗力，抑制病原的生长，选用甲硝唑、雌激素替代治疗、局部外用雌激素。42. 功能失调性性子宫出血：无排卵性功血的治疗原则应根据年龄、病情、病理结果的不同和有无生育要求因人而异。青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主，绝经过渡期的以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。43. 黄体功能不足导致的排卵性功能失调性子宫出血的药物治疗包括：促进卵泡发育 促进月经中期LH峰 黄体功能刺激疗法 黄体功能替代疗法。性激素类止血药物的作用机理：雌激素：适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血。孕激素：适用于体内已有一定刺激素水平的患者。药物性刮宫：因无排卵性功血由单一雌激素持续作用所致，补充孕激素使处于增生期或增长过长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用，使内膜不再增厚，停药后内膜脱落彻底。44. 雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，适用于内源性雌激素水平较低的生育期功血或青春期功血患者，于月经周期第5日起，每日1次，连服21天。促进卵泡发育和排卵药物：适用于生育期功血尤其是不孕患者。45. 妊娠期用药对胎儿的影响：早期妊娠：即受精后至2周左右，药物对胚胎的影响是全或无；器官发生期：即妊娠第3周到3个月，也是药物致畸敏感期；胎儿形成期：即妊娠3个月至足月，是胎儿生长、器官发育、功能完善的阶段，主要引起功能缺陷、发育迟缓、低出生体重、早产率增加。46. 妊娠期母体用药原则：为避免药物对胎儿的不良影响，妊娠期用药必须有明确的指征；应在医生指导下用药，尽量单一用药，避免联合和大剂量用药；严格参照美国食品和药物管理局你定的药物分类系统用药；选择应用对胎儿影响小的药物；尽量避免妊娠早期用药；尽量选用老药；有些药对胎儿有影响，也危及孕妇健康生命 ，应权衡利弊，随病情调整用药，及时停药，也进行血药浓度监测。47. 分娩期用药原则 ：严格掌握药物适应症；严格掌握药物剂量；正确把握治疗时机；尽量减少药物干预。48. 妊娠期高血压治疗原则：争取母体完全康复，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方法终止妊娠。扩容原则：在解痉基础上扩容，使血管床容积扩大，有利于疏通微循环，尤其是改善脑循环和缺氧状态，预防子痫和DIC的发生；以提高胶体渗透压为主，可吸收组织间液进入血循环以减轻全身水肿；扩容剂量应充分；全身水肿严重或尿量不足时，可在扩容基础上脱水，亦可将扩容剂和利尿剂同时应用。49. 子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧及酸中毒，控制血压，抽搐终止后终止妊娠。50. 小二常用药的选择：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。糖皮质激素的适应症：抗炎、抗毒、抗过敏及免疫抑制等作用，儿科常与抗菌药合用治疗急性严重感染，或单独用于结缔组织病、过敏性疾病和自身免疫性疾病。婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入。口服是最常用的给药方法。51. 维生素D缺乏性佝偻病治疗原则：治疗目的在于控制活动期，防治骨骼畸形和复发，多采取综合治疗，即合理喂养、多晒太阳、补充维生素和钙剂、必要时手术矫正。药物治疗原则：针对病因，补充维生素D；同时给予适量钙剂防治维生素D治疗过程中出现的低钙惊厥。预防：胎儿期：孕妇应多晒太阳，饮食中应富含维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。新生儿：提倡母乳喂养，对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或秋末冬初出生儿，生后1-2周服用维生素。52. 维生素缺乏性手足抽搐症：药物治疗原则：首先给予镇静催眠药物急救处理，使惊厥或喉痉挛等危险症状停止；迅速补钙使血钙迅速上升，然后给予大量维生素D，使钙、磷代谢恢复正常。53