瘢痕疙瘩成因和治疗.doc

瘢痕疙瘩的成因和治疗 燕好军 瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红、质硬的良性肿块，凡符合下述任何一条或多条均可确诊：（1）病程超过9个月而无自发消退征象。（2）皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯。（3）以前作过手术切除或冷冻、激光、激素封闭或放疗等而又复发者。 一、瘢痕疙瘩的分类及其形成原因 瘢痕疙瘩总体上分为原发型和继发型瘢痕疙瘩，原发型瘢痕疙瘩多数在胸前或肩背部,初起小红点伴痒感，逐渐由小变大，由软变硬，色红或暗红，有圆形、条索形、蝴蝶形等，继发型瘢痕疙瘩（也叫增生型瘢痕疙瘩）多因烧烫伤、手术、创伤、痤疮感染、异物刺激等因素损伤真皮而引起皮下结缔组织过度增生，部分有向外延伸的毛细血管。机体任何深及真皮的损伤均可形成瘢痕，但同一个体的不同部位，瘢痕疙瘩的发生情况有所不同，如四肢处的发生率较前胸、后背的发生率低。造成这种结缔组织异常增生的原因有内因和外因。内因主要是瘢痕体质及体内雌激素水平的高低，这种体质多属家族遗传，多数是交叉遗传，但不传染；外因主要是各类原因引起的皮肤损伤，哪怕是轻微外伤，如蚊虫叮咬、预防接种、打耳孔、纹眉、针刺伤等。 二、瘢痕疙瘩的癌变及其简易诊断和预防 瘢痕癌变的发生率很低，所以患者不要因此而过分担心，但应注意预防及早发现。慢性刺激如经久不愈的创面和不稳定性瘢痕在瘢痕癌变的发生中具有重要意义，所以患者平时尽量减少对患处的机械、化学、热力的刺激，内衣最好穿纯棉制品，尽量避免反复牵拉、磨擦、溃破、感染的发生。瘢痕癌变的潜伏期较长，其恶变几乎均经过创面反复溃疡，经久不愈的慢性溃疡阶段。如果瘢痕区过敏和奇痒，反复溃破经久不愈，且溃疡分泌物多、恶臭，触之易出血，外观如火山样或菜花样，伴明显的坏死、感染等要及时作病理检查。三、目前国外内治疗瘢痕疙瘩的常用方法 瘢痕疙瘩是个较难治愈的顽症，目前国内外常用的治疗方法是激光、冷冻、手术切除（植皮）、放疗或用激素局部封闭等方法。但实践证明，疗效均不理想。不但易复发，反而激刺瘢痕增生变得更大。特别是痤疮型的瘢痕疙瘩，如果采用激素局封，最终会导致生长出更多的痤疮及瘢痕疙瘩，且激素副作用大。组织学研究证实，激素类药物并不能减少胶原纤维的数量，即不能从根本上治愈瘢痕疙瘩，不恰当的刺激只会加重瘢痕增生，所以患者在采用以上方法治疗时应十分慎重。 四、治疗 本病目前尚无特效疗法，应避免单纯手术切除，下列方法可酌情选用。 1.药物治疗 (1)口服用药：曲尼司特(tranilast)0.2g，3次/d，坚持用药至少半年。该药除抑制肥大细胞释放组胺及前列腺素等，还可抑制成纤维细胞的胶原合成，因而可试用于瘢痕疙瘩的治疗。因所需疗程较长，患者常难以坚持。 (2)局部注射： 皮质类固醇激素药注射：曲安奈德(去炎松-A、曲安缩松、去炎舒松、去炎舒松-A、醋酸曲安缩松)，是目前国内外广泛应用的最有效的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的拮抗药，适用于瘢痕面积在15平方cm以内的病变。 A.作用机制：皮质类固醇激素影响糖及蛋白质的代谢，加强糖原异生，使蛋白质分解代谢增加，从而抑制蛋白质合成，干扰了胶原纤维增生过程。 B.方法：用无针头注射器对准瘢痕进行分点注射，每点可注入0.1ml，浸润范围直径约0.5cm，间距0.51.0cm。治疗条索状瘢痕，需将注射器倾斜1520。如没有无针头注射器，也可用普通5ml注射器安装5号皮试针头推注。初次注射阻力较大，甚至可有药液漏出。第二次注射时推药较容易。注射时药液必须注入瘢痕内，以瘢痕表面变苍白色为最佳。注意不可注入外围正常皮肤及皮下组织内，以免引起组织萎缩和色素减退。曲安奈德每次的最大剂量120mg。每月重复一次，直至瘢痕组织变平、变软为止。 部分病人随访1年以上如见轻度增生点，可继续采用瘢痕内药物注射，剂量根据瘢痕增生的范围而定。对于局部注射引起疼痛不能耐受者，可在曲安奈德10mg内加2%利多卡因0.8ml配制，以缓解局部痛感，也不影响疗效。 对于瘢痕面积大于15平方cm者，可采用复方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)、2%普鲁卡因2ml、氟尿嘧啶注射液2ml(50mg)，透明质酸酶l500u瘢痕内注射，12周注射1次，可注射315次。C.治疗并发症：药物注射能较好地控制瘢痕疙瘩的复发，但存在一定的并发症。a. 女性病人可能出现月经不调，以月经量多、周期提前、淋漓不断为多。停药后1个月左右即可恢复正常。如持续时间过长可口服维生素K及云南白药，往往可收到满意效果；b. 皮下组织萎缩、色素减少与药物注入瘢痕下正常组织内或药量过大有关。如注射方法得当、不超量可以避免该症。如出现上述表现，停药后半年萎缩的皮下组织可复原，色素也可有所改观；c. Cushing综合征：十分罕见，曾有报道5000多例曲安奈德治疗患者只发现1例，其症状在停药后减轻；d. 其他方面，如部分病人长期使用该药可出现轻度肥胖、毛发生长旺盛，男性患者可能出现阳痿等，曾有报道注射该药可诱发活动性肺结核的发生。 25%的氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)针 ：有一定疗效，但用药后病人疼痛症状较明显。 维拉帕米(异搏定)针：已证实该药在体外能抑制成纤维细胞胶原合成，初步用于临床治疗瘢痕增生已取得一定效果。 干扰素：干扰素在体外能抑制结缔组织中细胞外基质成分的合成，临床用于瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕也取得一定疗效。但单次用药量较大，每次用量100万U，还须治疗多次，所需费用较高。部分病人用药后有发热、肌肉酸痛、乏力等。 丹参注射液：有报道应用丹参注射液局部封闭治疗瘢痕疙瘩取得一定疗效。丹参除能改善局部微循环外，体外研究还证实其能抑制成纤维细胞的胶原合成。 复方制剂：可将局麻药物、曲安奈德与氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)针等药物混合，用于瘢痕内注射。有时也可在其中加入透明质酸酶。 (3)局部涂擦：皮质类固醇激素复方液：对于瘢痕面积大于15平方cm者，可采用曲安奈德为主的复方外用液治疗。用曲安奈德 500mg、透明质酸酶1500u、月桂氮酮适量，加入生理盐水500ml制成复方外用液。月桂氮酮是一种高效无毒、对皮肤黏膜无刺激的渗透促进剂。将消毒纱布浸透药液敷于患处，以弹力绷带加压固定，再用离子喷雾机喷雾患处。皮温达3739，每次1020min，隔天一次，10次为一疗程。 外用20%硅油乳膏、0.05%维A酸乳膏、小牛血清提取物(素高捷疗软膏)治疗瘢痕疙瘩也有一定疗效。若与局部注射法配合使用效果更明显。该法因作用缓慢，须坚持长时期使用方可能有效。 2.物理疗法 (1)音频电：可部分或完全缓解自觉症状，使瘢痕不同程度的软化、变平。 (2)直流电离子导入：用浸有瘢痕软化液的布垫置于瘢痕处，通过直流感应电，将药物离子导入瘢痕组织内。感应电流强度0.010.05mA/cm2，1次/d，每次30min，20天1疗程。治疗数个疗程可显效。 瘢痕软化液主要成份：秋水仙碱、去甲肾上腺素、二甲亚砜、蜈蚣、五倍子、铜钱草、红花、紫草及甘草等。 (3)冷冻治疗：是利用0以下的低温，冷冻破坏瘢痕组织，以达到治疗瘢痕的目的。常用的冷冻源有氟利昂、液氮。利用他们超低温性，使瘢痕处的细胞外部或内部结冰，细胞脱水皱缩，细胞内溶质浓度变化，导致病灶坏死、脱落。 方法与反应：冷冻后，受冻组织首先发红，冻区较周围稍肿，出现可以忍受的疼痛，30min后局部出现水肿或水泡，2472h发生组织坏死，结痂。23天痂皮开始发黑，710天坏死的瘢痕组织形成的干痂脱落。如冷冻深度超过真皮层，创面24周才能愈合，愈合后一般不形成明显瘢痕，这可能与成纤维细胞对冷冻有特别的耐受性有关。瘢痕组织经冷冻治疗后组织发生变化，首先表现为瘢痕表皮及表皮下瘢痕组织的退化、变性和坏死;新的肉芽组织逐渐形成;周围正常表皮细胞在肉芽创面上自外向内匍行融合，闭合创面。 并发症及处理 A.色素沉着：冷冻创面脱痂后，新生皮肤12周内色素减退，之后因外界环境的刺激及紫外线的照射，可出现不同程度的色素沉着，通常3个月1年可以自行消退。治疗前应向患者讲明色素变化的自然过程;手术后避免阳光暴晒;也可口服维生素C，以减轻色素沉着的发生。色素沉着不必作特殊处理，待其自然恢复。 B.水泡、血肿：主要因冷冻时间过久或过深造成。施治者应根据瘢痕的大小、深浅及部位不同选择不同的冷冻时间和冷冻源，过大的瘢痕可以分次治疗。水泡出现后应嘱患者不要搔抓、碰破以防感染。小水泡可自行吸收，较大的水泡可用注射器将渗液吸出后稍加压包扎。若水泡已破，可涂甲紫(龙胆紫)，使局部自然干燥结痂脱落。血泡的处理相同。 C.瘢痕存留：由于瘢痕对冷冻刺激不敏感或瘢痕过厚、过硬，冷冻液不易渗进病变发挥作用。适当增加冷冻时间，若手术治疗后病变仍存在，10天后可重复治疗。 D.瘢痕与色素脱失：冷冻过深损伤了表皮深层或皮下组织所引起。严格控制治疗时间;冷冻创面结痂后要保持清洁、干燥，禁忌撕痂，以防感染留疤。 E.疼痛：冷冻后局部血管收缩，血运暂时障碍可引起疼痛。疼痛程度与冷冻范围和深度呈正相关。一般12天后逐渐减弱。对疼痛敏感的患者、小儿，手术前可先行局麻;较大范围的瘢痕可以分次进行。 F.面部潮红：极少数人对冷冻刺激敏感，表现为面部潮红，严重时还可能出现头晕、寒战、血压下降等副交感神经反应。术前对高血压病及自主神经功能紊乱的患者，可适当给予镇静剂。出现上述症状时，嘱患者平卧，密切观察，一般无需处理，可自行缓解。 (4)光化疗：用10%竹红菌素软膏涂至瘢痕疙瘩，以400W照明荧光汞灯照射30min，1次/d，30次为1疗程。显效率56.68%，总有效率99%。 (5)表浅X线照射治疗：1906年De Beurman和Gorgerot首先报道放射治疗瘢痕疙瘩。1942年Levitt及Gillies又报道了他们放射法治疗瘢痕疙瘩的经验。但到现在，对放射治疗瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人们争论的课题。 适应证：病理诊断确诊为瘢痕疙瘩，重复手术无效者;瘢痕内药物注射治疗失效者。 剂量与时机：总量从800 rads至1500 rads不等，也有用到1800 rads的报道，一般分34次给予。手术至放射开始时间最短几小时，最长2个月。但从目前报道多倾向于切除后早期放疗。放疗愈早，复发率越低，超过5天疗效下降。 (6)压迫疗法：以超过毛细血管固有内压(约24mmHg)的力量持续作用于瘢痕局部，使之生长抑制的方法。 适应证：面积较大的增生性瘢痕;不适于放疗、局部药物治疗的瘢痕增生者;瘢痕疙瘩切除后，或局部药物治疗或放射治疗后的辅助治疗，可以降低复发率及减少放疗或注药的剂量。 方法：用对苯二甲酸，乙二酯纤维及含88%以上的聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成的珠罗纱立体织物制成弹力服、面罩、背心、短裤等。也可根据加压部位，量体裁剪相应的织物分别在其边缘装以尼龙搭扣镶压在瘢痕部位。 A.时机：创面愈合的早期，肉芽或深度烧伤的创面愈合后尚未形成瘢痕增生之前即开始加压治疗。 B.压力：要适度。有人认为压力在2.12.4kg就足以控制或减轻瘢痕增生。亦有人认为在不影响肢体远端血运及病人可以耐受情况下，越紧越好。通常加压治疗的内层压力控制在1.333.33kPa，低于此压力治疗效果不明显，高于3.33 kPa则有造成静脉回流受阻，可出现并发症。 C.持续治疗：连续加压每天24h不间断，清洗瘢痕处皮肤及更换衬垫物时，一次时间以不超过30min为宜。36个月后，增生瘢痕趋于变平，局部充血减轻，810个月后瘢痕局部变平、软化、红色消退、颜色转白，可终止加压。 注意事项： A.治疗前认真检查瘢痕表面皮肤有否创面、水泡，如有病损应在治愈后开始实施治疗。 B.治疗时需内衬海绵、棉垫或纱布，特别是对凹陷部位，以免造成瘢痕皮肤磨损或受力不均。 C.用弹力绷带加压时，应从远端的正常皮肤开始包扎，并保持体位固定。四肢作“人”字形包扎，每一层相互重叠l/22/3，包扎23层;腋窝部须垫置海绵于腋下，上臂外展90，前屈10，弹力绷带“8”字形包扎;颈前瘢痕将头后仰，固定颈部于头后仰位;颈侧瘢痕将头侧向健侧，固定颈部向健侧过屈位;腕、肘、膝部关节固定于伸直位;踝关节固定于关节中立位;手背部瘢痕，掌指关节固定于屈曲90度，拇指固定于对掌位，其余手指固定于伸直位。 D.治疗应绝对实行24h连续性加压，在瘢痕变平、软、颜色正常后仍需作12个月巩固治疗。 E.治疗中应维持足够的压力，发现压力变小要及时调整，更换材料。 F.定期检查加压部位远端血运及加压治疗局部瘢痕表面情况，关节部位应注意功能锻炼，以保证关节的活动度和肌肉的功能。 G.夏季或炎热地区使用时须注意观察，避免局部过热而出现合并症。 H.加压法对生长期的患儿骨骼发育有一定影响。 疗效观察：加压两周后患者感觉瘢痕痒、痛感明显减轻;1个月后瘢痕开始平坦，此时解除压迫瘢痕仍会复发，如继续坚持36月后，瘢痕充血消失，局部由暗红色转变为浅红色，隆起明显变平、变软，痛痒感消失，810个月后即可停止压迫治疗。此时瘢痕变平、软化、颜色浅淡、功能(受瘢痕牵拉、限制的关节或功能部位)改进。 组织观察可见血管成分减少，管腔萎缩，血液成分减少，造成局部组织内二氧化碳分压上升，氧分压下降。电镜下观察，呈旋涡状的胶原纤维束拉直，开始排列有序，缠绕成绳索状的胶原纤维松解成单束，呈平行排列，成纤维细胞与成肌纤维细胞减少。在缺氧状态下，线粒体的功能减退甚至消退，并发生形态改变导致成纤维细胞的增殖受到障碍，以至发生变性、坏死、合成胶原纤维和基质的功能降低，使瘢痕软化变平。 3.硅凝胶(silicotic gel)外贴疗法 近年发展起来的已被证实行之有效的无创性治疗方法。因硅凝胶对人体皮肤无毒性、无刺激性，无抗原性，医疗成本低，故临床应用十分广泛。 (1)治疗机制：硅凝胶膜的伸展性与人体皮肤的伸展性相近，水蒸气的通透性为人体皮肤的一半，当除去硅凝胶后。皮肤水蒸发速度显著增加，然而硅凝胶膜下皮肤表面湿度与正常皮肤表面基本相同，也就是说硅凝胶膜的应用使瘢痕表面皮肤角质层储存水分，这也与Sawade和Sone报道密闭式敷贴较开放式敷贴效果显著的结果相吻合，有助于瘢痕疙瘩的软化吸收。将硅凝胶放在滤纸上静置24h，发现滤纸上有小的油状物，并证实为硅油，说明硅凝胶中不断有硅油释放，这可能是硅凝胶治疗作用的基础之一。 (2)方法：用绷带、低敏黏性胶带、弹性绷带或弹性制服等固定硅凝胶膜于瘢痕处，每天保持12h以上，治疗后用温水清洗瘢痕表面。硅凝胶膜清洁后反复使用，总疗程在2个月以上。 (3)观察指标： 瘢痕质地、颜色及厚度：瘢痕质地变软，通常发生在治疗几周后;颜色及厚度在23个月后以缓慢的速度改变，直至颜色变白，厚度减低。 主观症状：随着瘢痕的改善，瘙痒、疼痛等症状大多随之消失。也有些瘢痕，病人本无不适，应用硅凝胶后感到局部瘙痒，这多由于局部不洁引起，每天清洗硅凝胶膜即可缓解。 (4)效果：经硅凝胶膜治疗后瘢痕患者的主观症状减轻或消失;瘢痕表面平坦，颜色变浅，挛缩松解。关节活动恢复，伸展性增加。病理镜检显示瘢痕变薄，无异物反应，高倍镜下血管数目及纤维母细胞数量无明显的区别，瘢痕组织内无硅凝胶存在。 4.手术治疗 单纯手术切除瘢痕疙瘩后复发率极高，应与其他方法配合使用。常用方法： (1)分期切除缝合：分期切除是在瘢痕面积较宽不能一次将瘢痕全部切除，或勉强切除，切口缝合有明显张力的情况下采用的分两次或数次将瘢痕全部切除的手术方法。手术要点为： 第1期手术时要在瘢痕范围内进行梭形切除后行直接拉拢缝合; 无论分几次手术，除最后一次全部切除瘢痕外，其间的切除均在瘢痕内进行; 每次手术间隔3个月或半年。 ( 2)瘢痕内切除缝合：切除瘢痕时不将瘢痕全