胸部损伤病人的护理课件_8

河北医科大学第四医院胸外科 赵俊敏 2014.11.17,胸部损伤病人的护理,主要内容,概述 肋骨骨折 气胸 血胸 心脏损伤,概 述,胸部损伤 （chest trauma or thoracic trauma） 胸部暴露面积较大，易受外伤，胸部损伤约占全身创伤的1/4。 胸内有重要脏器,胸外伤后致死率高。,解剖生理,胸壁 胸膜及胸膜腔 胸腔及胸腔内器官,解剖生理,胸壁,骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨组成。 肋骨共12对，后端与椎体横突相连，前端为肋软骨。 第17肋与胸骨直接相连真肋； 第810肋与上肋软骨相连假肋； 第11、12肋前端游离浮肋。 骨性胸廓的作用是支撑、保护胸腔内器官，并参与呼吸。,解剖生理,胸壁 胸膜及胸膜腔 胸腔及胸腔内器官,解剖生理,胸膜腔,胸膜腔：为潜在的密闭腔隙，两侧互不相通。,胸膜腔,胸膜腔,胸膜腔内为负压： 吸气时，8 10cmH2O 呼气时，3 5cmH2O,胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸的重要条件；胸腔内负压促使静脉血、淋巴液回流；两侧胸膜腔的压力均衡是维持纵隔位置居中的重要保证。 如果胸膜腔的密闭性被破坏，则负压改变，会影响肺膨胀，影响静脉血回流，纵膈摆动可影响心脏功能，最终导致呼吸、循环功能障碍。,解剖生理,胸壁 胸膜及胸膜腔 胸腔及胸腔内器官,解剖生理,纵隔：纵隔不是一个器官，是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。,纵隔的分界：上为胸廓上口，下为膈，前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜。纵隔位于胸腔正中偏左。 纵隔主要包括：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸腺等。,病因与分类,根据损伤暴力性质分为：钝性伤、穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 1. 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器砸击胸部所致。高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。 2. 开放性损伤：多因利器、刀、锥等锐器损伤所致。,病理生理,闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。 创伤性窒息,创伤性窒息（traumatic asphyxia）：若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂。 表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点或瘀斑，以面部与眼眶部明显。 一般于23周后自行吸收消退。,创伤性窒息,创伤性窒息,病理生理,开放性损伤 损伤器官、血管，导致气胸、血胸，严重者呼吸、循环功能衰竭。,临床表现,症状 胸痛：常为受伤处疼痛，若伴有肋骨骨折，深呼吸和咳嗽时疼痛加重。 呼吸困难：由于疼痛、呼吸道阻塞、肺水肿、湿肺、肺膨胀不全、反常呼吸引起。 咯血：提示有肺和支气管损伤。 休克：胸腔内大出血、张力性气胸、心脏压塞、剧烈疼痛等导致休克。,临床表现,体征 视：伤口、淤血、畸形、反常呼吸 触：压痛、触痛、骨擦感、握雪感、气管移位。 叩：可出现鼓音、浊音。 听：湿性啰音、呼吸音减弱或消失。,诊 断,外伤史。 症状加体征。 X线：骨折、气胸、血胸、纵膈移位、肺不张、湿肺等。 CT 诊断性穿刺：胸腔或心包穿刺，抽出气体、血液。,治 疗,严重胸部损伤时以抢救生命为首要原则。 非手术治疗： 维持呼吸功能：保持呼吸道通畅、控制反常呼吸、是否封闭伤口、胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流等。 维持有效循环：及时补液。 镇痛、预防感染。 手术治疗：心脏大血管损伤，胸膜腔内进行性出血，气管、支气管或肺损伤，食管损伤，胸腹联合伤，较大异物存留，大面积胸壁缺损等。,胸外伤,肋骨骨折（rib fracture） 气胸（pneumothorax） 血胸（hemothorax),肋骨骨折,肋骨骨折,定义：是指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。,肋骨骨折的好发部位 ： 第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，较少发生骨折。 第47肋骨薄而长，最易折断。 第810肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋骨前端游离不固定，弹性大，均不易折断。,肋骨骨折,病因,外来暴力 1.直接暴力：骨折发生于暴力打击处，导致骨折向内弯曲而折断。 2.间接暴力：骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断。 病理因素 1.恶性肿瘤肋骨转移 2.严重骨质疏松,分 类,据骨折断端是否与外界相通分为： 开放性肋骨骨折 闭合性肋骨骨折 根据损伤程度分为： 单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折 多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折,单根或多根单处肋骨骨折，对呼吸功能影响小； 肋骨断端刺破胸膜、肺气胸、皮下气肿、血胸、血痰、咯血；刺破肋间血管可引起出血； 多根多处肋骨骨折局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时该区胸壁向外凸出，又称为连枷胸纵膈扑动呼吸、循环衰竭。,病理生理,胸壁软化区的反常呼吸运动,病理生理与分类,临床表现,症状：疼痛、咯血、呼吸困难、发绀、休克。 体征：受伤胸壁肿胀、压痛、骨擦感、反常呼吸、皮下气肿。 辅助检查： 血常规 胸部X线：骨折断端错位、血气胸，肋软骨骨折则不能显示。 CT,处理原则,闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛。 固定时间23周。,闭合性多根多处肋骨骨折： 首先固定胸廓，控制反常呼吸：用厚敷料压在胸壁软化区，加压包扎。胸带包扎固定法、肋骨牵引支架法、胸内固定法。 止痛。 建立人工气道。 预防感染。,处理原则,开放性肋骨骨折： 清创与固定。 胸膜穿破者，行胸膜腔引流术。 预防感染。,处理原则,护理措施,非手术治疗护理/术前护理 现场急救：控制反常呼吸。 保持呼吸道通畅，维持有效气体交换。 减轻疼痛：妥善固定胸部，镇痛，病人咳嗽、咳痰时，双手按压患侧胸壁。 病情观察：生命体征、神志、皮下气肿等 术前准备,护理措施,术后护理 病情观察 防止感染：监测体温变化， 防治呼吸系统并发症，及时更换创面敷料。,护理措施,健康教育 合理饮食 休息与活动 用药指导 定期复查：3个月后复查胸片。,气 胸,定 义,气胸,概念：胸膜腔内积气称为气胸。,分 类,根据胸膜腔内的压力，分为三类： 闭合性气胸：多因肋骨骨折断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。压力仍低于大气压。 开放性气胸：多因锐器伤致胸膜腔与外界相通所致。压力等于大气压。 张力性气胸：主要由于较大的肺泡、 肺或支气管破裂所致。压力高于大气压。,（一）闭合性气胸,病理生理：空气经胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔。 积气量决定伤侧肺萎陷的程度：,小量气胸：肺萎陷30%以下 中量气胸：肺萎陷30%50% 大量气胸：肺萎陷50%以上,临床表现： 症状：小量气胸仅有轻度胸闷、胸痛。中量或大量气胸可出现明显低氧血症。常见胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。 体征： 伤侧胸廓饱满， 叩诊呈鼓音， 呼吸动度减低， 呼吸音减弱或消失。,（一）闭合性气胸,治疗： 小量气胸：一般12周可自行吸收，不需处理。 中量或大量气胸：胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术。抗生素防治感染。,（一）闭合性气胸,病理生理：胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔。,（二）开放性气胸,空气进入量与胸壁伤口大小有关，达3cm时，患侧胸膜腔负压消失，患侧肺完全萎陷。 吸、呼时两侧胸腔压力不均衡，吸气时纵隔移向健侧，呼气时又移回患侧，纵膈的位置随呼吸而左右摆动，称为 纵隔扑动。,（二）开放性气胸,（二）开放性气胸,临床表现： 症状：呼吸、循环功能障碍。 呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、甚至休克等。,（二）开放性气胸,体征： 视：患侧可见胸壁伤道，呼吸时可闻及气体进出胸腔发出的吸吮样声音，称为胸部吸吮伤口。 触：气管移位，胸部、颈部皮下可触及捻发音。 叩：患侧呈鼓音。 听：患侧呼吸音消失。,治疗： 急救处理：于深呼气末封闭伤口，变为闭合性气胸。如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，呼气时暂时放开。 清创、缝合创口，抽气减压，必要时行胸腔闭式引流术。 预防并发症：吸氧、抗感染、抗休克等治疗。 剖胸探查术：活动出血、内脏损伤、异物存留。,（二）开放性气胸,（三）张力性气胸,病理生理： 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭、气体不能排出，使胸膜腔压力逐渐升高，又称高压气胸。,（三）张力性气胸,病理生理： 伤侧肺严重萎陷，纵隔移向健侧,健侧肺也受压,腔静脉回流障碍，导致严重的呼吸循环功能障碍。 胸膜腔内压力升高，驱使气体经周围的结缔组织，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部皮下气肿，全身皮下气肿。,（三）张力性气胸,临床表现： 症状：极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克。 体征： 视：伤侧胸部饱满、肋间隙增宽。 触：皮下气肿、气管移向建侧。 叩：伤侧呈鼓音。 听：伤侧呼吸音消失。,（三）张力性气胸,（三）张力性气胸,治疗： 1. 急救处理：用粗针头排气减压。 粗针头 单向活瓣装置：手指套、塑料袋、气球 锁骨中线第2肋间,尖端剪一破口 吸气时手套闭合,呼气时手套胀气,（三）张力性气胸,（三）张力性气胸,治疗： 2.胸腔闭式引流术。 3.剖胸探查术：如胸腔引流管内持续不断溢出大量气体、呼吸困难未改善，提示有肺和支气管有严重损伤。,胸腔闭式引流术,目的： 引流胸腔内的积气、积液； 重建胸腔负压，保持纵隔的正常位置； 促进肺膨胀。 适应症： 中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 血胸 胸腔穿刺术后肺无法复张者 开胸术后引流,置管位置：根据诊断、X线结果。,胸腔闭式引流术,排气：锁骨中线第2肋间,排液：腋中线与腋后线间 第6或第7肋间,胸腔闭式引流装置,胸腔闭式引流瓶（单瓶）,胸腔闭式引流瓶（双瓶）,胸腔闭式引流瓶（三瓶）,胸腔闭式引流瓶（三瓶）,气胸的护理措施,现场急救 观察病情变化 胸腔闭式引流的护理 呼吸道管理 缓解疼痛 预防感染 基础护理,胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流的护理,密闭： 引流装置连接严密。长玻璃管没入水下34cm，并保持直立。 引流管滑脱的处理。 引流瓶打破的处理。 搬运病人和更换引流瓶。,无菌： 水封瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防引流液逆流入胸腔引起感染。 更换引流瓶应遵守无菌原则。 伤口渗血渗液及时换药。,胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流的护理,保持通畅： 观察水柱波动范围。正常的水柱上下波动约46cm。防止引流管打折、受压、扭曲、堵塞，每12 h挤压引流管一次。水柱波动幅度随肺扩张而逐渐减小。 若水柱波动过大，提示可能有肺不张； 若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已膨胀。 取半卧位，鼓励病人咳嗽、深呼吸。,胸腔闭式引流的护理,观察引流液： 观察引流液的颜色、性状及量，并做好记录。 观察引流管内有无气泡溢出。观察平静呼吸时有无气泡溢出，患者深呼吸或咳嗽时有无气泡溢出，并做好记录。,胸腔闭式引流的护理,拔管： 拔管指征：引流管内24小时无气体排出，或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml，脓液10ml，X线检查显示肺膨胀良好，病人无呼吸困难即可拔管。 拔管方法：拔管时，嘱病人深吸气末屏气，迅速拔管，同时用凡士林纱布紧紧覆盖伤口，收紧、结扎缝线，包扎固定。,胸腔闭式引流的护理,拔管： 拔管后24小时内观察病人有胸闷、呼吸困难、皮下气肿、伤口漏气、渗液等，发现异常及时通知医生处理。,胸腔闭式引流的护理,血 胸,血 胸：胸膜腔内积血。 血气胸：血胸与气胸同时并存。 病因：肋骨骨折断端或锐器损伤胸部血管引起。,病 因,胸膜腔积血后，压力增高，患侧肺受压，纵膈移位，健侧肺也受压，呼吸、循环功能受损。 有效循环血量减少，造成失血性休克。 胸腔大量持续出血，形成进行性血胸。 出血迅速时，超过心、肺、膈运动的去纤维蛋白作用，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。 凝血块机化后叫机化性血胸。 受伤一段时间后又出现胸腔积血，为迟发性血胸。 胸腔内积血感染，称感染性血胸，又称脓血胸。,病理生理,临床表现,症状： 小量血胸（1000ml） （1）低血容量性休克表现 （2）胸腔积液的表现 体征：肋间隙饱满、患侧叩诊浊音、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失。,诊 断,临床表现 X线检查 小量血胸：肋膈角消失 中、大量血胸：胸腔积液 合并气胸：液平面 B超 胸腔穿刺抽出血性液，即可确诊。 更重要的是判断有无进行性血胸以及是否继发感染。,治 疗,非进行性小量血胸：可自行吸收 非进行性中、大量血胸：胸腔穿刺、胸腔闭式引流 进行性血胸：抗休克，开胸探查 凝固性血胸：手术清除积血 机化性血胸：行纤维组织剥除术 感染性血胸：按脓胸处理 抗感染治疗,护理措施,现场急救 观察病情变化 引流液的颜色、性状、量 维持有效循环血量 呼吸道管理 预防并发症,心脏损伤,分 类,钝性心脏损伤 穿透性心脏损伤,钝性心脏损伤,病因：分为直接暴力和间接暴力。多由胸部撞击、减速、挤压、冲击暴力所致。多发生于右心室。 病理生理： 心肌挫伤：最常见。轻者仅心外膜至心内膜下心肌出血，重者心内结构损伤瘢痕室壁瘤 心脏破裂：多死于现场。,钝性心脏损伤,临床表现 症状：中、重度可出现胸痛、心悸等症状，严重心律失常和心力衰竭是主要死因。 体征：心包摩擦音 辅助检查 实验室检查 心电图检查 超声心动图,钝性心脏损伤,治疗 非手术治疗 卧床休息 严密观察病情，心电监护 补充血容量，输液宜慢 吸氧 有效镇痛 手术治疗,穿透性心脏损伤,病因：锐器伤、医源性心脏穿透伤、胸骨或肋骨断端移位所致。以右心室最常见。 病理生理： 心包裂口开放，出血外溢，低血容量性休克 心脏压塞 急性循环衰竭,穿透性心脏损伤,临床表现 症状：面色