医学课件中心静脉置管术

中心静脉置管并发症的防治,张莉莉,中心静脉置管的使用,在美国，每年约有5,000,000例中心静脉置管术在临床工作上实施。 中心静脉置管可以测量无创方法无法准确检测的血流动力学相关指标，同时可以允许不适于外周静脉安全输注的药物和营养支持的使用。 常用的中心静脉穿刺法：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺置管术。,中心静脉置管的常见并发症,据报道，15%行中心静脉穿刺置管的病人出现并发症。 5%-19%病人出现机械性并发症 5%-26%病人出现感染性并发症 2%-26%病人出现血栓性并发症,机械性并发症,动脉穿刺，血肿，气胸是最常见的中心静脉穿刺置管机械性并发症（见下表）,根据上表，总体而言，颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管存在发生机械并发症类似的风险。 锁骨下静脉比颈内静脉穿刺置管更容易并发气胸、血胸。 颈内静脉穿刺置管更容易穿刺到动脉。 血肿和动脉穿刺常见于股静脉穿刺置管。且股静脉穿刺更易出现机械性并发症，除非有明确禁忌，应先选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。 然而，锁骨下静脉和股静脉穿刺置管出现严重的机械性并发症（如需要行胸导管引流的气胸、需要输血的出血及行手术治疗）发生率是相似的。,感染性并发症,导管相关性感染了目前认为是由于以下不同的机制所引起： 、导管口感染，病原体沿导管外表面移植至导管内； 、导管腔内的污染，使病原菌繁殖并通过血行播散。 一个随机试验发现，锁骨下静脉置管与股静脉置管相比，其总导管相关性感染并发症明显较低，（锁骨下静脉1.2感染每1000导管日，而股静脉置管则为4.5感染每1000导管日，P值0.07）。 现有的证据显示锁骨下静脉置管引起的导管相关性感染低于颈内静脉置管。 因此，选择锁骨下静脉穿刺置管可尽量减少导管相关感染性并发症发生的风险,血栓性并发症,需要行中心静脉穿刺置管的病人基本上都是发生导管相关血栓性并发症的高危人群。 在内科重症监护病房内，常规使用彩色多普勒超声检查可发现约33%病人有静脉血栓形成，其中约25%患者血栓形成与留置深静脉导管相关。,同时，血栓性并发症的发生与留置深静脉导 管的位点相关。 研究结果显示，21.5%行股静脉置管的病人出现导管相关血栓形成而只有1.9%行锁骨下静脉置管的病人出现血栓性并发症，（P0.001）。 另一研究显示，颈内静脉置管的病人是锁骨下静脉置管的病人发生血栓形成的风险的4倍。 因此，锁骨下静脉穿刺置管出现血栓形成的风险最低。 尽管临床上所有血栓的形成都有引起栓塞的可能性，但目前对导管相关的血栓性并发症的重要性还不是很确定。,中心静脉置管并发症的防治,导管类型的选择,抗感染导管 洗必泰、磺胺嘧啶银、米诺环素、利福平覆盖导管表面是抗感染导管最常用的类型 根据临床随机分组实验研究，使用抗感染导管可以降低血源性感染并发症的发生率 使用抗感染中心静脉导管降低置入导管直接引起的医疗费用可达$196/次 但是应该注意的是，由于抗感染导管的越来愈多的使用容易造成耐药性的出现，因此使用的同时应持续监测,单腔和多腔导管的应用 单腔或多腔导管的使用不会直接影响导管相关性并发症的发生率 单腔或多腔中性静脉导管应根据病人对药物输注或营养支持的需要类型而选择,穿刺位点的选择,患者体表特征 临床上中心静脉穿刺置管有多种方法可以选择：包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉穿刺置管。 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺置管都有赖于对颈部解剖结构的透彻了解（见图-1、2）,颈内静脉穿刺点,颈内静脉穿刺点： 前路：胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧 。 中路：胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头形成的三角顶点 。 后路：胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处。, 锁骨,胸骨窝 ,颈内静脉,胸锁乳突肌,锁骨下静脉和动脉 , 颈动脉 （于肌肉下方）, 注射器,一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。,锁骨下静脉穿刺点,颈动脉 （于肌肉下方） ,胸锁乳突肌 ,胸骨窝, 颈内静脉, 锁骨,注射器,锁骨下静脉,第一肋,锁骨下动脉,锁骨下静脉穿刺点： 锁骨中点，锁骨下方2-3cm处为穿刺点，向胸骨切迹方向进针。 锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中、内1/3交界） 锁骨下缘为穿刺点，与胸骨纵轴成45进针。 锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为穿刺点，指向锁骨胸骨端后上缘或甲状软骨方向进针。,锁骨下静脉起源于腋静脉，位于第一肋骨的外侧缘，通常直径为1-2cm，并位于锁骨中点内侧1/3正下方,股静脉穿刺点,在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.51cm，腹股沟韧带下方23cm处作为穿刺点。,股动脉,股静脉,腹股沟韧带,可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹 角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。,每一个患者行中心静脉穿刺置管术前应充分评估是否存在增加穿刺困难的因素，如以往尝试中心静脉穿刺失败的历史、或曾行需要置入导管的手术、骨骼畸形或穿刺位点疤痕形成等。 当估计中心静脉穿刺困难时，应以病人安全为前提来选择相应的穿刺位点及程序，同时在经验医师指导下进行。,各种深静脉穿刺的相对禁忌症,颈内静脉穿刺置管用于病态肥胖患者较困难，由于这类病人颈部的标志往往模糊不清。 锁骨下静脉穿刺置管不宜用于严重的低氧血症病人，由于锁骨下静脉穿刺较容易出现气胸、血气胸等并发症，一旦出现并发症这类病人难以耐受。 股静脉穿刺置管应避免用于有严重感染的病人，由于股静脉穿刺较容易发生导管相关性感染。,如果中心静脉置管用于休克的液体复苏，可考虑选用股静脉置管，因为其补液速度可满足液体复苏的需要，尤其当考虑颈内静脉及锁骨下静脉穿刺困难时更应使用。 当液体复苏后，即更换为更合适的位点留置中心静脉导管，减少导管相关性感染的发生率。,穿刺技术,准备 行深静脉穿刺置管时，应该重视高阻隔无菌的预防措施，包括口罩、帽子、穿着无菌衣、戴无菌手套、应用大型无菌铺巾覆盖穿刺部位。这种方法已被证实可以大大降低导管相关血流感染性并发症的发生率，并节省大约$167的导管费用。 使用氯己定消毒作为皮肤准备的解决方案，其比碘伏使用效果更佳，因为氯己定可降低风险病原菌定植于导管。,颈内静脉穿刺置管术,1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头45度转向对侧。操作者站在病人头侧。 2、头低位约1530，使颈内静脉充盈，利于穿刺成功，且可避免并发空气栓塞。 3、常规消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。以非惯用手示指、中指触颈总动脉搏动点，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘外侧进针，先用22G针连注射器行“探试性”穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，针头与皮肤成20，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（静脉通常靠近皮肤表面，一般进针深度不超过0.5英寸，约1.3cm左右）。如针已深入35cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向，稍微向内侧再次尝试。,4、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用18G穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 5、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。,锁骨下静脉穿刺置管术,1、病人仰卧，取头低脚高位，肩下垫一薄枕。 2、常规消毒铺单后，取锁骨中点锁骨下方2-3cm处为穿刺点（一般多选用右侧 ），局部浸润麻醉，使用18G，长约2.5英寸（约6.3cm）的穿刺针，针尖指向胸骨切迹方向，与皮肤呈15。进针时针尖先抵向锁骨中点内侧1/3处，然后紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为45cm，如回抽未见回血，可以继续维持负压缓慢回撤针头。回血可在回撤过程中出现，如第一遍尝试不成功，进针方向应稍微向头侧方向调整。,股静脉穿刺术,1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45。 2、穿刺点：一般多选用右侧，与皮肤呈3045经选定穿刺点，针尖指向病人脐部进针。 3、静脉穿刺：应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉， 见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。 4、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。 5、固定导丝，退出穿刺针。 6、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。 7、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。 8、先回抽血液，排尽导管内空气，再推注生理盐水。 9、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。,中心静脉穿刺置管经验,跟大多数的医疗操作一样，有经验的医师行深静脉穿刺置管可减少并发症发生的风险。 一个完成50例以上中心静脉穿刺置管的医师发生机械性并发症的几率是那些完成少于50例的医师的一半。 如果一个医师经过三次穿刺尝试仍不成功的话，他或她必须寻求帮助，而不是继续尝试穿刺。因为在三次或更多的尝试次数后，机械性并发症的发生率是一次尝试的六倍。,超声引导下的中心静脉穿刺术,超声引导下行中心静脉穿刺置管现已成为减少并发症的风险的方法在业界中推广。使用这项技术，超声波探头可准确定位静脉，同时测量其皮肤下的深度。通过可视性超声，导引穿刺针穿过皮肤指进入静脉。 行超声引导下的颈内静脉穿刺置管，可减少机械性并发症、导管放置失败次数和插入所需的时间。,然而，在临床试验中，超声引导锁骨下静脉穿刺置管的结果好坏参半，考虑可能是解剖位置的原因。锁骨下静脉与锁骨固定的解剖关系，使超声引导的穿刺准确性不如依靠骨性标志指导下的穿刺。 使用这项技术必须通过专业培训。在具有超声设备的医院必须为医师提供了足够超声波使用的专业训练，方可以在病人身上行超声引导下颈内静脉穿刺置管的尝试。,识别动脉穿刺,在正常血压和正常动脉血氧分压的病人，动脉穿刺可很容易通过注射器内血流动力和鲜红色的血液颜色所辨认。但一些严重低血压或动脉氧饱和度显著降低的病人，上述这些现象可能不容易辨认。 如在穿刺过程中不能确定在动脉还是在静脉内，我们可以用一条18G的单腔导管直接通过导丝置入血管内，这个过程是不需要扩皮的。然后导管连接压力传感器确认静脉波形和静脉压力是否存在。同时可从导管中抽出血样行血气分析，通过血氧分压判断是动脉血还是静脉血。,空气栓塞的防治,自主呼吸病人在吸气时胸腔内会形成负压，如果静脉导管开口是开放的话，这种胸腔内的负压会使空气进入静脉造成空气栓塞。 即使少量的空气进入静脉内也可以是致命的，特别是通过房/室间隔缺损进入全身血液循环。 为了防止空气栓塞并发症的发生，导管的开口处应在任何时候都是处于关闭状态的，同时在穿刺操作过程