河北医科大学葡萄膜病课件

葡 萄 膜 病,DISEASE OF THE UVEA,河北医科大学第三医院,江新利,Anatomical and Physiological Features of Uvea,葡萄膜为眼球壁的中层，又名 血管膜、色素膜。 葡萄膜包括三部分 虹膜 睫状体 脉络膜 虹膜：自动调节进入眼内光 线，保证成像清晰 睫状体：参于调节作用；分 泌房水，营养眼内组织，维 持眼压 脉络膜：血管丰富，营养视 网膜外层；色素丰富，遮光 和暗房的作用,两个特点:富含色素 血管丰富,葡萄膜炎 uveitis,葡萄膜炎专家Foster教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,年龄：青壮年 病情：易复发 并发症： 继发性青光眼 并发性白内障 致盲：国内占盲的第五位-第七位（美国占盲人的）,葡萄膜炎的危害 年发病率，50%为前葡萄膜炎,学习要点,葡萄膜炎的发病机制、临床表现。 葡萄膜炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则。,一葡萄膜炎概述,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体,的炎症=眼内炎,病因：,外因性： 非感染性：如异物等物理化学刺激非化脓性葡萄膜炎 感染性：如眼球穿通伤、内眼手术、角膜溃疡穿孔使细菌或真菌进入眼内引起化脓性葡萄膜炎 内因性：为葡萄膜炎主要病因 非感染性：免疫功能异常或伴有全身病，如风湿性关节炎、交感性眼炎等 感染性：细菌病毒等可引起葡萄膜炎如结核、梅毒、钩端螺旋体病、麻风等常引起特异性葡萄膜炎 继发性： 继发于眼部其他疾病，如眶蜂窝织炎、角膜炎、巩膜炎、视网膜炎、视网膜脱离、视神经炎等,发病机理：,1.感染因素,2.自身免疫因素 视网膜S抗原 眼组织自身抗原 光感受器vitA结合pr 黑色素相关抗原 其他：视紫红质、视蛋白、视网膜 色素上皮抗原、 phosducin recoverin等 维持眼内免疫微环境相对稳定的因素：前房相关免疫偏 离和眼后段免疫赦免现象。,致病菌,直接侵犯 诱发抗原抗体和补体复合物 病原体与人体或眼组织交叉反应,内源性 外源性,发病机理：,3.氧化损伤机制 氧自由基代 直接损伤 谢产物增加 炎症介质释放 4.花生四烯酸代谢产物的作用 花生四烯酸代谢产物：白三烯等主要参与早期炎症反应 5.免疫遗传机制 多种类型的葡萄膜炎：Vogt-小柳原田综征、Behcet病、强直脊椎炎伴萄膜炎与一些特定的H L A抗原相关,分类：,主要根据葡萄膜炎病因、临床表现、患病部位、发病方 式、病理形态和与HLA抗原的相关性等多种指标综合考虑。 1、病因分类 感染性： 细菌、真菌、病毒、寄生虫等 非感染性：特发性、自免性、风湿性、创伤性、伪装 综合症等,2、临床病理分类 非肉芽肿性 肉芽肿性 起病 急 渐起或隐匿 刺激症状 明显 一般没有或轻微 睫状充血 明显 轻微 角膜后沉着物 细小、尘状 大、羊脂状 虹膜结节 无 往往可见 病程 短，易复发 长， 慢性 病理特征 淋巴细胞、浆细胞、 巨噬细胞、类上皮 中性粒细胞浸润 细胞形成肉芽肿 预后 佳 较差,分类：,分类,3.根据解剖位置 虹膜炎 前葡萄膜炎 前部睫状体炎 虹膜睫状体炎 后部睫状体炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 玻璃体炎 基底部视网膜脉络膜炎 后葡萄膜炎 局灶性/多灶性/弥散性脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎 神经葡萄膜炎,分类：,4、病程分类 急性：小于3个月 慢性：大于3个月,分类：,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,从病因和类型上讲有近百种 感染因素所致的葡萄膜炎 外伤性葡萄膜炎 交感性眼炎 Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征 急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎 ,二 前葡萄膜炎anterior uveitis,是发生于虹膜和(或)前部睫状体的炎症，包括： 虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 iritis 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎： 炎症发生于虹膜和睫状体 iridocyclitis 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞 前睫状体炎： 炎症限于前部睫状体 anterior cyclitis 前玻璃体内细胞,3类前葡萄膜炎：,表现为急性前葡萄膜炎： HLA-27阳性 合并强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、 Reiter综合症和炎症性肠道疾病 表现为慢性前葡萄膜炎： Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎 急慢性均可出现： 幼年性慢性关节炎、结核、梅毒感染等,症状：,眼痛 ：急性炎症明显，慢性无或轻微 畏光 流泪 视力减退 原因：屈光间质不清 睫状肌反射性痉挛 并发症角膜病变、并发性白内障、 继发性青光眼 黄斑囊样水肿等,急性炎症明显,体征：,1. 睫状充血或混合性充血 Ciliary injection or Mixed injection 充血的消长是反应炎症轻重的客观指标,睫状充血与结膜充血鉴别,特征 睫状充血 结膜充血 部位 角膜缘附近显著 近穹窿部明显 充血血管位置 深层 浅层 颜色 暗红色 鲜红色 移动性 用手指推结膜， 用手指推结膜， 血管不随之移动 血管随之移动 点肾上腺素 充血无变化 充血消失 分泌物 无 通常有 畏光 流泪 眼痛 常有 通常无 视物模糊或视力下降 常有 通常无 代表疾病 急性前葡萄膜炎 结膜炎 角膜炎，急闭青光眼,体征：,2.角膜后沉着物 Keratic precipitates, K P KP的定义: KP形成的原因：两个条件，缺一不可,不一定代表活动性炎症,KP形状及诊断意义:,尘状KP,中等大小KP,羊脂状KP,色素性KP,KP的分布类型及诊断意义,体征：,3. 前房闪辉 anterior chamber flare 血-房水屏障被破坏,房水中蛋白 浓度升高，裂隙灯检查显示发白 的光束,看不到颗粒状或尘状物 质,此种现象被称为前房闪辉阳 性,也被称为 Tyndall征阳性。 反映血-房水屏障的破坏程度 不一定代表有葡萄膜炎 不一定代表活动性炎症,前房闪辉分级：,分为 0-4级 0 无前房闪辉 + 微弱的前房闪辉 + 中等度前房闪辉，可以辨别虹膜和晶状 体细节 + 显著的前房闪辉，虹膜和晶状体细节难以辨认 + 严重的前房闪辉，房水呈凝固状态，伴有大量纤维素性渗出,无房闪,一级房闪,四级房闪,二级房闪,三级房闪,前房闪辉：急性渗出性炎症的特点 虹膜血管的蛋白渗出到房水中，（）,严重的纤维素性渗出房水闪光（）,体征：,4.前房细胞 anterior chamber cells 前房炎症细胞是指房水中的白细胞，在裂 隙灯下观察，它们呈灰白尘状颗粒，大小 均匀一致。 不同于房水中的漂浮物 代表活动性炎症,anterior chamber cell and flare,前房炎症细胞的分级（光束 lx3mm）,0 无细胞 + 每个视野 10个细胞以下* + 每个视野 11-30个细胞 + 每个视野 31-50个细胞 + 每个视野 51个细胞以上 *由于前房炎症细胞在不断循环.所列数字仅供参考,前房积脓 hypopyon,大量白细胞渗出形成前房积脓,前房纤维素性渗出膜,体征：,5.虹膜改变 虹膜纹理不清，颜色暗秽 虹膜后粘连 虹膜膨隆 虹膜前粘连 房角粘连 虹膜结节：Koeppe结节、Busacca结节、 虹膜肉芽肿。,虹 膜 后 粘 连 瞳 孔 变 形,部分虹膜后粘连,瞳孔呈 梅花状,虹膜后粘连示意图,瞳孔闭锁、周边虹膜前粘、继发青光眼,虹膜膨隆 Iris bombe,虹膜前后粘连,虹膜前后粘连,Busacca结节，位于虹膜实质内 灰白色或棕色,见于肉芽肿性炎症,Koeppe结节，位于瞳孔缘，灰白， 多见于非肉芽肿性炎症,体征：,6. 瞳孔改变 瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失* 瞳孔变形，如梨形、梅花状和不规则形 瞳孔闭锁（ seclusion of pupil ) 瞳孔膜闭（ occlusion of pupil ) *是急性虹膜睫状体炎与急性结膜炎和急性青光眼的重要鉴别点之一,部分虹膜后粘连,瞳孔呈梅花状或不规则形,虹膜后粘连,瞳孔缩小,瞳孔闭锁散开后在晶体 表面残留色素,瞳孔膜闭，瞳孔区全白膜状物,体征：,7. 晶状体改变 晶状体表面点状 或环形色素沉着 慢性炎症致晶状 体后囊下混浊,体征：,8.玻璃体和眼后段改变 虹膜睫状体炎和前部睫 状体炎时，前玻璃体内 炎症细胞。通常无玻璃 体混浊。偶尔出现反应 性黄斑水肿和视乳头水 肿。,OCT,黄斑水肿,并发症：,并发性白内障： 房水性状改变 长期点用激素 晶状体后囊下混浊 晶状体全混浊,并发症：,继发性青光眼： 房水排出受阻 眼压,Pupillary Block Glaucoma,继发性青光眼的原因：,炎症渗出物堵塞房角： 虹膜前后粘连：最多见 小梁阻力： 新生血管形成: 睫状体环阻滞性青光眼: 前列腺素作用: 房水分泌过盛：,并发症：,低眼压 眼球萎缩,炎症反复发作 慢性炎症,睫状体萎缩或脱离,低眼压和眼球萎缩,诊断,根据临床表现即可诊断 1.急性前葡萄膜炎 (1)症状：突发眼红、眼痛、视物模糊。 (2)体征：混合或睫状充血、尘状或羊脂状KP 、前房闪辉+- +、前房炎症细胞+-+、虹膜后粘连。 2. 慢性前葡萄膜炎 (1)症状：视物模糊或视力下降。 (2)体征：睫状充血0-+、尘状、羊脂状或星形KP 、前房闪 辉+-+、前房炎症细胞+-+， Koeppe结节和Busacca结 节，虹膜脱色素或萎缩，虹膜后粘连、虹膜前粘连。 (3)并发症：并发性自内障、继发性青光眼、带状角膜变性 。,诊断,是否合并全身性疾病 例如：口腔溃疡提示Behcet病 白癫风提示Vogt-小柳原田病 关节炎有助于诊断强直性脊柱炎 注意进行有关的实验室检查和辅助检查 血常规 血沉 HLA-B27抗原分型 骶髂关节拍片 眼底荧光血管造影 活体超声显微镜检查等,鉴别诊断,急性结膜炎 急性闭角型青光眼 眼内肿瘤 特殊葡萄膜炎,鉴别诊断,治疗,治疗原则： 立即扩瞳，防止虹膜后粘连 迅速抗炎，防止眼组织破坏和并发症的发生 用药途径：局部用药为主 做到： 不滥用抗生素 不滥用激素,花生四烯 酸产物,细胞免疫 体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术 自身免疫 感染,自身免疫 外伤、手术 感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及 其他免疫抑制剂,抗感染,从葡萄膜炎发病机制着手药物治疗,虹膜后粘连 并发症,扩瞳 并发症防治,治疗,1.睫状肌麻痹剂 扩瞳 2.糖皮质激素 3.非甾体消炎药 4.病因治疗 5.并发症治疗 6.辅助治疗:休息 热敷 避免强光刺激,抗炎和防治并发症,睫状肌麻痹剂：,治疗前葡萄膜炎的首要措施 作用：解痉止痛 防止或及时拉开虹膜后粘连 常用散瞳药： 短效：托吡卡胺或复方托吡卡胺 中效：1%-2%后马托品，最常用 长效：1%-2%阿托品，临床上最常用 强效：散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因和0.1%肾上腺素等量混合）0.1-0.2ml结膜下注射。,糖皮质激素：,作用：增强小血管扩张，降低毛细血管通透性，抑制炎症浸润和渗出、消退细胞间水肿；并抑制成纤维细胞增殖。减少胶原纤维变性和细胞间质增生。 结药方法： 滴眼剂： 眼周注射 合并视乳头水肿和或黄斑囊样水 全身应用 肿,糖皮质激素：,滴眼剂： 0.1%地塞米松 0.2%氢化可的松 0.1%氟米松龙 0.5%泼尼松龙 临床常用的是妥布霉素/ 地塞米松滴眼液和眼膏 （典必殊，Alcon）， 4-6次/日。 对前葡萄膜炎，不主张结膜下注射激素,糖皮质激素：,球周注射 泼尼松或泼尼松龙每次0.51.0ml，每周或隔周 1次；氟美松2.5一5mg，每日或隔日注射1次。后 Tenon囊下注射。 全身应用 强的松 30-50mg，1/日，晨顿服，一周后减量，一 般应用2-4周。 在病情急而严重、同时伴后葡萄膜炎时，地塞米松 1020 mg静脉滴注，57天减量，10天后改为口 服。,非甾体消炎药,作用机理：通过抑制脂氧酶的活性从而抑制花生四烯酸代谢产物的产生。特别是手术或外伤后引起的炎症反应。 常用药物： 普拉洛芬滴眼液（普南扑灵） 双氯芬酸钠滴眼液 用法：4-6次/日,其他：,病因治疗：感染所致者应用抗感染治疗 并发症治疗： 辅助治疗: 休息 热敷 避免强光刺激,三 中间葡萄膜炎,概念：一类累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病 特点：多发于青壮年，多累及双眼，慢性炎症 临床特征：玻璃体雪球样混浊、 睫状体平坦部雪堤样改变特征性病变 周边视网膜脉络膜损害,睫状体平坦部雪堤样改变,中间葡萄膜炎,并发症及治疗,并发症：黄斑囊样水肿，晶状体后囊下混浊，视网膜 新生血管、增殖 治疗： 视力0.5，无明显眼前段炎症，观察 视力0.5，并有明显的活动性症，应积极治疗： 糖皮质激素点眼、球周注射、口服（半年） 睫状体平坦部冷凝，光凝视网膜新生血管 玻璃体切除术,四 后葡萄膜炎,概念：一组累及脉络膜、视网膜和视网膜血管、玻璃体的 病变 症状：取决于炎症的类型、受累部位及严重程度 体征：玻璃体混浊和炎症细胞 脉络膜视网膜浸润病灶 视网膜血管炎 黄斑水肿，视网膜脱离等 一般无眼前段改变 治疗：激素和免疫抑制剂,五 常见类型的葡萄膜炎,1 强直性脊椎炎伴发 2 Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome, VKH Syndrome 3 Behcet病 4 交感性眼炎 5 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 6 急性视网膜坏死综合征,强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎,20-25% 多发于青壮男性 为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎 双眼受累、先后发病、交替发作 易复发 治疗同急性前葡萄膜炎,Behcet 病,概念：一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病 病因：细菌、单纯疱疹病毒诱发自身免疫 眼部表现 ：反复发作的非肉芽肿性全葡萄膜炎。 治疗： 1 糖皮质激素 滴眼和口服，剂量一般为20一30mg，可与其他免疫抑制剂联合应用。不宜大剂量长期应用。 2 免疫抑制剂 苯丁酸氮芥0.1mg/(kgd)或环抱素5mg/ (kgd)，待病情稳定后可逐渐减量，一般治疗时间在1年以上 3 散瞳和并发症的治疗,Behcet 病,Vogt-小柳原田综合征,概念：以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。 病因：自身免疫、HLA-DR4、HLA-Dw53 治疗： 初发患者：口服强的松，1-1.2mg/kg/d，10-14天后减量，每周减5-10mg，至维持剂量15-20mg/d。治疗8个月以上。 复发患者：用免疫抑制剂或联合小剂量激素治疗（15-20 mg / d）,Vogt-小柳原田综合征,Fuchs综合征,Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 是一种以虹膜脱色素为特 征的慢性非肉芽肿性葡萄 膜炎，90%为单眼受累。 此病也称作Fuchs虹膜异色 性虹膜睫状体炎。,交感性眼炎,交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)