《2016功能性消化不良》消化系统课件

,功能性消化不良 Functional Dyspepsia，FD,郭文,南方医科大学南方医院消化内科,郭文 教授、主任医师 硕士导师 医学博士,个人简介,中华内镜学会全国超声内镜学组委员 中国医药技术协会微创技术专家委员会委员 广东省医学会消化学会委员 广东省医学会消化内镜学分会超声内镜学组副组长 广东省医学会消化内镜学会委员 广东省医师学会内镜学会常委 广东省医学专家委员会委员 现代消化及介入诊疗杂志编委,主攻方向：胃肠道和胰腺肿瘤的防治及超声内镜的应用研究,消化不良症候群,上腹不适/疼痛,胀气,呕吐,恶心,饱胀,烧心,早饱,消化不良症候群,嗳气,胸骨后疼痛,反胃,厌食,请问在坐各位医生: 在临床上是如何对这类症状进行诊断的? ? 是消化不良呢? ? 还是慢性胃炎呢? ? 还是,问题回答?,主要内容,功能性消化不良定义及其流行病学,功能性消化不良的病因和发病机制,功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断,功能性消化不良的治疗,功能性消化不良的诊断分类标准,消化不良的定义,消化不良（dyspepsia）是指位于上腹部的一个或一组症状,上腹部胀气常见于中国人群，是本次共识新增内容,中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海）， 中华消化杂志, 2016, 36(4): 217-229,消化不良的定义,中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海）， 中华消化杂志, 2016, 36(4): 217-229,功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD),器质性消化不良 (organic dyspepsia, OD),起源于胃十二指肠区域 血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释,病 因,一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等,消化系统良恶性疾病： 食管炎、食管癌 消化性溃疡、胃癌 胆囊炎、胆石症 慢性胰腺炎、胰腺癌 肝炎、肝硬化、肝癌 结肠癌、克罗恩病、溃结,器质性消化不良（OD,1）,消化系统以外的疾病： 外科：胃术后胃轻瘫，Roux-y潴留综合征 代谢性疾病：糖尿病 内分泌疾病：甲亢、甲减 结缔组织病：系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎,器质性消化不良（OD,2）,某些药物,NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂,FD 定义,无器质性疾患之证据,FD：一种或多种令人烦恼的症状,在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在,餐后饱胀,早饱,上腹部 疼痛,上腹部 烧灼感,Rome III,消化不良的发病率高,以消化不良症状为主诉或伴随症状就诊的患者 超过消化内科门诊量的75,消化不良症状 困扰着约1/3的人群,缓解 消化不良,！,功能性消化不良各地发病率,1.老年人功能性消化不良诊治专家共识.中华老年医学杂志.2015, 34(7): 698-705./2. Ohara S, et al. J Gastroenterol. 2011.46(5):603-611./3. Ghoshal UC ,et al. J Neurogastroenterol Motil. 2011,17(3).235-44./4.郭先文，等. 临床荟萃. 2014, 29(6):717-719./5. Piessevaux H, et al. Neurogastroenterol Motil.2009.21(4): 378-388./6.陈湖,等. 中华内科杂志.1998,37(5):312-314.,发达国家：FD的发病率15%41%1,2,亚洲：不同地区FD的发病率为8%23%3,中国：FD发病率约为18%35%4,比利时：FD症状的发病率随年龄增高， 65岁以上老年人高达24.4%5,中国广东：老年人消化不良症状的发病率为24.5%6,世界各地功能性消化不良的发病率概况,无警报症状的未经检查消化不良多数为 功能性消化不良,新加坡79.5%3,亚洲九个国家和地区（中国、中国香港、印度尼西亚、韩国、马来西亚、新加坡、中国台湾、泰国和越南）多中心研究结果：43%2,中国上海69%1,亚洲未经检查消化不良患者中FD比例概况,警报症状： 不明原因消瘦 进行性吞咽困难 反复或持续性呕吐 消化道出血 贫血 发热 有胃癌家族史 40岁以上新发消化不良症状者,1.李晓波,刘文忠,戈之铮,等. 中华消化杂志,2005,25(3):142-145./2.Kwan A C, Bao T, Chakkaphak S, et al. J Gastroenterol Hepatol,2003,18(7):796-802./3.Wai C T, Yeoh K G, Ho K Y, et al. Gastrointest Endosc,2002,56(4):548-551.,重叠率 20%2,3,4,重叠率 1.6%-49%1,部分功能性消化不良可与其它疾病重叠,亚洲一项流行病学问卷调查显示FD与GERD重叠在亚洲人群中较常见1,1.Ghoshal U C, Singh R, Chang F Y, et al. J Neurogastroenterol Motil,2011,17(3):235-244./2.姚欣,杨云生,王永华,等. 中国实用内科杂志,2008,28(5):360-362./3.杨霞,柏愚,邹多武,等. 胃肠病学,2010,15(5):292-295./4.Xiao Y L, Peng S, Tao J, et al. Am J Gastroenterol,2010,105(12):2626-2631.,肠应激综合征（IBS）,胃食管反流病 （GERD）,功能性消化不良 （FD）,功能性消化不良患者生存质量下降,*P=0.000,一项对照研究，分为FD组114例，健康对照组100例， 两组均填写简明健康状况调查表（SF-36），结果显示FD组在SF-36量表的8个健康概念维度上的得分均显著低于健康对照组，说明FD对患者的生理健康和心理健康均有很大影响。,FD组与健康对照组的生活质量评分比较,曹佳懿,郭锐,熊汉华,等. 中华内科杂志,2005,44(11):853-854,功能性消化不良患者生存质量下降,Jeong J J, Choi M G, Cho Y S, et al. World J Gastroenterol,2008,14(41):6388-6394.,*IBS-肠应激综合征，UD-未经调查消化不良，GERD-胃食管反流病，CGIS-慢性胃肠道症状 a与无CGIS组比较P0.01，b与无CGIS组比较P0.05 韩国一项对照研究将FD患者分为IBS、UD和GERD，采用SF-36量表对健康相关生存质量(QOL)进行评分，发现FD患者的8项评分均降低,FD组与无CGIS组的生活质量评分比较,胀气及胃不完全排空,1,精神心理因素,2,经济状况,3,受教育程度,4,相对于精神心理因素，胀气及胃不完全排空为影响患者就医行为更重要的影响因素,胀气及胃不完全排空影响患者就医行为,Gwee K A, Lu C L, Ghoshal U C. J Gastroenterol Hepatol,2009,24(10):1601-1607.,就医行为影响因素,主要内容,功能性消化不良定义及其流行病学,功能性消化不良的病因和发病机制,功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断,功能性消化不良的治疗,功能性消化不良的诊断分类标准,FD的病因,病因与发病机制,胃底: 胃底的容受性舒张容纳和储存食物 胃体: 象心脏一样，胃有其特定起搏点，产生每分钟三次的收缩 胃窦: 胃窦的机械性收缩将食物磨碎，胃酸和胃蛋白酶有助于食物的化学性粉碎,胃的功能,损害胃功能有关 消化功能屏障功能,腹胀的出现多与胃消化不良有关,胃的消化方式,食物,食团,食糜,小分子,吸收,胃动力,酸与消化酶,胃酸分泌受胃窦G细胞释放胃泌素的调节，进食等使胃容量扩张的因素以及胃胀气可刺激胃泌素分泌而使胃酸分泌增多。,胃酸分泌受胃肠激素的调控,胃酸分泌与胃动力相关,胃肠动力,清除性蠕动,推进收缩,协调的胃动力,幽门的开放程度很小，只允许液体和直径1mm的颗粒通过 蠕动波到达幽门时，幽门关闭 食物通过幽门后，十二指肠的蠕动波将其向下推动,胃窦十二指肠协调收缩,胃窦幽门十二指肠协调收缩,防止十二指肠胃反流（胆汁反流） 将未通过幽门的大颗粒食物送回胃窦,有消化不良症状的病人 70有动力障碍 (Dr.Malagelade 使用压力传感器测定),全球近8,000例有消化不良症状群的病人的调查,动力是胃排空的关键， 动力障碍是症状的根源,消化道症状的发生机制,胃动力低下 食物淤滞,症状,早饱、胃堵、胃部不适 腹胀 餐后饱胀 恶心或呕吐,部分反流： 胃 食管 十二指肠 胃,烧心,胃灼热，反酸 反食 胸骨后烧灼痛 餐后烧灼样疼痛,食物大量反出,呕吐,胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感是FD的重要病理生理机制,恶心、餐后饱胀、早饱、体重下降等,餐后疼痛、嗳气、恶心、饱胀等,胃肠道动力障碍是导致功能性消化不良症状的主要原因,J Gastroenterol 2006; 41:10251040,功能性消化不良其它影响因素,急性胃肠炎史,消化酶分泌减少,H. pylori感染可能过诱发胃肠动力障碍、增加胃酸分泌、增强内脏敏感及影响脑肠轴等环节参与FD的发生。 国内外共识意见建议将有消化不良症状的H. pylori感染者归入FD范畴。,FD病理生理机制,罗马IV,主要内容,功能性消化不良定义及其流行病学,功能性消化不良的病因和发病机制,功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断,功能性消化不良的治疗,功能性消化不良的诊断分类标准,Rome 1988-1994 Rome II 1999 Rome III 2006 -来自18个国家87位专家，历时5年 Rome IV 2016(功能性胃肠病又称肠-脑互动异常) -来自23个国家117位专家，历时6年,功能性胃肠病（ FGIDs ） Rome诊断标准的发展(罗马基金会/罗马委员会),中国FD诊治指南,中国消化不良的诊治指南（2007年，大连） 中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海）,FGID罗马II-1999 7类34种,A.功能性食管病（6） A1. 癔球感 A2. 反刍综合症 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性烧心 A5. 功能性吞咽困难 A6. 非特异性食管疾病,B. 功能性胃十二指肠病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,D. 功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛综合征 D2.非特异性腹痛,E. 胰胆功能性病（2） E1. 胆囊功能障碍 E2. Oddi括约肌功能障碍,G. 儿童的功能性胃肠病（13）,F. 功能性肛门直肠病（3） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 盆底功能障碍,A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症,B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,D.功能性腹痛综合征 （1）,E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍,F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍,FGIDs分类 罗马III 2006 成人 6类28种,ROME III 2006 DDW,G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7） G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘,H. 儿童和青少年功能性疾病 （10） H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁,FGIDs分类 罗马III 2006 （儿童 2类17种）,ROME III 2006 DDW,罗马III的标准,功能性胃十二指肠病 B1. 功能性消化不良 B2. 嗳气症 B3. 恶心和呕吐症 B4. 反刍综合征 B5. 大麻素剧吐综合征,Rome IV FD更新,FD 分型,餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次,PDS诊断标准,疼痛或烧灼 间断性 上腹部，至少中等程度至少一周1次 并且无： 泛发性或位于其他腹部或胸部等区域 排便或排气后可缓解 符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,EPS诊断标准,必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准,罗马III的标准,FD诊断标准,罗马IV的标准,仍沿用罗马III分类：PDS和EPS 4个核心症状程度进行了量化-影响日常生活 PDS：每周发作数次，改为每周发作至少3天 EPS：每周发作1次，改为每周发作至少1天,FD诊断标准修改,罗马IV的标准,主要内容,功能性消化不良定义及其流行病学,功能性消化不良的病因和发病机制,功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断,功能性消化不良的治疗,功能性消化不良的诊断分类标准,FD的临床表现,Gastroenterology 2006; 130: 296-303,FD为一排除性诊断 应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和 体征” 对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査直至找 到病因 对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征“者，可选择基 本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗24 周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择 进一步检查。,诊断程序,功能性消化不良的诊断和评估,有无报警症状 无法解释的体重减轻 呕血或黑便 贫血 进行性吞咽困难 持续性呕吐 腹部肿块或淋巴结肿大 发热 黄疸 首次出现症状年龄40岁 上消化道恶性肿瘤家族史 症状频率 症状严重程度 心理状态,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,CG,FD 与CG症状重叠,慢性胃炎与功能性消化不良均可表现为上腹部(心窝处)隐痛不适，烧灼感，早饱或餐后饱胀感，心窝处常有压痛,慢性胃炎与消化不良的区别,慢性胃炎 消化不良,不明确 动力障碍 抑郁或焦虑 内脏敏感性,病变,明确病因 幽门螺杆菌感染,器质性病变 胃粘膜炎症,功能性病变 胃功能紊乱,病因,诊断,以症状为依据 排除器质性病变,内镜及病理活检,治疗,对因治疗,对症治疗,慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断,真正意义上的胃炎？,浅表性胃炎：中性粒细胞浸润 萎缩性胃炎：腺体萎缩,临床诊断：慢性胃炎,食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、 胃癌等 各种肝胆胰疾病 由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、 肾脏病、结缔组织病及精神病等 药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药 其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠 易激综合征等,鉴别诊断需要鉴别的疾病,消化不良患者推荐辅助检查,对经验性治疗无效的消化不良患者可行幽门螺杆菌的检测,初诊的消化不良患者及时行胃镜检查,消化不良其它辅助检查,Rome IV FD诊断流程,主要内容,功能性消化不良定义及其流行病学,功能性消化不良的病因和发病机制,功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断,功能性消化不良的治疗,功能性消化不良的诊断分类标准,迅速缓解症状 提高患者生活质量 去除诱因 恢复正常生理功能 预防复发 依据其病理生理学异常选择个体化的治疗方案,治疗的目的与策略,功能性消化不良的治疗,饮食调整,促胃肠 动力药,质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂,其它,建立良好的医患关系，取得患者的信任； 帮助患者正确认识、理解病情，树立战胜疾病的信心； 指导患者改善生活方式，调整饮食结构和习惯，如以PDS为主的患者，建议食用易消化的食物、低脂饮食、少食多餐等；以EPS为主的患者则建议食用胃排空较慢、对胃分泌刺激较少的食物； 心理治疗,一般治疗,Miwa H, et al. J Gastroenterol,2015; 50(2):125-39.,40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者 与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂 与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂 经验治疗时间一般为2-4周,经验性治疗,功能性消化不良药物治疗,促动力剂 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 新一代促动力剂-伊托必利,抑酸剂 H2受体拮抗剂（H2RA） 质子泵抑制剂（PPI） 抗酸剂及胃黏膜保护剂,根除H.pylori 四联疗法,精神心理治疗 行为、认知治疗和心理干预 三环类抗抑郁药物 5-HT4再摄取抑制剂 催眠疗法,动力障碍,胃酸分泌 异常,幽门螺杆菌感染,精神心理 因素,药 物,病 因,促胃肠动力药发展史,伊托必利多巴胺受体阻滞剂 乙酰胆碱酯酶抑制剂,莫沙必利高选择性5-HT4 受体激动剂,西沙必利选择性5-HT受体 激动剂,多潘立酮外周选择性多巴胺受 体阻滞剂,甲氧氯普胺非选择性多巴胺受体拮抗剂,CFDA就多潘立酮说明书修订要点 使用时间不得超过一周 心脏病患者/60岁以上老年患者需谨慎使用,,【不良反应】,“3.有报道日剂量超过30毫克和/或伴有心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。”,1.本品用药3天，症状未缓解，请咨询医师或药师。药物使用时间一般不得超过1周。” 2.心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱的患者应用时需慎重，有可能加重心律紊乱。 6.60岁以上的老年患者应在医师指导下使用。,【注意事项】,伊托必利独特的双重作用机制,伊托必利,拮抗副交感神经末梢 多巴胺D2受体 促进乙酰胆碱的释放,增加乙酰胆碱浓度,抑制胃肠道平滑肌胆碱 酯酶 减少乙酰胆碱的降解,加速结肠运转,刺激胃部运动 促进胃排空,增强食管LES 静息压; 改善TLESR,关于动力药物治疗,不推荐加量用药和联合用药,安慰剂有效 换药有效 换医生有效 换医院有效,如何消除腹胀,应用抗抑郁与焦虑药物 应用助消化制剂,质子泵抑制剂治疗功能性消化不良分析,大剂量PPI治疗并不优于标准剂量；长期大剂量PPI应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物副反应风险,荟萃分析发现，PPI对表现为EPS亚型的FD患者症状缓解疗效较好2,我国研究证实按罗马标准诊断的FD患者中31.7%存在病理性胃食管反流，PPI治疗可以缓解部分病人的症状1,1.Ghoshal U C, Singh R, Chang F Y, et al. J Neuro