社会保险宣传资料.doc

湖北省劳动和社会保障厅办公室文件鄂劳社办发2008113号关于印发社会保险扩面征缴宣传提纲的通知各市、州、直管市、神农架林区劳动和社会保障局：省政府确定今年79月份在全省范围内打一场社会保险扩面征缴攻坚战。为配合此项工作，我们将五项社会保险的最新政策规定、参保办法汇总编印成宣传提纲，请你们组织协调市（州）、县（市、区）有关部门对用人单位和劳动者广为宣传。二八年七月二十二日社会保险扩面征缴宣传提纲一、什么是社会保险社会保险是社会保障制度的核心内容，是国家通过立法建立的具有强制性、保障性和福利性的制度。目的是使劳动者在因年老、患病、失业、工伤、生育等原因丧失劳动能力或中断就业，失去生活来源时，能够从社会获得物质帮助。社会保险对维护劳动者的合法权益，保障劳动者的基本生活，促进劳动力的合理流动，减轻企业负担，促进企业间的公平竞争，维护社会稳定，促进社会经济发展具有重要作用。举办社会保险事业，是国家对劳动者履行的社会责任，也是劳动者应该享有的基本权利。我国的社会保险由基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个险种组成。二、我国社会保险的目标党的十七大明确提出：要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。到2020年，要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，人人享有基本生活保障。因此，社会保险的目标是“全员参保、应保尽保”。三、我国法律对社会保险的规定宪法第四十五条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。 劳动法第七十条规定：国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。第七十二条规定：社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。劳动合同法第十条规定：建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。第十七条规定，劳动合同的必备条款必须包括社会保险条款。四、社会保险与商业保险有什么不同一是性质不同。社会保险由国家立法强制执行，属于政府行为，是国家的一项社会政策，具有非盈利性，以国家财政作为经济后盾。商业保险则是商业性保险公司经营的一项险种，参加保险完全取决于被保险人的个人意愿，商业性人身保险具有以盈利为目的并趋于利润最大化的性质。二是权利与义务关系不同。社会保险的权利与义务关系，以劳动关系为前提，只要履行了法定缴费义务，就能依法享有社会保险，且同一社会保险险种每个劳动者只能参加并享受一份。商业保险的权利义务关系则是建立在商业契约之上的，表现为“多投多保、少投少保、不投不保”的“等价”交换关系。三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者共同负担，而商业保险完全由投保人负担。四是待遇水平不同。社会保险水平的确定，既要考虑劳动者原有生活水平，又要考虑国家财政承受能力和物价上涨因素，以保障基本生活为主，并随社会经济发展水平的提高而相应提高。商业保险则是着眼于一次性经济补偿，给付高低只考虑被保险人缴费额的多少，而不考虑其他因素。五是管理体制不同。社会保险的管理，是以各级政府劳动保障部门的社会保险经办机构为主体，不仅向劳动者支付社会保险待遇，而且还提供社会化管理服务。商业保险则是由各保险公司自主经营，按照保险业行业规定，按合约履行给付义务，不涉及社会服务问题。五、哪些用人单位和劳动者必须参加社会保险、缴纳社会保险费基本养老保险：城镇各类企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以及国家机关、事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，必须参加基本养老保险，按规定比例共同缴费。城镇无雇工的个体工商户和灵活就业人员按规定由个人缴费。基本医疗保险：国家机关及其工作人员，企事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇工，必须参加基本医疗保险，按规定比例共同缴费。城镇无雇工的个体工商户、灵活就业人员及城镇居民本着自愿原则参加，由个人缴费。失业保险：城镇企事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，有雇工的城镇个体工商户及其雇工，国家机关和与之建立劳动合同关系的劳动者，必须参加失业保险，按规定比例共同缴费。城镇无雇工的个体工商户、灵活就业人员本着自愿原则参加，由个人缴费。工伤保险：各类企业、民间非营利组织和有雇工的个体工商户应当为本单位全部职工或者雇工参保缴费，国家机关、事业单位、社会团体应当为除公务员和参照公务员管理的工作人员以外的所有劳动者参保缴费。劳动者个人无须缴纳工伤保险费。生育保险：城镇各类企业和实行企业化管理的事业单位，应当为其职工参保缴费。劳动者个人无须缴纳生育保险费。六、社会保险费的缴费程序参保登记缴费申报核定缴费额缴费七、用人单位及其职工如何参加社会保险用人单位应当在成立之日起30日内，持营业执照或者登记证书等有关证件，到所在地劳动保障部门的社会保险经办机构申请办理社会保险登记，参加社会保险。经社会保险经办机构审核后，发给社会保险登记证，然后用人单位持社会保险登记证到地方税务机关建立缴费关系。参加社会保险后，用人单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构审核后，在规定的期限内到地方税务机关缴纳社会保险费。职工个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。八、缴费单位和个人必须办理缴费登记我省社会保险费由地方税务机关负责征收。办理缴费注册登记是建立征纳关系、了解缴费单位或缴费个人基本情况的主要手段。缴费单位或缴费个人在社会保险经办机构办理社会保险登记后15日内，应到主管地方税务机关办理缴纳社会保险费注册登记。办理缴费注册登记主要填写社会保险费登记表，建立征纳关系。九、用人单位不依法办理社会保险登记将承担什么责任根据湖北省社会保险费征缴管理办法（省政府令第230号）规定，缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，由劳动保障行政部门或其委托的社会保险费经办机构责令限期改正；情节严重的，由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下罚款。十、灵活就业人员如何参加社会保险灵活就业人员须携带本人居民身份证、暂住证和工商营业执照等有效证件及有关部门或单位出具的城镇就业证明等资料，到就业所在地劳动保障部门所属的社会保险综合服务大厅个人服务窗口办理参保登记、缴费申报手续，并从办理参保手续的当月，开始缴纳社会保险费，同时开始计算缴费年限，不能通过往前补缴的方式来增加实际缴费年限。十一、用人单位和职工个人缴纳社会保险费的基数和比例如何确定用人单位以全部职工工资总额作为缴费基数，缴费比例为：养老20%、失业2%；医疗、工伤、生育保险缴费比例分别为6%左右、1%左右、1%左右，由各统筹地区确定。参保职工以上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例为：养老8%，医疗2、失业1（其中农民工个人不缴失业保险费）。工伤、生育个人不缴费。月平均工资超过所在市州上年度在岗职工（职工）平均工资300%以上的部分，不记入缴费基数；月平均工资低于所在市州在岗职工（职工）平均工资60%的，按60%计算缴费基数。十二、职工月平均工资如何确定月平均工资按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算，包括工资、资金、津贴、补贴等收入。十二、城镇个体工商户和灵活就业人员缴纳基本养老保险费的基数和比例如何确定城镇个体工商户和灵活就业人员以所在市州上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，缴费比例为20%。对缴费确有困难的灵活就业参保人员，2008-2009年，分别可以按不低于所在市州上年度在岗职工平均工资的80%、90%为本人当年缴费基数。从2010年1月1日起，我省灵活就业参保人员缴费基数统一为所在市州上年度在岗职工平均工资。十三、缴费基数高低，无关紧要吗有人认为只要按时缴费，缴费基数的高低对退休费影响不大，这是不正确的。举例说明：有甲、乙、丙三名职工同在省直参保，都是生于1948年10月，1968年同时参加工作，同于2008年10月退休。由于某种原因，自1996以后，甲职工按社会平均工资300%缴费，乙职工按社会平均工资的100%缴费，丙职工按社会平均工资的60%缴费，经过计算，甲职工月养老金为2466元，乙职工月养老金为1547元，丙职工月养老金为1326元。由此可见，缴费基数的高低，直接关系到退休待遇的高低。十四、用人单位不按规定申报应缴纳社会保险费数额将承担什么责任根据湖北省社会保险费征缴管理办法（省政府令第230号）规定，缴费单位未按照规定申报应缴纳社会保险费数额的，由劳动保障行政部门或其委托的社会保险费经办机构责令限期改正；情节严重的，由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下罚款。十五、用人单位逾期不缴纳社会保险费将承担什么责任根据湖北省社会保险费征缴管理办法（省政府令第230号）规定，用人单位逾期不缴纳社会保险费受到下列处罚：（1）用人单位逾期未缴纳社会保险费，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上20000元以下罚款。（2）用人单位逾期不缴纳社会保险费、滞纳金，且负责征收的地方税务机关两次以上催缴仍拒不缴纳的，经县以上地方税务机关负责人批准，地方税务机关可以依法采取以下措施：书面通知其开户银行或其他金融机构从其存款中扣缴；扣押、查封、依法拍卖或者变卖其价值相当于应缴社会保险费的商品、货物或者其他财产，以拍卖或者变卖所得抵缴社会保险费、滞纳金。地方税务机关也可以依法申请人民法院强制执行。十六、目前仍未依法参加社会保险的用人单位应该怎么办尚未参加社会保险的缴费单位，应当尽快到当地社会保险经办机构办理社会保险登记和缴费申报，并从申报当月起向地方税务机关缴纳社会保险费，还应按规定的缴费年限和费率补缴社会保险费。十七、职工与企业解除劳动关系后，社会保险关系如何接续 职工与企业解除劳动关系后，被新企业录用的人员，由新企业到社会保险经办机构为其接续社会保险关系，并由新录用企业和个人按规定缴纳社会保险费；失业、灵活就业人员，可携带有关个人身份、就业状况等证明材料，到当地社会保险经办机构，按灵活就业人员参保政策接续社会保险关系，并按规定缴纳社会保险费；接续后的缴费年限同以前参保的缴费年限合并计算。十八、什么是基本养老保险个人帐户基本养老保险个人帐户，是社会保险经办机构以居民身份证号码为标识，为每位参加基本养老保险的个人设立的唯一的，用于记录个人缴纳基本养老保险费和从用人单位缴费划转记入的基本养老保险费，以及上述两部分的利息金额的帐户。个人帐户由三部分组成：（1）按规定比例记录的个人缴纳的基本养老保险费；（2）2006年1月1日之前按规定从用人单位缴费中划转记入的基本养老保险费；（3）上述两部分的利息。个人帐户的累计储存额是职工退休时计算基本养老金的主要依据。十九、享受基本养老保险待遇有哪些条件享受基本养老保险待遇的条件有两个：一是年龄条件：即必须男年满60周岁，女年满50周岁（女干部55周岁）；没有在国有、集体企业工作的经历，一直是自谋职业，如从事个体经营或采取灵活方式就业的人员，退休年龄必须男年满60周岁，女年满55周岁，否则不能办理提前退休。二是缴费条件：即累计缴费年限必须满15年。同时具备这两个条件，方可办理退休手续，按月领取基本养老金。二十、职工退休后享受哪些基本养老保险待遇享受的待遇主要有：1、基本养老金，职工办理退休手续的次月起，按月到当地社会保险经办机构指定的地点领取基本养老金；2、丧葬补助费和抚恤金。城镇参保的退休人员死亡后，其遗属从社会保险经办机构一次性领取丧葬补助费和抚恤金；3、遗属困难补助费。城镇参保的退休人员死亡后，其供养的直系亲属生活困难并符合政策规定的，可申请办理遗属困难补助费。二十一、实行企业化管理的事业单位如何参加养老保险实行企业化管理的事业单位按照属地管理原则参加所在地企业职工基本养老保险，按规定补缴基本养老保险费后，补缴前按国家规定可计算为连续工龄的工作时间视同缴费年限。实行企业化管理的事业单位实行企业化管理的事业单位参保时已退休人员，经审核符合退休条件的，养老保险经办机构按政策规定重新核定其基本养老金标准，纳入统筹基金支付，对参保前已经发生的退休费用不结算、不补发。已退休人员纳入统筹基金支付后，与参保前原单位所发放养老金的差额部分，由原单位根据其经济效益情况妥善解决。实行企业化管理的事业单位参保后新退休人员养老金的计发及新、老退休人员的待遇调整，按企业职工基本养老保险政策执行。二十二、机关事业单位原正式职工辞职或与单位解除劳动关系后以灵活就业方式参保是怎样规定的湖北省关于规范和完善企业职工基本养老保险若干政策问题的暂行处理意见中规定，机关事业单位原正式职工辞职或与单位解除劳动关系后以灵活方式就业的，按湖北省城镇灵活就业人员基本养老保险办法（鄂劳社文2003189号）的规定在个人服务窗口参保，原在机关、事业单位工作的按国家规定可计算为连续工龄的时间视同缴费年限。其中，本文下发前已辞职或与单位解除劳动关系的人员，以灵活就业人员身份在养老保险个人服务窗口参保时，应按规定补缴从辞职或解除劳动关系之月至参保前的基本养老保险费。退休时，符合领取基本养老金条件的，基本养老金按城镇企业职工基本养老保险办法计发。二十三、机关、事业单位和社会团体的编制外聘用人员如何参保湖北省关于规范和完善企业职工基本养老保险若干政策问题的暂行处理意见中规定，机关、事业单位和社会团体的编制外聘用人员按规定参加企业职工基本养老保险时，其基本养老保险费由聘用单位和个人按规定共同缴纳。1995年底前已被聘用的人员，本文下发时仍与聘用单位保持劳动关系的，应补缴1996年1月至参保前的基本养老保险费。1996年1月至本文下发前聘用的人员，应补缴从进入本单位的当月至参保前的基本养老保险费。补缴后，由当地养老保险经办机构按历年的个人账户规模为其补建个人账户，补缴期间的工作年限计算为缴费年限。本文下发之后新聘用的人员，从聘用之月开始参保。二十四、民办非企业单位及其职工如何参加养老保险民办非企业单位及其职工，应按照属地管理的原则参加企业职工基本养老保险。进入民办非企业前原已参保人员的养老保险关系按规定转移、接续；未参保的原国有企业职工进入民办非企业单位工作的，应按规定补缴基本养老保险费。二十五、农民工如何参加养老保险在城镇就业的农民工，应按规定参加用人单位所在地的城镇企业职工基本养老保险社会统筹，单位和个人按规定的比例缴纳基本养老保险费。农民工与用人单位终止或解除劳动关系后，在同一统筹区域内重新就业的，保留和接续养老保险关系，达到国家法定退休年龄，实际缴费年限满15年以上的，可按月领取基本养老金；跨统筹区域就业的，可将养老保险关系和个人账户资金转移；回农村的，可将其个人账户储存额一次性发给本人，并终止养老保险关系。二十六、对重复参加养老保险的问题如何处理养老保险经办机构为所有参保人员建立一个终身不变的基本养老保险个人账户，不允许多头参保。对已重复参保的，按以下办法处理：参保人员已建立的多重养老保险关系应转移接续到其中一个养老保险关系上。不同时间内建立的多个个人账户应转移合并，对不同时间的缴费年限可合并计算；同一时间内建立的多个个人账户，除保留其个人所选择的养老保险关系的个人账户外，其它个人账户储存额中的个人缴费部分全部退还本人，对同一时间内重复缴费的年限只能计算一次，不能重复计算。不允许多重享受基本养老保险待遇。对已多重领取基本养老保险待遇的，养老保险经办机构应按照就高不就低的原则发给其中一份养老金，对重复领取的养老金应予以追回。二十七、如何补缴基本养老保险费1、原固定职工，从当地实行退休费用社会统筹开始至实行统账结合基本养老保险制度改革前的时间，由企业按职工平均缴费基数3%5%的比例补缴（具体比例由各地确定）；当地实行统账结合基本养老保险制度改革以后至参保前的时间，单位和个人按历年规定费率补缴。补缴后，职工在当地实行统账结合基本保险制度改革前按国家规定可计算为连续工龄的工作时间，可视同缴费年限。单位参保时已退休人员，社会保险经办机构应对其原单位发放的养老金，按照国家和省规定的基本养老保险统筹内项目和标准进行核定，在单位正式参保后实行社会化发放。2、原合同制工人，从被批准招收为合同制工人至参保前的时间，单位和个人按历年规定费率补缴。对于招收为合同制工人前在本单位从事过临时工的，在补缴资金到位后，当地实行合同制工人养老保险社会统筹前从事临时工的时间，按规定计算为连续工龄并视同缴费年限；当地实行合同制工人养老保险社会统筹后从事临时工作时间，应计算为缴费年限，并由单位和个人按规定缴纳基本养老保险费，欠缴的应当由单位和个人共同补缴。如果不补缴，则当地实行合同制工人养老保险社会统筹后至参保前的时间不能计算为缴费年限。3、当地实行统账结合基本养老保险制度改革前招用的城镇临时工、农民工，目前仍与用人单位保持劳动关系的，应从当地实行统账结合基本养老保险制度改革时间开始参加基本养老保险。当地实行统账结合基本养老保险制度改革开始至参保前的时间，单位和个人应按历年规定费率补缴。对于其当地实行统账结合基本养老保险制度改革前在本单位的工作年限，由单位按规定给予适当补偿。这类人员在当地实行统账结合养老保险制度改革前已经参保的，仍按有关规定执行。4、用人单位在当地实行统账结合基本养老保险制度改革以后招用的劳动者，从进入本单位的当月起至参保前的时间，单位和个人按历年规定费率补缴，不补缴则不记个人账户。5、补缴均以历年本人实际工资总额（在对应年度规定的缴费基数上下限范围内）为基数。6、从其他企业或企业化管理事业单位流动到现单位的职工，在原单位已参保的，按规定办理养老保险关系转移或接续手续后，从进入本单位之月开始，按本办法补缴。在原单位未参保的，如果是当地实施基本养老保险社会统筹前参加工作的，则应按本办法，从当地实施基本养老保险社会统筹之月开始补缴；如果是当地实施基本养老保险社会统筹后参加工作的，则应从参加工作之月开始补缴。7、从机关以及财政全额拨款的事业单位流动到参保单位的职工，从进入本单位之月开始，按本办法补缴。其在机关事业单位的工作时间，经劳动保障行政部门审核后，按国家规定可计算为连续工龄的，应作为视同缴费年限。其中，符合关于职工在机关事业单位与企业之间流动时社会保险关系处理意见的通知（劳社部发200113号）有关规定的人员，可按规定享受个人账户一次性补贴。二十八、职工解除劳动关系后，原未参保或参保后拖欠养老保险费的，是否允许职工到个人窗口缴纳养老保险费职工解除劳动关系后，原未参保的，职工可按鄂劳社文2003189号文件规定以城镇灵活就业人员参保，当地实施统账结合基本养老保险制度前参加工作，未达到国家法定退休年龄且未参保的原国有、集体企业或事业单位职工原则上可补缴养老保险费。已参保拖欠养老保险费的，暂不能到个人窗口接续缴费，应先由单位补缴齐原欠费后，职工可到个人窗口接续缴费。二十九、失业保险待遇包括哪些内容包括失业保险金、医疗补助金、住院医疗诊治费、职业培训和职业介绍补贴费、丧葬补助金和其供养配偶、直系亲属一次性抚恤金。三十、享受失业保险待遇的条件同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：（一）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定缴费满1年的；（二）非因本人意愿中断就业的；（三）已办理失业登记并有求职要求的。失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。三十一、失业保险金的发放标准失业保险金的发放标准，按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平，由省、自治区、直辖市人民政府确定。三十二、享受失业保险金的期限失业人员失业前所在单位和本人按照规定缴费时间满1年的，失业后发给3个月的失业保险金，以后每增加1年缴费时间，增发2个月的失业保险金，领取失业保险金的期限最长为24个月。失业人员重新就业满1年后再次失业的，其缴费时间重新计算。领取失业保险金的期限与前次失业应领取而尚未领取失业保险金的期限合并计算，其期限最长为24个月。三十三、农民工如何享受失业保险待遇按规定已缴纳失业保险费的农民工连续工作满1年，劳动合同期满未续订或者提前解除劳动合同的，由社会保险经办机构一次性支付按规定应领取失业保险金期限的生活补助，月标准为当地失业保险金标准的50%。三十四、灵活就业人员如何参加基本医疗保险灵活就业人员可以按照当地制定的灵活就业人员参保办法参保并享受相应的医疗待遇，应缴纳的医疗保险费由个人负担。具体的缴费比例、相应的医疗待遇水平及参保具体条件各地不同，为防范突击参保等不规范的投机行为，很多地方作出了设立等待期、连续缴费与待遇挂钩、断保处理办法等规定。如武汉市灵活就业人员参加基本医疗保险以上年度全市职工月平均工资为缴费基数，按6的比例缴费。三十五、国有困难企业、改制、破产企业如何参加基本医疗保险为解决国有困难企业职工及退休人员医疗问题，各地制定了困难企业参保办法，通常采取降低缴费比例，只建立统筹基金、不建个人账户，保障住院医疗。企业改制、破产的时候，应按当地医疗保险政策规定参保，并为退休人员缴纳一次性医疗保险费。在职职工与原企业解除劳动关系后，在新的用人单位重新就业的，随新单位继续参保；没有新单位的，按当地灵活就业人员参保办法接续医疗保险。三十六、什么是大病医疗保险基本医疗保险只保障基本医疗，基本医疗保险统筹基金设立了最高支付限额即封顶线，参保人员超过封顶线以上的医疗费用，统筹基金不再支付。为解决大病患者的高额医疗费用问题，各地都建立了大额医疗保险，参加基本医疗保险后可再参加大额医疗保险，由参保单位或者个人缴纳大额医疗保险费，超过封顶线以上的医疗费用即可进入大额医疗保险支付范畴，以解决大病患者的后顾之忧。三十七、参加基本医疗保险后如何享受待遇按照医疗保险政策规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金主要用于支付住院费用，个人账户主要用于支付门诊费用，分别核算，不得互相挤占。办理了参保手续并及时足额缴费后，参保人员凭医疗保险卡即可在当地的定点医院、定点药店就医、购药。1、门诊基本医疗保险为每个正常参保的人员建立个人账户，按照本人的缴费基数和政策规定的比例每月划入一定的金额，用来支付门诊和在定点药店购药的费用，参保患者凭医疗保险卡直接在定点医院门诊就医、在定点药店购药，超支自理。原则上鼓励个人帐户积累，余额可以结转、继承，但不能提现或用于医疗保险规定范围外的其他消费。困难企业和部分地区灵活就业人员参保时缴费比例较低，因此没有建立个人账户，只保障住院医疗待遇，门诊治疗的费用由个人自理。2、住院参保人员住院（含门诊紧急抢救）的费用由基本医疗保险统筹基金支付，同时个人也要负担一定的费用。参保人员凭医疗保险卡在定点医院住院时，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，即统筹基金的起付标准，也就是通常所说的“门槛费”。具体标准由各地按医疗机构的不同等级确定，并根据情况适时调整。同时设立最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”。参保人员在一个保险年度内按符合基本医疗保险支付范围规定的费用，累计超过封顶线以上的部分，统筹基金不再支付，要通过大病医疗保险、补充医疗保险等其他途径解决。起付标准以上封顶线以下的部分，由统筹基金按比例支付，个人也要负担一定比例的费用。3、门诊慢性病参保患者门诊发生的医疗费用应该全部由个人账户支付或个人自付，而个人账户的划入比例是根据平均门诊费用情况测算确定的，慢性病患者需要长期治疗，很多费用都发生在门诊，为解决慢性病患者门诊医疗费用个人账户不足支付的问题，各地制定了慢性病管理办法。各统筹地区根据当地各种慢性病发病率、医疗保险基金支付能力等，确定本地纳入慢性病管理办法的病种，常见的如慢性肾功能衰竭肾透析治疗、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异等。参保患者按照当地具体规定提出申请，符合享受标准的经批准后可在指定的定点门诊治疗，所发生的费用按照规定的范围、比例和额度由统筹基金支付。三十八、基本医疗保险参保人员个人要负担哪些费用1、个人帐户用完后发生的门诊医疗费用由个人自付；2、住院医疗费用中的个人自付部分，包括统筹基金起付线以下的费用，起付线以上、统筹基金最高支付限额以下个人应按一定比例负担的医疗费用；3、超出基本医疗保险支付范围外的医疗费用，如医疗保险药品目录范围外的用药、超范围的诊疗和服务项目、超过统筹基金最高支付限额的医疗费用等。三十九、参保人员本人应如何避免不合理的医疗费用1、必须在定点医院和定点药店就医、购药，在非定点医院和非定点药店发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。急诊等特殊情况可在非定点医院就医，但要按照当地规定及时补办审批手续。2、要选择合适的定点医院住院。要综合考虑病情是否严重、医院的技术条件和服务质量等各方面的因素选择不同等级医院就医，如诊断病情较轻、治疗方法明确的疾病，可选择较低等级的医院；病情复杂，治疗要求技术设备水平高时，可选择高等级医院。如治疗需要住院、转诊、转院，要及时按规定程序办理审批手续。3、要注意医疗保险基金规定支付的范围和标准。医疗保险实行“三个目录”的管理，即药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，超出目录范围外的费用不予支付，由个人自付。湖北省基本医疗保险药品目录规定的药品分为甲类药品和乙类药品两大类，使用甲类药品时按规定比例报销，使用乙类药品时由个人先自付一定比例后（各地具体比例不同）再按规定报销。诊疗项目是指的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，如超声波检查等，其中有些项目为医疗保险支付部分费用的项目，使用时由个人先自付一定比例后（各地具体比例不同）再按规定报销，一些特殊检查要按规定审批后才可进行，一些项目如挂号费、出诊费等要由个人自付。基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，定点医院不得再单独收费。有部分医疗服务设施费用医疗保险基金不予支付，如空调费、陪护费等。参保人员就医时要注意所发生的费用是否属于医疗保险支付范围内，如超出支付范围或需要个人自付部分费用的，适用前医护人员应先予以说明，如有需要审批的项目要按规定办理手续。四是要仔细核对定点医院应提供的每日清单。五是树立正确的医疗消费观念，选择就医的定点医院、使用药品和诊疗项目等都要适应实际病情治疗需要，治疗效果与价格并非直接挂钩。四十、参保人员在定点医院住院时，费用到了一定额度医生就要出院，说这是医疗保险的规定，是这样吗？这种做法是定点医院的违规行为。“医疗保险规定了额度”是指医疗保险的结算管理，也就是医疗保险基金与定点医疗机构的费用结算。根据医疗保险政策规定，基本医疗保险费用可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可多种方式结合使用，具体结算方式及结算标准由各地根据经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，通过医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议的方式明确结算方式、结算标准以及双方的责任、权利和义务。在实际运行中，我省很多地方采取了定额结算与其他方式相结合的结算方式，定额结算根据住院人次和定额标准计算结算费用，对违规费用进行审核扣减，对超定额结算标准部分进行分担。这种结算方式和定额是定点医院和医疗保险之间结算费用的规定，参保患者住院治疗不受定额限制，只需向定点医院支付按基本医疗保险政策规定要由个人自付的费用，剩余应由统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构与定点医院直接结算。部分定点医院为保护自身经济利益，采取了分解住院的方式，即参保患者医疗费用达到定额时就让患者出院，重新办理入院手续，重复收取费用，将应由医疗机构自身负担的分担费用和扣减的违规费用等转嫁给患者，增加了医疗保险基金和患者双方面的负担，同时以“医疗保险有规定”的形式对参保患者进行误导。这是医疗保险管理部门一直重点查处的违规行为之一，如接到这方面的举报、投诉，经查实后按照定点协议予以查处。四十一、哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险根据国务院和省政府的规定，下列人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险：1、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业居民，包括中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。2、在城镇学校就读的农村户籍学生。3、城市规划区域内的失地农民。4、已在城市稳定生活的务工农民工的随住非从业家属。农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。在校大学生参加医疗保险按国家有关规定执行。四十二、怎样办理城镇居民基本医疗保险参保手续 符合参保条件的城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的社区或乡镇、街道劳动保障服务机构办理登记参保手续。在校学生由所在学校统一组织办理登记参保手续。 在办理参保手续时，应提供照片和身份证、户口簿等证件及复印件，低保对象、低收入家庭周岁以上的老年人还需提供民政部门出具的相关证件和证明材料；重度残疾人还需提供残联出具的相关证明材料。四十三、城镇居民基本医疗保险筹资水平多少，政府补助多少，居民缴费多少1、城镇居民基本医疗保险筹资水平由各地根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求确定。2008年，我省各市（州）筹资标准成年人在220元至280元之间，未成年人在110元120元之间。2、城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费为主，政府适当补助，政府补助重点向困难群体倾斜。2008年14个新增试点城市对一般居民政府补助达90100元；对低收入家庭60周岁以上老人补助不低于150元；对城镇低保对象、重度残疾人缴费实行全额补助。3、筹资标准和政府补助的差额部分由居民家庭缴费，鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。四十四、参保居民因病住院，如何办理住院手续？住院费用如何结算参保城镇居民因病需要住院的，应持医保证、卡，到定点医疗机构住院治疗。参保居民在定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由居民自付的费用，由居民与定点医疗机构结清；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由社保经办机构与定点医疗机构结算。四十五、什么是工伤工伤是指劳动者因工作原因受到的事故伤害或者患职业病伤害。四十六、哪些情形应当