2013年 accfaha st段抬高心肌梗死诊疗指南课件

2013 ACCF/AHA Guideling for the management of ST-Elevation Myocardial Infarction,2013年 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南,中文译者 王泽生（主任医生，硕士生导师） 山西医科大学第一医院/第一临床医学院 心血管内科,1,1.推荐级别及证据级别,推荐级别 CLASS 益处 危险，治疗应被采用 CLASS a 益处 危险，需要有另外的研究，治疗是合理的 CLASS b 益处 危险，需要有额外的、广泛目的的研究，额外的登记数据是有用的，治疗可以考虑 CLASS 无益处或有害,2,1.推荐级别及证据级别,证据水平 LEVEL A (LOE A)：来自多个人群的评价。资料来源于多中心随机的临床大规模试验（trial）或荟萃分析（meta-analysis） LEVEL B（LOE B）：来自有限人群的评价。资料来源于单个的随机大规模临床试验或非随机研究。 LEVEL C（LOE C）：来自非常有限的人群的评价。仅专家们的一致观点、病例研究或治疗的标准。,3,1.推荐级别及证据级别,LOE A、B、C中 充足一致的有益证据推荐为CLASS 充足的但有争议的证据推荐为CLASSa 充足的但有重大争议的证据推荐为CLASSb 充足的证据显示无益或有害推荐为CLASS ,4,2.心梗的发生,2.1 地区的STEMI处理系统、再灌注治疗和治疗的时间窗。（粗线条箭头及方块为较好的策略）,5,3.在能做PCI的医院的再灌注治疗,3.1 STEMI病人的急诊PCI（Primary PCI）,6,3.2 血栓抽吸术（Aspiration thrombectomy） CLASS a 急诊PCI时，手操作的血栓抽吸术是合理的（LOE B）,7,3.3 STEMI病人支架的应用 CLASS 1.在STEMI急诊PCI时放置支架是有用的（BMS或DES）（LOE A） 2.BMS用于高出血危险、不能承受一年口 服抗血小板治疗，或下一年计划做介入 或外科治疗（LOE C） CLASS （有害） 1.对于不能承受因支架血栓危险增高而延 长口服抗血小板治疗时间，需提前停药 的病人,在急诊PCI中不应使用DES （LOE B）,8,3.4 STEMI病人急诊PCI的抗血小板支持治疗,9,10,11,4.在不能做PCI的医院的再灌注治疗,4.1 对FMC至急诊PCI时间超过120分钟的病人的溶栓指征,12,4.2 支持溶栓再灌注的附属抗血栓治疗,13,14,4.3 溶栓后转到可做PCI的医院行冠脉造影指征,15,5.延迟介入治疗的推荐,5.1 对接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的病人的冠状动脉造影指征,16,5.2 最初接受溶栓治疗或从未接受再灌注治疗的病人做罪犯血管PCI指征,17,5.3 出院前非罪犯血管的PCI CLASS 对于有自发心肌缺血症状的病人，在急诊 PCI后不同的时间做非罪犯血管的PCI（LOE C） CLASS a 对于用非介入检查发现有中高度危险的病 人做非罪犯血管的PCI是合理的（LOE B）,18,5.4 延迟做PCI病人的附属抗血栓治疗,19,20,6.CABG手术的推荐,（Coronary Artery Bypass Graft）,6.1 STEMI病人的CABG CLASS 1.紧急CABG的指征是：STEMI病人不适于做PCI，且病人有进行性或 反复缺血发作，心源性休克，严重心衰或其他高危险表现（LOE B） 2.STEMI病人在做机械缺损的修复手术时，推荐做CABG（LOE B） CLASS a 1.STEMI病人血液动力学不稳定并且需要紧急CABG时，使用体外循环 是合理的（LOE C） CLASS b 1.对于没有心源性休克，并且不适于做PCI或溶栓治疗的STEMI病人， 在症状发作6h之内可考虑做紧急（急诊）CABG（LOE C）,21,6.2 STEMI病人急诊CABG与使用抗血小板药的关系和时间 CLASS 1.急诊CABG前，Aspirin不应中止（LOE C） 2.急诊CABG前至少24h前，如可能应停止波立维Licagrelor （LOE B） 3.急诊CABG前至少2-4h，应停止短时间作用ivGPb/a阻 断剂（eptifibalide,tirofiban）（LOE B） 4.Abciximab:急诊CABG前至少12h,应停用（LOE B） CLASSb 1.在波立维或Licagrelor作用的24h内，如再血管化的益处大 于出血危险性，可考虑急诊off-pump CABG （LOE B） 2.波立维或Licagrelor使用后5天内,或prasugrel使用后7天内, 如再血管化的益处大于出血危险性，可考虑紧急（急诊） CABG（LOE C）,22,7.常规药物治疗的推荐,7.1 受体阻滞剂 CLASS 1.STEMI发作的第一个24小时内，如没有下列情况： HF； 低心输出量； 心源性休克的高危险性； 受体阻滞剂使用的禁忌症：PR间期0.24s；-度心脏传导 阻滞；哮喘发作；反应性气道疾病应开始口服受体阻滞剂治疗 （LOE B） 2. STEMI病人如无禁忌症在住院期间及出院后应继续服用（LOE B） 3. STEMI病人第一个24小时内有禁忌症时，应重新评价是否可用受 体阻滞剂（LOE C） CLASS a STEMI病人如无禁忌症在病人初次就诊时给予静脉注射用药是合理 的（LOE B）,23,7.2 RAAS抑制剂 CLASS 1.对于所有前壁心梗、心衰、EF0.4的STEMI病人，除 非有禁忌症，均应在第一个24小时内给予ACEI（LOE A） 2.ARB应给予有ACEI指征但不能耐受的STEMI病人。（LOE B） 3.醛固酮拮抗剂应给予已服用ACEI、BB，但EF0.4，有 HF症状或糖尿病，且无禁忌症的STEMI病人。（LOE B） CLASS a 所有STEMI病人，只要没有服药禁忌症，则其使用是合 理的。（LOE A）,24,7.3 血脂管理 CLASS 所有STEMI病人如无禁忌症均应给予高强 度他汀类。（LOE B） CLASS a 最好在就诊的24小时内，STEMI病人获得快速降脂的益处是合理的。（LOE C）,25,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169,1.阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀：同属强效他汀,不同他汀降低LDL-C能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属强效他汀，适合首选,2.阿托伐他汀剂量大于20mg 显著升高空腹血浆胰岛素和HbA1c水平,阿托伐他汀剂量(mg),0,5,10,15,安慰剂,10,20,40,80,HbA1c的变化 (%),P=0.082,P=0.016,0,20,80,100,10,20,40,80,血浆胰岛素水平的变化 (%),P=0.074,P=0.010,40,60,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀剂量(mg),安慰剂,阿托伐他汀换为匹伐他汀治疗， 显著降低T2DM患者的HbA1c水平,48例高胆固醇血症伴T2DM患者，接受超过6月的阿托伐他汀10mg/d治疗，换为匹伐他汀2mg/d治疗6月。观察患者的HbA1c等变化情况。,Pharma medica 2007;25(5):155-160.,3.匹伐他汀有良好的升高HDL-C的作用,欧洲3期试验2011：T2DM伴混合性血脂异常患者，接受匹伐他汀2-4mg/d（N=279）或阿托伐他汀20-40mg/d （N=139）治疗。,Gumprecht J. et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(11):1047-55.,低HDL-C值患者(60mg/dL),4.匹伐他汀经肾脏排泄少,肾脏安全性良好,各产品说明书,8.STEMI合并症的推荐,8.1 心源性休克的治疗 CLASS 1.对于STEMI后由于泵衰竭引起心源性休克的合适病人，不论心梗发 生时间长短，推荐给予急诊PCI或CABG。（LOE B） 2.对于STEMI后心源性休克的病人，如不适于做PCI或CABG，只要没 有溶栓禁忌症，推荐做溶栓治疗。（LOE B） CLASS a STEMI后有心源性休克，药物治疗不能很快稳定，主动脉内球囊反搏是有用的。（LOE B） CLASS b 对于难治性心源性休克的病人，可考虑做左室帮助设备的治疗（体外模式人工氧合器（ecmo）心室辅助泵），以支持循环。（LOE C）,31,8.2 出院前ICD的安装 CLASS ICD安装的指征：STEMI发生48小时后仍有持续室速、室颤发生，且不是由于无症状或可逆心肌缺血、再梗死或代谢紊乱引起的。（LOE B） 8.3 STEMI病人的起搏治疗 CLASS 有症状的缓慢性心律失常，对药物治疗反应不佳，是临时起搏的指征. （LOE C） 8.4 STEMI后心包炎的治疗 CLASS STEMI后心包炎推荐用阿司匹林治疗。（LOE B） CLASS a 如阿司匹林无效，使用扑热息痛、秋水仙碱、麻醉剂、止痛药是合理的. （LOE C） CLASS 糖皮质激素和非甾体抗炎药（布洛芬类）治疗心肌炎是有害的。（LOE B）,32,8.5 抗凝治疗 CLASS 1.有Af、CHADS2评分2、瓣膜机械损伤、静脉血栓、或高凝状态时， 应用Vk拮抗剂治疗。（LOE C） 2.三重抗凝治疗（Vk拮抗剂、阿司匹林、氯吡格雷）的时间应控制在 可能限制出血危险的时间。（LOE C） CLASS a STEMI病人有无症状的左室附壁血栓，用Vk抗凝治疗是合理的. （LOE C） CLASS b 1.对于前角不能或运动障碍的STEMI病人可考虑做抗凝治疗.（LOE C） 2.已接受口服抗血小板治疗、Vk拮抗剂治疗的目标：控制INR(2.0-2.5)可以考虑。（LOE C）,33,9.STEMI后的危险评估：推荐,9.1 出院前的非介入缺血检查 CLASS 1.对于未做手术并且没有高危临床特征的病人在出院前应做非介入检 查以估计缺血是否存在及其程度。（LOE B） CLASS b 1.出院前应做非介入检查以对过去冠造确定的非罪犯动脉狭窄做功能 意义的评价。（LOE C） 2.出院前可考虑非介入检查以指导出院后的锻炼（LOE C） 9.2 LV功能的评估 CLASS 1.所有STEMI病人应做LVEF的测定（LOE C） 9.3 心源性猝死的危险性评估 CLASS 1.最初检查显示LVEF并且可能是ICD的适应者，在出院后40天或40天以后，应重新评估LVEF（LOE B）,34,10.出院后的治疗计划：推荐,CLASS 1.对于所有的STE