儿童注意缺陷多动障碍临床路径.doc

儿童注意缺陷多动障碍临床路径一、适用对象 第一诊断为儿童注意缺陷多动障碍（亦称儿童多动综合征ICD10：F90）。 二、诊断依据 根据精神病学第5版（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（中华医学会精神科分会，2001年）及儿童注意缺陷多动障碍防治指南（中华医学会精神科分会，2007年）等相关指南。 根据儿童注意缺陷多动障碍防治指南（中华医学会精神科分会，2007年）建议采用DSM-关于ADHD的诊断标准。要求满足A-EA症状标准：（1） 注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良程度，并与发育水平不相称。 在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误； 在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力； 与他说话时，常常心不在焉，似听非听； 往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）； 常常难以完成有条理的任务或其他活动； 不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避； 常常丢失学习、活动所必须的东西（如：玩具、课本、铅笔、书或工具等）； 很容易受外界刺激而分心； 在日常活动中常常丢三落四。（2） 多动/冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良程度，并与发育水平不相称。 常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去； 在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位； 常常在不适当的场合过分的奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）； 往往不能安静的游戏或参加业余活动； 常常一刻不停的活动，好像有个机器在驱动他； 常常话多； 常常别人问话未完即抢着回答； 在活动中常常不能耐心的排队等待轮换上场； 常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）。B、病程标准 某些造成损害的症状出现在7岁前。C、某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校和家里）出现。 D、严重程度标准：在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。 E、排除标准：症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如：心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。 三、临床类型 （1）注意障碍为主型：在注意缺陷症状的9条中符合6条以上。该型以注意障碍不伴多动为主，主要表现为懒散、困惑、迷茫、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有较多的学习问题，而较少伴品行问题。 （2）多动/冲动为主型：在多动/冲动症状的9条中符合6条以上。常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。 （3）混合型：注意障碍症状和多动/冲动症状都符合6条以上。这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念，合并对立违抗性障碍（ODD）、品行障碍（CD）、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害重，预后差。 四、治疗方案的选择及依据 根据精神病学第5版（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年）、临床技术操作规范精神病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2006年）、儿童注意缺陷多动障碍防治指南（中华医学会编著，郑毅主编，北京大学医学出版社，2007年）等相关指南。 1、药物治疗 根据病情选择中枢兴奋剂、抗抑郁药、对症治疗药物等。 2、合并其他合适的非药物治疗 如：行为治疗、家长培训、学校干预等；心理治疗；脑电治疗；生物反馈治疗；作业治疗；音乐治疗及其他康复治疗。 四、标准住院日为48周 五、进入路径标准 1、第一诊断必须符合儿童注意缺陷多动障碍（亦称儿童多动综合征ICD10：F90）。 2、在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。 3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、检查项目 （一）必需的检查项目1、血液细胞分析、血型(Rh型)、尿沉渣、便常规2、肝功、肾功、血钾、钠、氯、钙、铁、镁；乙肝五项、丙肝抗体检测、丁肝抗体检测、甲型肝炎抗体测定、丙型肝炎抗体测定、丁型肝炎抗体测定、抗O测定、梅毒螺旋体特异性抗体检测、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测3、胸片、心电图、脑电地形图、心脏彩超、经颅多普勒、。4、心理测验（1）量表：Conners父母症状问卷PSQ、IOWA Conner，s父母问卷、儿童行为量表CBCL、Rutter儿童行为问卷、长处和困难问卷SDQ、注意缺陷多动障碍诊断量表父母版、韦氏儿童智力量表等。（2）神经心理测验：持续性操作测验、反应/不反应任务、威斯康星卡片分类测验、相同图形选择测验等。（二）根据具体情况可选择的检查项目动态脑电图、脑诱发电位、甲状腺功能、头颅CT等、生殖激素常规检查、脑电生理检测、头颅MRI等。 （3） 其他有利于诊治的相关检查项目 视觉、听觉功能检查、血药浓度测定、植物神经功能检测、TCD、自身抗体测定、凝血功能、相关感染性疾病检查、相关心理测验等。 七、出院疗效评定如下 1.痊愈：症状全部消失，能正常学习和生活； 2.好转：主要症状消失，基本能正常学习和生活； 3.未愈：症状未消失，不能正常学习和生活。 八、变异及原因分析 1、临床症状改善不明显，需调整药物治疗，导致住院时间延长。 2、合并对立违抗性障碍（ODD）、品行障碍（CD）、焦虑抑郁障碍，需要进一步诊治，导致住院时间延长。 3、合并其他躯体疾病或出现严重不良反应而转入其他临床路径。 4、合并其他精神疾病，需要联用其他药物，导致住院时间延长。 5、患者或监护人要求退出临床路径。 6、诊断更改。 7、其他变异原因。九、参考费用标准约12000元。儿童注意缺陷多动障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童注意缺陷多动障碍（亦称儿童多动综合征ICD10：F90）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-56天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 病史采集，体格检查，精神检查 开立医嘱，化验检查 心理测查、症状量表 评估自杀冲动 完成入院病历 向患者及家属交待病情 明确初步诊断和治疗方案 分期评定 上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 完成病程记录 观察药物副反应 上级医师查房 确定诊断 确定治疗方案 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱：血液细胞分析、血型(Rh型)、尿沉渣、便常规、血糖、血脂、血流变、肝功、心肌酶谱、肾功、血钾、钠、氯、钙、铁、镁；无机磷测定、乙肝五项、丙肝抗体检测、丁肝抗体检测、血清淀粉酶测定、血清载脂蛋白AI测定、血清载脂蛋白B测定、甲型肝炎抗体测定、丙型肝炎抗体测定、丁型肝炎抗体测定、抗O测定、血清脂肪酶测定、血清药物浓度测定、类风湿因子、梅毒螺旋体特异性抗体检测、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测胸片、心电图、脑电地形图、腹部彩超、心脏彩超、泌尿系彩超、妇科彩超、乳腺及其引流区淋巴结彩超、经颅多普勒。根据具体情况可选择的检查项目：如动态脑电图、甲状腺及其颈部淋巴结彩超、头颅CT、MRI多导睡眠检查等。长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑调整药物剂量抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定副反应对症治疗依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱： 复查异常化验 对症处理药物副作用 根据病情需要下达长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑调整药物剂量至治疗量，抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定副反应对症治疗依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 采集病史、体检精检 制定计划 特级护理、室内监护 保证入量、清洁卫生 睡眠护理、心理护理、安慰疏导 安全检查 落实治疗 观察治疗效果和不良反应 护理量表 床旁交接 床边查房 精神、躯体评估 观察睡眠、进食情况 安全情况 修改护理计划 特级护理、室内监护 保证入量、清洁卫生 睡眠护理、心理护理、安慰疏导 安全检查 落实治疗 观察治疗效果和不良反应 床旁交班 床边查房 精神、躯体评估 观察睡眠、进食情况 安全情况 修改护理计划 特级护理、室内监护 保证入量、清洁卫生 睡眠护理、心理护理、安慰疏导 安全检查 落实治疗 观察治疗效果和不良反应 床旁交班心理治疗 初始访谈 收集患者资料 参与主治医师查房 参加三级查房 诊断评估康复治疗 药物知识 睡眠知识病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间住院第1周住院第2周住院第3周主要诊疗工作 症状量表 临床评估 完成病程记录 药物副反应 确认检查结果完整并记录 症状量表 临床评估 完成病程记录 药物副反应 临床评估 完成病程记录 重点医嘱长期医嘱精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验根据病情需要下达长期医嘱精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验根据病情需要下达长期医嘱精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验 根据病情需要下达主要护理工作 护理效果评价 精神、躯体评估 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 协助料理生活 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 护理量表 书写记录 护理效果评价 精神、躯体评估 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 协助料理生活 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 书写记录 护理效果评价 精神、躯体评估 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 协助料理生活 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 护理量表 书写记录心理治疗 阶段性评估 阶段性评估 集体心理治疗 阶段性评估康复治疗 情绪管理 技能训练 行为适应 技能训练 技能评估 技能训练病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间住院第4周住院第6周住院第7周主要诊疗工作 自杀冲动评估 化验检查 心电检查 血药浓度 药物副反应 临床评估 症状量表 完成病程记录 症状量表 观察药物副反应 临床评估 完成病程记录 症状量表 临床评估 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验根据病情需要下达长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验根据病情需要下达长期医嘱：精神科常规护理精神科监护、精神病护理防伤人、毁物、自杀、逃跑抗精神病药物治疗森田治疗、脑电治疗行为矫正治疗/心理治疗、工娱治疗脑电生物反馈治疗/经颅磁刺激治疗药物副反应量表/抗精神病药监测精神护理观察量表评定依据病情下达的其他医嘱。临时医嘱复查血常规复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、脑电图及脑电地形图心理测验根据病情需要下达主要护理工作 护理量表 评估病情变化 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 健康教育 书写记录 护理量表 评估病情变化 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 健康教育 指导患者认识疾病性质、药物作用、不良反应 防止复发 书写记录 护理量表 评估病情变化 观察睡眠、进食情况 观察患者安全、治疗情况 修改护理计划 一级护理 安全检查 落实治疗 工娱治疗 行为矫正 心理护理 安慰疏导 健康教育 书写记录心理治疗 阶段性评估 集体心理治疗 阶段性评估 集体心理治疗康复治疗 技能评估 技能训练 技能评估 技能训练 家庭社会评估病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间住院第8周出院日（末次评估）主要诊疗工作 自杀冲动评估 完善化验检查 心电检查 血药浓度，观察药物副反应 临床评估 症