餐饮服务许可证申请表.doc

餐饮服务许可证申请表（范本）申请单位（公章）： 隆阳区好好吃小吃店 申请日期： 2009年10月9日 保山市卫生局 制 填 表 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请表封面“申请单位”加盖公章。三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、此申请表为食品生产经营单位申请食品卫生许可证时专用。五、本表中“地址”是指具体市县（区）镇路号。六、本表中“申请表可项目”填写申请生产经营范围和种类。七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。八、凡文字后有者，应当选择与申请相符的方框中打“”。九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。十、申请表一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。十一、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。申请单位隆阳区好好吃小吃店经济性质私人法定代表人/负 责 人李 兴地 址保山市隆阳区同仁街6号电 话2638941职工人数2应体检人数2固定资产(万元)1使用面积(m2)60竣工资产(万元)/原卫生许可证号无许可项目小吃店（一）申请登记事项（二）卫生设施“三防”柜1个；冰箱1个；消毒柜1个；工作衣帽1套。（三）提交资料及保证书提交资料1、餐饮服务许可证申请表 2、法人代表或经营负责人的资格证明复印件 3、建设项目竣工卫生验收认可书（经营场所不足25平方米的食品经营者可不提供；如无则出具未行竣工卫生验收的说明） 4、经营场所平面图（含食品仓库）和厨房设备设施布局平面图（标示：根据厨房工艺要求和餐厅经营特点，相应更衣、洗手消毒、防蝇、防尘、防鼠、防虫、餐具洗涤消毒、垃圾处理、宴席留样设备以及卫生间等卫生设施的布局或设置说明）5、食品及食品原料的采购索证记录工作表样 6、餐饮具消毒方法和设施说明7、从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料复印件8、食品卫生安全保证体系的情况（包括卫生管理人员、卫生管理制度等）9、卫生监督机构要求提交的其他材料食品卫生安全承诺书经营场所场地合法使用的有关证明（房产证或租赁承包协议）备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。保 证 书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法定代表人（负责人）签字：李兴 2009年10月9 日（四）受理、审查、核批登记事项卫生监督机构许可审 核 科意 见签 字： 年 月 日卫生监督机构专业科 室意 见签 字： 年 月 日卫生监督机 构负 责 人意 见签 字： 年 月 日卫 生 局负责行政审核科室意 见签 字： 年 月 日卫 生 局主管领导意 见签 字： 年 月 日局 长核 批签 字： 年 月 日（五）核准登记事项审批许可项目： （公