（妇产科学课件）1011胎儿窘迫

1,第八节 胎儿窘迫 Fetal Distress,第十一章,胎儿窘迫,重点：胎儿窘迫的临床表现及诊治要点 难点：胎儿窘迫的病因及病理生理 热点：Apgar评分的意义 胎儿窘迫与脑瘫,胎儿窘迫,胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧hypoxia危及其健康和生命的综合症状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因 2、诊断不及时围产病率、死亡率高,概念,胎儿血氧供应,4,胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足 子宫胎盘血循环通畅 绒毛间隙气血交换正常 脐带血循环通畅 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。,胎儿窘迫,病 因,胎儿窘迫,6,胎儿窘迫,病 因,7,急性胎儿窘迫 胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫,病理生理变化,慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少,胎儿窘迫,轻、中度或一过性缺氧 无严重后果 长时间中、重度缺氧 严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,8,产时胎心率异常 羊水胎粪污染 Meconium stained 胎动异常 酸中毒 Acidosis,急性胎儿窘迫-临床表现及诊断,胎儿窘迫,9,胎动减少或消失 胎儿生物物理评分低 胎儿电子监护异常 胎儿生长受限 脐动脉多普勒Doppler超声血流异常,慢性胎儿窘迫-临床表现及诊断,胎儿窘迫,胎儿电子监护,Electronic monitoring,正常的胎心监护曲线,11,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,基线变异频率5bpm NST无反应型,12,胎儿窘迫,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10%，特异度90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。 监护开始时间通常在34孕周,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。,快,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,胎心率110bpm持续10分钟，基线5bpm，也应注意药物及心脏缺陷。,慢且平,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,OCT可见连续出现（一般为3次以上）晚期减速 Late deceleration,16,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,OCT可见频繁重度变异减速Variable deceleration (减速低谷70bpm，持续60秒).,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,正弦波sine wave图形：若发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，胎儿缺氧。主要出现在胎儿贫血、重度子痫前期及过期妊娠等,胎儿窘迫,羊水胎粪污染,I度浅绿色 度深绿色或黄绿色 度呈棕黄色，稠厚,胎儿窘迫,分度,羊水胎粪污染,胎粪吸入 Meconium aspiration 在新生儿的声带vocal cord以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。 引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。,20,胎儿窘迫,胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndrome MAS）,MAS危害 胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。 无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。 吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症 胎粪吸入一般发生在宫内。,胎儿窘迫,胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndrome MAS）,MAS的高危因素 羊水过少Oligohydrammios ，胎粪厚 宫内感染 过期产post-term birth,胎儿窘迫,胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndrome MAS）,MAS的处理 发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处理； 如果FHR 异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做FBS或及时终止妊娠。 分娩时儿科医生要在场。,胎儿窘迫,胎动异常,缺氧初期：胎动频繁 胎动减弱及次数减少 胎动消失,胎儿窘迫,酸中毒：胎儿血气分析-诊断胎儿窘迫的金标准,Fetal blood sampling(FBS): Erich Salingzai 1962年首先提出，PH60mmHg （正常值3555mmHg）,胎儿窘迫,脐动脉多谱勒超声血流检查：S/D、PI、RI,正常血流,阻力增加,舒张末期血流缺失或断流,舒张期血流倒置或反流,胎儿窘迫,AEDV or stop,Diastolic flow inversion or reflux,27,一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备,急性胎儿窘迫-处理,胎儿窘迫,28,一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症 期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常， 生物物理评分4分，应行剖宫产终止妊娠,慢性胎儿窘迫-处理,胎儿窘迫,胎儿窘迫,热点讲解,Apgar评分：,近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症Hypoxemia ，高碳酸血症Hypercapnemia ，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等80%以上PH值是正常的）。,胎儿窘迫,Apgar评分：,1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。,胎儿窘迫,Apgar评分：,5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫cerebral palsy的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。 75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。,胎儿窘迫,围产窒息和脑损伤缺血缺氧性脑病、脑瘫,1996年ACOG指出在评估围产窒息和神经缺陷间关系时必须具备以下所有的标准才能作出可能性的决定： 1脐动脉血气显示严重的代酸或混合酸血症（pH7.0） 2Apgar 0-3分持续5分钟 3新生儿期有神经症状（抽搐，昏迷或张力低下） 4多脏器功能不良（心血管，胃肠，肺或肾） 总之，为避免脑损伤的发生，不应长时间使胎儿处于缺氧状态，甚至发生代谢性酸血症，对任何一个进入产程的孕妇均应严密监测胎儿情况，利用可能的手段及早发现及早纠正以改善围产儿结局。,胎儿窘迫,胎儿窘迫与脑瘫之间的关系：,美国NIH在1985年指出：“严重智力障碍的主要原因是遗传性Heredity的 ，生化性Biochemistry的，病毒感染性Viral infectivity的，和发育过程中产生的，和分娩过程本身无关。”目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。 瑞典最近的一项研究认为高达28%而不是有争议的10%的脑瘫与产程中的窒息有关。尽管窒息很少发生，但这项声明认为约30%的窒息由医疗疏忽造成。,胎儿窘迫,胎儿窘迫与脑瘫之间的关系：,CESDI（Confidential Enquiry into Stillbirths & Deaths in Infancy，死产和婴儿死亡秘密调查）对无染色体异常或先天畸形、体重超过1500g的死产儿进行分析，结论认为50%的死产可以避免，另25%经过创造条件可以避免。 如果及早发现问题并得到及时处理,绝大多数的新生儿窒息可以预防。,胎儿窘迫,小结,单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。 胎儿窘迫：胎心基线变异消失伴基线110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血pH