第23章 抗心律失常药课件

2019/4/29,1,第二十三章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug,第一节 抗心律失常药的电生理学基础,2019/4/29,2,概述,心律失常是临床常见病，是心动频 率和节律的异常表现。 类别：缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传 导阻滞等。 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等,2019/4/29,3,（一） 正常电生理： 动作电位（action potential,AP) 可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位4相维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,2019/4/29,4,细 胞 内,Na+、Ca+,Na+,Na+,酶,K+,K+,K+,K+,2019/4/29,5,心肌细胞动作电位,0相：快速去极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：缓慢复极，Ca2+及少量Na+内流与K+外流 3相：快速复极末期，K+外流 4相：静息期,2019/4/29,6,2. 快反应和慢反应电活动：,快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差较大（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心肌和心传导系统细胞等。 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结。心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。,2019/4/29,7,2019/4/29,8,3. 膜反应性和传导速度： 膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系,是决定传导速度的重要因素。上升速率快 传导快；上升速率慢 传导慢。,2019/4/29,9,4 有效不应期 （ERP) ： 从除极开始到复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞不对刺激产生可扩布的动作电位。这一段时间称为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。,2019/4/29,10,2019/4/29,11,（二）异常心电：,1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类 自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（负值减小）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。,2019/4/29,12,2019/4/29,13, 后除极和触发活动： 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。复极4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。,2019/4/29,14,早后除极,2019/4/29,15,晚后除极,2019/4/29,16,2. 冲动传导障碍： 单纯性传导障碍：房室传导障碍包括，级传导障碍。（减慢、传导严重阻滞、逸搏；正常P-R间期：0.12-0.20秒, ） 。 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）。 折返激动形成条件: 环型组织结构; 单向阻滞; 冲动沿环行通路传播一周的时间应超过不应期。,2019/4/29,17,2019/4/29,18,2019/4/29,19,2019/4/29,20,2019/4/29,21,三 药物的抗心律失常电生理,1. 降低自律性：增加最大舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD。,2019/4/29,22,2. 减少后除极和触发活动： 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。 减少晚后除极：减少胞内钙含量。,2019/4/29,23,3.调节膜反应性，减少折返激动。 改善传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。 减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。,2019/4/29,24,4. 延长不应期减少折返激动。 绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。 相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。 使相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,2019/4/29,25,第二节 常用抗心律失常药 分类 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为A、B、C三个亚类。 A类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。 B类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。 C类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明显减慢传导，对复极影响小。普罗帕酮。,2019/4/29,26,类：-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。 类：延长动作电位时程药，代表药有胺碘酮等。 类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓,2019/4/29,27,A类 适度阻钠药 奎尼丁 Quinidine（一种生物碱）, 作用：适度阻滞Na+通道，对K+外流,Ca2+内流也有一定的阻滞作用。 (1) 降低浦氏纤维自律性。 (2) 减慢传导速度(0相上升速率、动作电位振幅） 消除折返 (3) 延长ADP, ERP。 其他：兼有阻滞作用、抗胆碱作用。,2019/4/29,28,应用： 广谱抗心律失常 房扑、房颤（先用强心苷） 室上性、室性早博和心动过速。,2019/4/29,29,不良反应：较多见。 胃肠道反应（恶心、呕吐等） 心血管系统反应：包括低血压、心律失常（房室、心室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥，表现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、室颤）。 金鸡纳反应：头痛、耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等。,2019/4/29,30,尖端扭转型室速表现为一系列宽大畸形的QRS波群，频率在160280/min。在同一导联上QRS波群的振幅和形态不断改变，约每隔310个心动周期逐渐或突然地改变方向，即其波峰方向围绕着基线扭转，呈短阵发作，每次历时数秒至10余秒，发作间歇基础心律可为窦性或异位心律。,2019/4/29,31,2019/4/29,32, 普鲁卡因胺 Procainamide,作用： 与奎尼丁相似。 但-阻滞作用及抗胆碱作用较弱。 临床应用： 室性和室上性心律失常治疗，如室性及房性早搏、心动过速等。,2019/4/29,33,不良反应： （1）心血管系统：房室传导阻滞，心律失常；静注过量致低血压。 （2）过敏反应：药热、皮疹、肌痛、白细胞减少。 （3）少数红斑狼疮样综合征。,2019/4/29,34,B类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。 利多卡因 作用： 抑制0相钠内流，促进K+外流 （1）降低自律性（心室肌、浦肯野系统，提高阈电位水平） （2）相对延长有效不应期：缩短APD, ERP, 延长ERP/APD，有利于消除折返。,2019/4/29,35,（3）改变传导速度，消除折返： 当细胞外液K+浓度升高时(如心肌缺血) ，抑制Na+内流，减慢传导，使单向阻滞变为双相阻滞而取消折返。 当细胞外液K+ 浓度降低时(如低血K+)或心肌部分除极时，可促进K+外流，加快传导，消除单向阻滞而中止折返。,2019/4/29,36,应用,室性心律失常：如心肌梗死，心脏手术，强心苷中毒及各种心脏病并发室性心动过速、室颤。 不良反应： 心血管：心率减慢，传导阻滞。 中枢神经系统：嗜睡、头痛、头晕、不安、感觉异常。,2019/4/29,37, 苯妥英钠 Phenytoin sodium,作用： 与利多卡因相似， 1.降低心室肌、浦肯野系统自律性； 2.相对延长有效不应期 3.与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。,2019/4/29,38,应用： 室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。 （由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。）,2019/4/29,39,Ic类：重度阻钠 普罗帕酮（ 心律平） Propafenone,作用： 特点：抑制0期及4期Na+内流的作用较强 1.降低浦肯野纤维及心室肌纤维的自律性； 2.减慢传导速度； 3.绝对延长ERP。 （亦有较弱的-阻滞、Ca2+阻滞作用。）,2019/4/29,40,应用： 室上性、室性早搏、室性心动过速。 不良反应： 心血管：房室传导阻滞、心律失常、低血压； 其他: 恶心、呕吐、头痛、头晕等。 禁忌： 窦房节功能低下、严重房室传导阻滞。,2019/4/29,41,类 受体阻滞药, propranolol普萘洛尔 metoprolol美托洛尔 atenolol阿替洛尔 pindololol 吲哚洛尔 作用： 1. 降低窦房结、心房、普肯野纤维自律性。 2. 减慢传导 3.延长房室结有效不应期。,2019/4/29,42,应用 室上性和室性心律失常 对由交感神经兴奋、情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的窦性心动过速效佳。,2019/4/29,43,类 延长动作电位时程药, 胺碘酮Amiodarone 作用： 1.延长APD、ERP（可阻滞K+外流，延长复极过程）。 2.降低自律性（包括窦房结和普肯野纤维，因阻滞Na+、Ca2+通道） 3.减慢房室结和普肯野纤维传导速度。,2019/4/29,44,用途： 广谱抗心律失常，用于室上性、预激综合征较好，也用于室性心律失常治疗。 预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White） 综合征常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。,2019/4/29,45,不良反应：,1.大剂量致窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。 2.含碘，长期应用致甲状腺功能亢进或低下。 3.角膜药物颗粒沉着。,2019/4/29,46,类：钙通道阻滞药, 维拉帕米(verapamil, 戊脉安，异博定) 作用：抑制Ca2+内流 1. 降低自律性（4相自动去极化速率减慢） 2. 减慢传导（因0相上升速率减慢、幅度减小 3.延长动作电位时程和有效不应期。,2019/4/29,47,应用： 阵发性室上性、房室交界性心动过速（首选）。 不良反应： 1.恶心、呕吐、腹泻、便秘、头痛 2.窦率减慢、房室传导阻滞。,2019/4/29,48,抗心律失常药的选用,1.窦性心动过速：受体阻断剂。 2. 阵发性房速：受体阻断剂或维拉帕米等。 3.阵发性室上性心动过速: 急性发作首选维拉帕米，及受体阻断剂等。 慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、 奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。,2019/4/