昆明市医疗保险政策.docx

大学生参加城镇居民基本医疗保险毕业后稳定就业的，应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业的，可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险；未就业或无稳定工作的，可继续参加城镇居民基本医疗保险，按城镇非从业居民标准缴费。大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算，具体办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。未尽事项，按照西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法及有关规定执行。昆明市医疗保险政策培训 昆明市医疗保险中心云南大童 Social Insurance 1 第一部分 社会保险基本原理 Social Insurance 2 什么是社会保险？社会保险是国家立法通过强制实 施来建立的一种社会保障制度。目的 是使劳动者在因养老、患病、伤残、 生育、死亡、失业等原因，丧失劳动 能力或中断就业，本人及家属失去工 资收入时，能从社会（国家）获得的 一种物质帮助。 Social Insurance 3 社会保险的险种类型养老保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 失业保险 Social Insurance 4 社会保险的特征强制性 保障性 福利性 普遍性 Social Insurance 5 社会保险的作用社会保险制度对社会安定具有重要 作用。 社会保险制度是提高社会劳动生产 率，促进经济发展的重要条件。 社会保险制度是劳动力再生产的必 要条件，它有效的保障了劳动力再生产 的顺利进行。 Social Insurance 6 社会保险与有关保障的比较 1、社会保险与社会保障社会保障 社会救济 社会保险 社会福利 养老 医疗 工伤 生育 失业 Social Insurance 7 社会保险与有关保障的比较 2、社会保险与劳动保险我国长期以来将社会保险称为劳 动保险，其实劳动保险就是社会保险。 所以称为劳动保险制度。从国际惯例 和我国市场经济体制建立，为适应改 革开放的需要出发，现在正式把 “劳 动保险”正名为“社会保险”。 Social Insurance 8 社会保险与有关保障的比较 3、社会保险与商业保险的区别 1）属性不同社会保险通过国家立法强制执行，具有非盈利性质。 社会保险通过国家立法强制执行，具有非盈利性质。商 业保险是国家经济活动的一个方面，通过自愿原则，签订契 业保险是国家经济活动的一个方面，通过自愿原则， 约来实现。具有以盈利为目的的性质。 约来实现。具有以盈利为目的的性质。 2）对象作用不同社会保险对象是劳动者及其供养亲属。 社会保险对象是劳动者及其供养亲属。保障劳动者基本 生活，有利于维护社会公平。 生活，有利于维护社会公平。 商业保险以自然人为保险对象。 商业保险以自然人为保险对象。给予当事者一定经济补 不具有维护社会公平的作用。 偿，不具有维护社会公平的作用。 Social Insurance 9 社会保险与有关保障的比较 3) 权利和义务的关系不同社会保险是建立在劳动关系上的， 社会保险是建立在劳动关系上的，必须履行劳动 义务，才能享受权利。 义务，才能享受权利。 商业保险建立在商业契约关系上。 商业保险建立在商业契约关系上。任何自然人只 要签订协议，缴纳保险费，就能享受赔偿的权利。 要签订协议，缴纳保险费，就能享受赔偿的权利。 4) 待遇水平不同社会保险以国家规定待遇为标准； 社会保险以国家规定待遇为标准；商业保险是以缴 纳费额多少为标准一次性补偿。 纳费额多少为标准一次性补偿。 5) 管理体制不同社会保险以政府主管劳动部门为主体， 社会保险以政府主管劳动部门为主体，财政按规定 给与补偿的义务。 给与补偿的义务。 商业保险是由保险公司（企业）为主经营， 商业保险是由保险公司（企业）为主经营，是一种 经营合同。发生亏损时，财政不予补贴。 经营合同。发生亏损时，财政不予补贴。 Social Insurance 10 社会保险与有关保障的比较 6) 立法范畴不同社会保险属于劳动立法。 社会保险属于劳动立法。 商业保险属于经济立法。 商业保险属于经济立法。 社会保险与商业保险的共同点： 社会保险与商业保险的共同点： 维护社会稳定。 维护社会稳定。 Social Insurance 11 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗 保 险 政 策 Social Insurance 12 医疗保险改革总体目标城镇职工基本医疗保险制度和医药 卫生体制改革的总体目标: 用比较低 廉的费用提供比较优质的医疗服务,努 力满足人民群众基本医疗服务的需要。 Social Insurance 13 医疗保险制度改革的目的医疗保险制度是通过立法，强制性 地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立 医疗保险基金，当个人因疾病需获得必 需的医疗服务时，由社会医疗保险机构 按规定提供医疗费用补偿的一种社会保 险制度。医疗保险制度改革的目的是改 革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合 理配置和充分利用医疗资源、减少浪费， 以低廉的费用，获得较好的医疗服务。 Social Insurance 14 制定暂行规定的有关法律、法规依据 1、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定国发199844号一九九八年十二月二十四日 2、国务院颁布社会保险费征缴暂行条例 3、云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定 云南省人民政府令第86号一九九九年八月二十七日 Social Insurance 15 城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则 1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生 产力发展水平相适应的原则。 2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参 加基本医疗保险，实行属地管理的原则。 3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职 工双方共同负担的原则。 4、坚持以收定支的原则。 5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个 人帐户相结合的原则。 Social Insurance 16 暂行规定的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职 工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职 工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位 中符合国家规定的退休人员。 Social Insurance 17 医疗保险基金的核定一、基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹 基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医 疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个 人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费 用及个人承担的部分住院医疗费。 Social Insurance 18 医疗保险基金的核定二、医疗保险缴费基数如何确定基本医疗保险以统计部门规定的纳入工资总 额为缴费基数，职工个人工资收入超过上年度昆 明地区职工平均工资300以上的，以300作为 缴费基数；低于60的，以60作为缴费基数。 重特病医疗保险按上年度社会平均工资为缴费 基数。 Social Insurance 19 医疗保险基金的核定三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 1、基本医疗保险启动金 2、基本医疗保险费 3、重特病医疗保险费 4、公务员医疗保险费 Social Insurance 20 医疗保险基金的核定 1、基本医疗保险启动金按上年度单位工资总额（含养老 金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基 金,60%采取按人数平均分配的原则计 入个人帐户。 Social Insurance 21 医疗保险基金的核定 2、基本医疗保险费在 职 人 员 单位按职 工缴费基数 总额的10% 缴纳划入个 人帐户 35岁以下计1.5% 35到50岁以下岁计2% 50岁至退休计2.5% 退休人员计4.5% 剩余部 划入 金 个人按 缴费基数的2%缴纳 部划入个人帐户 退休人员 缴纳基本医疗保险费 户按 退休金的4.5%划入 Social Insurance 个人帐 22 医疗保险基金的核定 3、重特病医疗保险费重特病医疗保险费单位缴纳部分按 上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。 重特病医疗保险费个人缴纳部分 按每人每年12元缴纳。 Social Insurance 23 医疗保险基金的核定 4、公务员医疗保险费按在职人员和退休人员缴费基 数之和的5%进行缴纳，其中4%划入 个人帐户，1%划入统筹基金。 Social Insurance 24 医疗保险基金的核定例1：某参保人员，其身份为：在职， 年龄52岁，月工资1000元，则划入其个人帐 户中的金额为： 启动金：(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 （单位启动第一个月划入） 基本医疗保险金：10002%+10002.5%=45 元（按月划入） 公务员补助： 10004%=40元（按月划入） Social Insurance 25 医疗保险基金的核定例2：某参保人员，退休，退休金1000 元，则划入其个人帐户中的金额为： 启动金：(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 （单位启动第一个月划入） 基本医疗保险金：10004.5%=45元（按月 划入） 公务员补助： 10004%=40元（按月划入） Social Insurance 26 基本医疗保险个人帐户一、个人帐户的资金和利息归个人所有， 可以结转和继承。参保人员死亡时，个人 帐户结余资金有合法继承人继承；没有合 法继承人的，划入统筹基金，注销其个人 帐户。 二、参保人员工作调动、劳动关系转移时， 应办理基本医疗保险关系转移手续。 Social Insurance 27 基本医疗保险个人帐户三、个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗， 超支自付，不得提取现金，其适用范围是： 1、门诊医疗费； 2、购买符合基本医疗保险药品目录规定 的药费； 3、统筹基金起付标准以下的住院医疗费； 4、统筹基金起付标准以上，最高支付限额以 下由个人按比例承担的住院医疗费。 5、按规定由个人支付的其他医药费。 Social Insurance 28 基本医疗保险统筹基金一、基本医疗保险统筹基金的支付范围： 1、住院医疗费； 2、门诊抢救医药费； 3、按规定由统筹基金支付的其它费用。 Social Insurance 29 基本医疗保险统筹基金二、基本医疗保险起付标准根据定点医疗机构的级别及区域位置的不同，参 保人在一个结算年度内首次住院的起付标准分为以下 三种： 1、二级及其以上定点医疗机构的起付标准为上 年度职工平均工资的8%； 2、县（市）、区城区所在地的一级及其以下定 点医疗机构的起付标准为上年度职工平均工资的6%； 3、县（市）、区城区所在地以外的一级其以下 定点医疗机构的起付标准为上年度职工平均工资的5%。 Social Insurance 30 基本医疗保险统筹基金二、基本医疗保险起付标准 4、参保人在一个结算年度内第二次住院的起付 标准按所住医院起付标准的30%执行。 5、如果参保人第一次住院时，未付足起伏标准， 在同一年内第二次住院，起付线标准为：第二 次住院的起付标准30% + 第一次住院未付足的 部分。 6、同年内第三次住院不再支付起付线，但如果 参保人在第一、二次住院时，未付足起付线， 第三次住院时，须补足剩余部分。 Social Insurance 31 基本医疗保险统筹基金三、基本医疗保险医疗费用最高限额基本医疗保险医疗费用的最高限额是： 在一个自然年度内，参保人的住院费用 (包括允许基本医疗保险统筹基金支付的 门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负 担费用、起付标准后，累计达到上年度昆 明地区职工平均工资的4倍。 Social Insurance 32 基本医疗保险统筹基金三、享受基本医疗保险统筹待遇的条件 1、参加了城镇职工基本医疗保险； 2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。 参保单位累计两个月欠费的，自第三个 月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有 足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保 险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用， 统筹基金不予支付。 Social Insurance 33 缴费与保险状态关系图一月 二月 三月 四月 五月 六月 缴费情况 个人帐户 统筹待遇 正常 Social Insurance 欠费 停止待遇 34 自谋职业人员医疗保险的管理 一、制定本办法的政策依据 1、昆明市国有企业解除或终止劳动合同自谋 昆明市国有企业解除或终止劳动合同自谋 职业人员医疗保险实施办法（昆政发20026 职业人员医疗保险实施办法 号） 2、关于执行 昆明市人民政府关于印发本 关于执行的实施意见 的实施意见 市医疗改革三个配套文件的通知 的实施意见 （昆医保200219号） Social Insurance 35 自谋职业人员医疗保险的管理 二、参保人员管理 1、参保人员范围自中华人民共和国劳动法实施以来，昆明市 行政区域内因国有企业兼并、破产当年或前后一年内 与单位解除或终止劳动合同的自谋职业人员，除此以 外的自谋职业参保人员暂不纳入。 Social Insurance 36 自谋职业人员医疗保险的管理 2、参保时须提供的材料自谋职业参保人在办理参保手续时，必须提供 “两证一书一册”（即：云南省失业人员失业 证、 身份证、云南省用人单位解除（终 止）劳动合同证明书和居民户口册 ）。 下岗职工进入再就业服务中心托管后办理自谋 职业手续的人员，应提供下岗证复印件或再就业服 务中心出具的证明。 因企业兼并、破产与企业解除或终止劳动合同 自谋职业的人员，须提供关于企业兼并的政府批文 或关于企业破产的法院公告（或裁定书）。 Social Insurance 37 自谋职业人员医疗保险的管理 3、参保及核定参保时，参保人自行选择“缴费方式”（按年、 按季度），在一年内不作变更；选择“建帐方式” （统账结合、只建统筹），原则上不做变更。 选择统帐结合的自谋职业人员，以昆明地区上年 度职工平均工资为缴费基数，按照12%的比例由个人全 额缴纳基本医疗保险费。并按照不同年龄段分别以缴 费基数的3.5%(35岁以下)、4%(满35周岁以上至50岁以 下)、4.5%(50周岁以上)划入个人帐户，剩余部份计入 统筹基金； 选择只建立统筹基金的，以昆明地区上年 度社会平均工资为基数，按8%的比例缴纳，全部划入 统筹基金。 Social Insurance 38 自谋职业人员医疗保险的管理自谋职业人员在办理退休手续时，由其所属医保 经办机构核定缴纳医保费时间（国有企业中的连续工 龄可视为缴费时间），缴费时间的核定单位为月，缴 费时间已满30年（累计360个月）的人员自办理退休手 续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。如缴费时 间不足360个月的，应在办理退休手续时补缴。 自谋职业参保人退休后，本人或家属须于每年第 四季度持参保人户口册到所属医保分中心办理医保登 记手续，不在规定期限内办理的，从次年1月1日起， 停止划拨个人帐户，停止享受统筹待遇。 Social Insurance 39 自谋职业人员医疗保险的管理自谋职业参保人与参保单位签订劳动 合同后，由参保单位到医保经办机构办理 医保关系转移手续，转为非自谋职业者身 份。 自谋职业参保人死亡后，其合法继承 人在30日内持死亡证明书、死者社会 保障卡及继承人本人身份证到所属医保经 办机构办理医保关系终止手续。 Social Insurance 40 自谋职业人员医疗保险的管理 4、参保的时效本管理意见下发之前已经与企业解除 或终止劳动合同的自谋职业人员，自本实 施意见下发之日起半年内须办理参保手续， 逾期不办理的，不再纳入参保范围。本管 理意见下发后与企业解除或终止劳动合同 的自谋职业人员须于60日内办理参保手续， 逾期不再办理。 Social Insurance 41 第三部分 医疗保险待遇 Social Insurance 42 医疗保险待遇概述一、医疗费用的分类医疗费用 门诊 住院 急诊抢救 普通门诊 特慢、特疾门诊 门诊特检 二、门诊费用的结算 1、普通门诊：个人卡支付或现金支付 2、门诊特检：个人支付总费用的30%，统筹支付70% 三、急诊费用的结算危及生命的急诊抢救视同一次住院 Social Insurance 43 医疗保险待遇一、基本医疗保险药品目录和诊疗项目 1、甲类费用 甲类药品 普通诊疗项目 乙类药品 2、乙类费用 特殊检查 特殊治疗 置换安装 人工器官 国产（含合资） 先自付10% 进口，先自付20% 剩余部分按规 定比例结算 先自付 10% 剩余部分按规 定比例结算 按规定比 例结算 * 抢救过程中使用非目录范围内药品及治疗，其费用先自付40%， 剩余部分按规定比例结算。 Social Insurance 44 医疗保险待遇 二、结算比例一览表医院 级别 起付标准以上 起付标准以上 至封顶线之间 至封顶线之间 的自付比例 的统筹基金支付 付比例 一级 在职人员 二级 三级 一级 二级 三级 退休人员 Social Insurance 9% 12% 15% 5% 8% 11% 91% 88% 85% 95% 92% 89% 45 城镇职工医疗保险住院费用 结算示意图重特病医疗 统筹基金支 付区 基本医疗保 险基金支付 区 医疗费用 215666.7 15万元 （90%) 支付比例取决于人员状态、 医院级别 起 付 线 10% 49000 0 起付线以下 个人自付区 先自付费用 自费医疗费用个人支付部分 统筹基金支付部分 46 Social Insurance 住院费用结算例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于 2002年4月住进昆明市某二级定点医院内科，病 愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特 殊检查（治疗）费用为860元，使用乙类药品费 用为500元，不属于基本医疗范围的医疗（检查、 治疗、药品）费用为260元。结算如下： 李某须先向医院支付以下费用： 个人全额自费支付医疗费260元； 使用乙类药品个人自付10%，即500 10%= 50元； Social Insurance 47 住院费用结算 住院时特殊检查（治疗）个人自付10%，即860 10%= 86元； 住院起付标准720元； 以上4项合计共1116元。 由统筹基金和个人按比例支付的医疗费用 住院医疗费总额减去个人先支付的部分，即9088 11167972元。 李某自付比例为12%，应再自付7972 12% 956.64元 统筹基金支付7972956.64元7015.36 Social Insurance 48 住院费用结算 例2：在职人员A，于2002年6月进入 昆明市三级定点医院治疗，出院时，住院 医疗费用总额为50000元，其中:甲类药品 费用为9000元，乙类药品费用为28000元， 自费药品费用为3000元，普通诊疗项目 2000元，特殊检查费用3000元，因抢救使 用基本医疗目录外药品为3000元，安装人 工器官(国产）花费2000元。 Social Insurance 49 住院费用结算 1、以上各项费用有些需自付或先自付一定 比例，分类计算自付金额如下： 自费费用：3000元； 乙类费用先自付：2800010%=2800元； 特殊检查先自付：300010%=300元； 因抢救使用基本医疗目录外药品先自付： 300040%=1200元； 安装人工器官（国产）先自付： 200010%=200元； Social Insurance 50 住院费用结算 2、起付线金额为多少？起付线：980元； 3、起付线以上至基本医疗保险统筹基金最高支 付限额之间，基本医疗保险基金支付多少？个人 自付多少？ 基金支付部分：3600085%=30600元 个人自付部分：3600015%=5400元注：50000-3000-2800-300-1200-200-980=41520元 41520-36000=5520元 Social Insurance 51 住院费用结算 4、进入重特病医疗统筹基金支付区，基金 支付多少？个人自付多少？ 基金支付部分： 552090%=4968元 个人自付部分： 552010%=552元 Social Insurance 52 住院费用结算 跨年度住院费用的结算方法 参保人住院跨年度的，采取分段结算的 方法进行结算，即年终时要对当年内发生的 住院医疗费用进行结算，病员不需出院，次 年再次进行入院审批，按当年第一次住院结 算，但不重新收取起付线，基本医疗费用从 新开始计算。 Social Insurance 53 特殊慢性病、特殊疾病 一、病种和范围： 1、特殊慢性病（1）糖尿病（药物依赖）。 （2）严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、 脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）。 （3） 高血压（B、C组）。 （4） 需临床治疗折结核病。 （5） 慢性活动性肝类、肝硬化。 Social Insurance 54 特殊慢性病、特殊疾病 1、特殊慢性病：（6） 类风湿关节炎。 （7） 甲状腺机能亢进、减退。 （8） 老年性前列腺增生（II?、III?）。 （9） 慢性肾炎。 （10）精神病、癫痫、震颤麻痹。 （11）支气管哮喘。 Social Insurance 55 特殊慢性病、特殊疾病 2、特殊疾病（1） 慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）。 （2） 恶性肿瘤（门诊放、化疗）。 （3） 器官移植抗排异治疗。 （4） 系统性红斑狼疮。 （5） 再生障碍性贫血。 （6） 其他病情特殊需长期治疗且费用较高的疾病（具体 病种由昆明市医保经办机构报同级劳动保障行政部门审批， 全市统一执行）。 Social Insurance 56 特殊慢性病、特殊疾病 二、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样 申报与确认？ “特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的 医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗 保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病、“特殊疾病 就诊证。 参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病时，应提供如下 资料： 1、既往二年内有关的病历；2、检查报告单（原件及复印件）； 3、医院病情证明； 4、审批表； 5、身份证； 6、社会保障卡； 7、2张半寸免冠像片（黑白、彩色）。 Social Insurance 57 特殊慢性病、特殊疾病三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管 理？ “特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，可到联 网定点医疗机构就诊。就医时，需持“特殊慢性病、“特殊 疾病”就诊证、医疗保险磁卡。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时， 需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定， 对已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“特殊慢性 病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发 生的门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。对长期驻外、 异地安置、及需外购相关治疗药物的人员；须经批准的医疗保险 经办机构同意。 Social Insurance 58 特殊慢性病、特殊疾病 四、 “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用结算 1、特殊慢性病 门诊发生的相关病种药品费用按基本医疗保险 相关政策结算。 （检查、治疗、化验统筹金不予支 付） 对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不 再到医保中心报销；在门诊结算时，出具“特殊慢 性病”就诊证、医疗保险磁卡，用医疗保险磁卡或 现金支付费用中个人应负担的部分。 一年内收取一次起付线,共计720元，统筹基金 支付限额为2000元。 Social Insurance 59 特殊慢性病、特殊疾病某特殊慢性病患者，在门诊发生了一笔医疗费用， 共计1000元，其中，自费药品15元，乙类药品350元， 特殊检查150元，普通治疗20元，其中，个人自付多少？ 统筹基金支付多少？ 分析如下：特殊检查、普通治疗、自费药品属自付 部分，统筹基金不予支付，此外，自付起伏线共计720 元，进入基本医疗保险基金支付范围的费用，不分甲 类、乙类药品，自付20%，统筹基金支付80%。 1、统筹金不予支付部分：15+150+20=185元 2、起付线：720元 3、统筹支付部分：(1000-185-720)80%=76元 4、个人支付总计：185 +720 +95 20%=924元 Social Insurance 60 例： 特殊慢性病、特殊疾病 2、特殊疾病 “特殊疾病”门诊费用完全视同住院费用结算。 对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再 到医保中心报销；结算时，出具“特殊慢性病”就诊 证、医疗保险磁卡，用医疗保险磁卡或现金支付药品 费用中个人应负担的部分。 一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院）， 视为多次住院处理，须付足两次起付标准。 如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用，例 如：先住院、后进行特殊疾病门诊，或先进行特殊疾 病门诊、后住院，都视为两次住院，收取两次起付线。 Social Insurance 61 非统筹地就医一、长期驻外、异地安置人员 “长期在外地工作和异地安置参保人”是指长期 (一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、 自治区和地、州（市）工作和办理退休手续后在上述 地区安置的参保人员。 各参保单位应填报长期驻外和异地安置参保人 员名册，加盖公章并附相关证明材料；参保人填报 昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机 构申报表，统一交市级医保分中心审核备案。 Social Insurance 62 非统筹地就医 1、住院费用统筹地外住院就医费用由单位或个人先垫付。 发生的住院费用由单位医疗保险经办人于每月增减变动核 定时间内填写长期驻外及异地安置参保患者异地就医医疗费 用核报资料明细表，连同参保人出入院证、医疗费用单据、 住院每日清单、病历等相关材料送到市级医保分中心核报，再 由单位将核报金额返还参保人，不对个人进行报销。 结算时，需提供出院证明及详细的药品和诊疗项目费用清 单，如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目，个人须先 自付费用总额的10，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住 院费结算，超过平均住院费用的，统筹基金不支付（昆明市各 级医院平均住院费用由市医保经办机构统计公布）。 Social Insurance 63 非统筹地就医 2、特殊慢性病、特殊疾病费用 其治疗与审批病种相符的门诊医疗 费用由个人垫付，由单位医疗保险经办 人于每月人员增减变动核定时间内填写 长期驻外及异地安置参保患者异地就 医医疗费用核报资料明细表，连同参 保人医疗费用单据、复式处方、病历等 相关材料送到市级医保分中心核报，再 由单位将核报金额返还参保人。 Social Insurance 64 非统筹地就医 3、门诊费用 其个人帐户资金，由市级医保分中 心按照每半年核拨一次的原则核拨到参 保单位，由参保单位建立台帐实施管理， 参保人的门诊医疗费用和购药费用不再 到医保中心报销。 Social Insurance 65 非统筹地就医二、其余人员非统筹地就医费用 “其余人员非统筹地就医费用”指参保人因公出差或 探亲休假期间、经批准转非统筹地住院治疗、因病情 需外购药品发生的医疗费用。 参保人员确因病情需要，转统筹地外医疗机构就医 者，按规定结清原就医医疗机构自付、自费、起付线 金额，填写转诊、转院申请表（定点医院医保科 领取），经参保人所在医保中心审批后，方可转院， 个人自付比例在参保地同等级医院上上浮三个百分点。 * 昆明市医疗保险定点医疗机构间转院，手续同上， 转院后个人自付比例按医院等级结算。 Social Insurance 66 非统筹地就医 1、住院费用统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。 结算时，参保人带出入院证、医疗费用单据、 住院每日清单、病历等相关材料送到市级医保分中 心核报，如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗 项目，个人须先自付费用总额的10，剩余部分比 照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住 院费用的，统筹基金不支付（昆明市各级医院平均 住院费用由市医保经办机构统计公布）。 Social Insurance 67 非统筹地就医 2、特殊慢性病、特殊疾病费用外出时，可自带所需药品、异地发生的门诊 费用原则上不予报销。 如因病情需要，需外购药品，需昆明地区定 点医疗机构出具证明，经参保的医保分中心审批， 方可外购，个人现金垫付，到医保分中心报销。 3、门诊费用个人现金自付，不予报销。 Social Insurance 68 公务员补助根据昆政发20026号文件精神，昆明市 医疗保险中心下发的昆医保200219号文件中的 关于昆明市市直单位国家公务员医疗补助实施 办法的实施意见，凡符合昆政发200117号 昆明市国家公务员医疗补助崭行办法之规定 人员，在其单位按时、足额缴纳了公务员补助金 后，方能享受公务员统筹医疗补助。 单位缴纳的公务员医疗补助金，80%划入个 人帐户，20%进入公务员统筹金，用于公务员统 筹医疗补助。 Social Insurance 69 公务员补助 具体实施办法 1、享受公务员医疗补助的参保人因病住 院（含特殊疾病门诊），在基本医疗保险最高 支付限额以内发生的由个人自付的医疗费，在 扣除自费费用后，其个人自付部分（含先自付、 起伏标准、起付标准以上比例自付费用）用公 务员医疗补助统筹金按在职职工30%、退休人 员40%的比例给予补助 。 Social Insurance 70 公务员补助 2、享受公务员医疗补助的参保人在统筹年度内住 院发生的基本医疗保险最高支付限额以上至重特病医 疗统筹支付限额以内的医疗费（不含营养、滋补、美 容、保健、假具等费用）由保险公司按90%的比例进 行赔付，个人自付10%。个人自付部分用公务员医疗 补助统筹