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文档简介

湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 联 系 人 联系电话 湖北省新型农村合作医疗协调领导小组办公室制单位名称组织机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级联系方式单位地址医疗机构执业许可证号（需附复印件）获得的专项医疗技术和专项诊疗科目许可（需附批准文件）卫生技术人员构成总人数其中高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计临床科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数大型设备配置情况名称规格数量名称规格数量医疗费用情况出院人次住院总收入（万元）其中（单位：万元）药品费用检查费用治疗费用其他费用2004年2005年2006年2007年申请内容 (申请单位印章)法人代表签字： 年 月 日专家评审意见 评审组专家签名： 年 月 日新农合管理部门意见 （单位印章) 年 月 日（可另附表格说明）
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