精品扁鹊过齐齐桓公侯客之入朝见曰君有疾在腠理不治课件

扁鹊过齐，齐桓公侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不治将恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右曰：医之好利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉，不治恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在肠胃间，不治将深。桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故，扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体痛，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。 史记扁鹊仓公列传,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,开始暴露,出现症状,疾病发生,康 复,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生,诊断,治疗,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,康 复,筛检,诊断,治疗,第十三章 疾病诊断与筛检,第一节 疾病诊断 第二节 疾病筛检,（一）诊断试验的指标分类,（二）诊断标准 的确定,（三）诊断试验的评价,（四）诊断试验结果的评价,（五）提高诊断试验效率的策略,（一）诊断试验的指标分类,1 主观指标,2 半客观指标,由被诊断者主诉而确定的指标（主诉）,头晕 头痛 食欲不振,由诊断者的感觉而确定的指标（物理 检查）,肺罗音 肝脏的硬度,3 客观指标,用客观仪器进行测量的指标(实验室检查）,体温 血压 生化指标 CT 超声波,（二）诊断标准 的确定,1 以正常人为研究对象，利用统计学方法确定；,2 根据实用来确定正常值范围；,血红蛋白含量 白细胞数,血清胆固醇（mg/dl) 观察人数 病例数 累积发病率（%）,114 200 2,1.0,194 200 10,5.0,214 200 14,7.0,231 200 26,13.0,256 200 32,16.0,3349岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率,血清胆固醇（mg/dl) 观察人数 病例数 累积发病率（%）,114 200 2,1.0,194 200 10,5.0,214 200 14,7.0,231 200 26,13.0,256 200 32,16.0,3349岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率,3 根据临床治疗介入的最佳阶段确定。,1956年 115mmHg,原发性高血压的诊断标准：,1970年 105mmHg,1979年 90mmHg,（三）诊断试验的评价,1 真实性（validity）,指测量值与实际值符合的程度。,评价真实性的基本指标为灵敏度和特异度。,Patient : Are you sure of the diagnosis?,Doctor: Of course, Whats up?,Patient : Someone said I am suffering from another disease,Doctor: Lets wait and see. The autopsy report will prove that I am right.,Autopsy: 尸体解剖,“金标准”,是指一种被广泛认可的真实性最好的疾病诊断方法。,活组织检查、手术发现、病理解剖或尸体解剖、X线拍片、CT、长期随访以及其他一些令人信服的检查结果。,评 价 对 象,金标准,阳性（病人）,阴性（健康人）,诊断试验,诊断试验,阳性 (a),阴性 (c),阳性 (b),阴性 (d),按“金标准”诊断,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性 a (真阳性） b（假阳性） a+b 阴性 c（假阴性） d （真阴性） c+d,合计 a+c b+d a+b+c+d,（1）灵敏度 (Sensitivity),即在全部病人中诊断试验结果阳性者所占的比例，反映该诊断试验发现病人的能力。,灵敏度=a/(a+c) 100%,假阴性率=c/(a+c) 100%,假阴性率=1-灵敏度,（2）特异度（Specificity）,即在全部非病人中诊断结果阴性者所占的比例，反映该诊断方法确定非病人的能力。,特异度=d/(b+d) 100%,假阳性率=b/(b+d) 100%,假阳性率=1-特异度,1) 正确诊断指数( Youdens index),正确诊断指数=灵敏度+特异度-1,取值范围在01之间，其值越接近1，诊断试验的真实性越好。,（3）其他一些评价真实性的指标,不同血糖水平筛检糖尿病的灵敏度与特异度,200 37.1 100,2）符合率（粗一致性）,3) 受试者作业特征曲线（receiver operating characteristic curve,简称ROC curve）:,ROC曲线下面积（记为Az）的取值范围为0.51,即 Az=0.5，完全无价值的诊断 Az=1 完全理想的诊断 0.500.70 诊断价值较低 0.700.90 诊断价值中等 高于0.90 表示诊断价值较高。,Sensitivity,ROC曲线的拐点可以作为选取 诊断点(界值）的参考,2 可靠性（reliability）,用一种方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，其获得试验结果的稳定情况。,影响因素： 试验条件的影响 观察者的变异 3 被观察者的个体生物学变异,1 符合率,一个细胞学家先后两次检查同一套肺癌细胞涂片100张结果比较,2 Kappa值,两次试验结果实际一致的受试者总和,预期两次试验结果一致的受试者总和,49,26.14,表15-2 Kappa值判断标准,3 变异系数（Coefficient of Variance,CV),（四）诊断试验结果的评价,预测值(predictive value),阳性预测值 (positive predictive value): 指诊断试验阳性患该病的可能性,阴性预测值(negative predictive value): 指诊断试验阴性者未患病的概率,1 定义,2 计算,阳性预测值 (positive predictive value): 指诊断试验阳性患该病的可能性,阴性预测值(negative predictive value): 指诊断试验阴性者未患病的可能性,按“金标准”诊断,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性 90(a) 10(b) 100 阴性 10(c) 90(d) 100,合计 100 100 200,灵敏度=a/(a+c) 100%,特异度=d/(b+d) 100%,阳性预测值=a/(a+b) 100%,阴性预测值=d/(c+d) 100%,1 影响预测值的因素,（五）提高诊断试验效率的策略,假定受试人群人数为 N，患病率为 P，应用一诊断试验对此人群进行诊断，该试验的灵敏度记为Se, 特异度为Sp,试求该试验诊断受试人群的阳性预测值和阴性预测值。,按“金标准”诊断,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性 a (真阳性） b（假阳性） a+b 阴性 c（假阴性） d （真阴性） c+d,合计 a+c b+d a+b+c+d,a+b+c+d=,N,a+c=,N P,受试人群人数为 N，患病率为 P 诊断试验的灵敏度记为Se, 特异度为Sp,b+d=,N (1-P),a=,(a+c) Se,=N PSe,c=a+c-a= N P (1- Se),d=(b+d) Sp=N (1-P) Sp,b=b+d-d= N (1-P) (1-Sp),预测值同时受两个因素的影响，一是诊断试验本身的真实性(Se,Sp)，另一是就诊人群该病的患病率(P)。,当诊断试验的真实性一定（Se,Sp一定）时,患病率越高，阳性预测值越高；阴性预测值越低。,提示：对于一项确定的诊断试验，当P为50%左右时，诊断效益最高。,诊断试验的灵敏度、特异度均为95%,应用心电图运动试验诊断冠心病（Se: 95%, Sp95%),年龄 3039 6069 6069 6069,症状 无 无 非典型心绞痛 典型心绞痛,患病率（%） 1.2 12.3 60.1 94.3 未患病率（%） 98.8 87.7 39.9 5.7,阳性预测值 16 68 97 99.7 （% ）,阴性预测值 99.9 99.4 93 50 （%）,当诊断试验的患病率一定（P一定）时,灵敏度、特异度越高，阳性预测值越高；阴性预测值也越高。,对于同一项诊断试验而言，由于阳性预测值在一般情况下对特异度的变化更敏感，故表现为与特异度同向变化，而阴性预测值则一般表现为与敏感度同向变化。,灵敏度、特异度与预测值的关系,提示：根据诊断目的，选择合适的诊断标准,确诊：特异度优先,排除：灵敏度优先,注：患病率=64% 当患病率一定时，随着灵敏度上升，特异度降低，阳性预测值下降，阴性预测值上升。,在灵敏度、特异度和现患率不同水平时某人群糖尿病筛检的结果,2 提高灵敏度或特异度的另一方法联合试验,1）串联试验,指所有的诊断试验结果均为阳性才判定为阳性，凡有一项结果阴性者即判定为阴性。,串联试验可以提高诊断试验的特异度。,全部筛检对象 先用特异性高的试验初筛 阴性 阳性 筛检阴性 再用第二种试验复筛 阴性 阳性 筛检阴性 筛检阳性 进一步确诊 非病人 病人,2）并联试验,指凡有一项结果阳性即判定为阳性，而所有诊断试验结果均为阴性才判定为阴性。,并联试验可以提高诊断试验的灵敏度,全部筛检对象 先用灵敏度高的试验初筛 阳性 阴性 再用第二种试验复筛 阳性 阴性 筛检阴性 筛检阳性 进一步确诊 非病人 病人,联合方式 试验1 试验2 判定结果,串联 + + +,+ - -,- + -,- - -,并联 + + +,+ - +,- + +,- - -,尿糖和血糖诊断某人群中糖尿病的结果,尿糖试验： 灵敏度=60% 特异度=60% 血糖试验： 灵敏度=80% 特异度=80%,若不能证实联合试验的各试验是完全独立的， 对联合试验真实性的评价，还是与“金标准”进行比较为宜 。,疾病的自然史,完全正常的人（无病状态） 具有危险因素（易感期） 症状前期（亚/前临床期） 临床疾病期 疾病晚期（残障期） 死亡或将疾病传给下代,乳腺癌的自然史,正常乳腺 轻度化生 中度化生 可持续510年 重度化生 原位癌 可持续310年 浸润癌 死亡,乳腺癌疾病分期 术后5年生存率 0 75100 64 35 014,二 筛检 (screening),（一）筛检的定义,（二）筛检试验的用途,（三） 筛检试验的分类,（四）筛检试验的评价,（五）筛检项目的应用原则,（六）筛检项目的评价,（一）筛检的定义,筛检（screening）是通过快速的检验、检查或其他方法，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。,(二）筛检的用途,1 早期发现处于临床前期或临床早期的病人；,2 通过筛检试验及时发现某病的高危险个体；,3 提高医疗保健服务工作的效率和质量。,（三） 筛检试验的分类,1 按筛检对象的范围分类：,1）整群筛检（mass screening）：,指用一定的筛检方法对全人群进行普遍筛检。,2）选择性筛检（selective screening）,指仅对全人群中的一部分（如高危险人群）进行筛检。,2 按筛检方法的数量分类,1）单项筛检（single screening）,即应用一种筛检方法进行筛检。,2）多项筛检（multiple screening）,即在筛检中，同时应用多种筛检方法进行筛检，可以同时筛检一种或多种疾病。,（四）筛检试验的评价,（同诊断试验的评价）,（五）筛检项目的应用原则,1所筛检的疾病应是当地严重的公共卫生问题；,指造成劳动力丧失、资源消耗、对家庭和社会的影响较大的严重且多发的疾病,2 . 对所筛检疾病的自然史应了解清楚；,患者应有可识别的早期症状、体征或生理、生化、免疫、病理学改变,3. 筛检方法必须快速、简便、经济、安全，易为群众所接受，并有较好的真实性；,4筛检所发现的病人其结局要好于自发就诊的病人 ；,5. 当地应有一定的卫生资源来实现对疾病的筛检以及对筛检阳性者进行进一步的检查并对确诊病人（或高危险个体）进行统一的治疗或处理 ；,6所消耗的卫生资源应比因筛检而减少的发病、致残和死亡所节省的资源与避免有害结局而创造的资源的总和低得多 。,（六）筛检项目的评价,1 筛检的生物学效果：,（1）个体受益的生物学效果,1）对受试者的筛检结果进行解释,2）对筛检阳性者疾病结局的影响,（2）社区受益的生物学效果,用病死率、死亡率和生存率作为评价的指标进行评价 。,2. 筛检的社会经济效益评价,（1） 成本效果分析(cost-effectiveness analysis),是对筛检试验投入的费用及所获得的生物学效果的分析。,(2) 成本效益分析：(cost-benefit analysis),是对筛检试验投入的费用及所获得的经济效益的分析。,(3) 成本效用分析(cost-utility analysis)：,是对筛检试验投入的费用与所取得的生命质量的改善之间的分析。,3. 筛检的效益评价中应注意的问题,1 领先时间偏倚（lead time bias）,1992筛检诊断,1996临床诊断,2006死亡,领先时间4年,真正存活时间10年,存活时间14年,1992筛检诊断,2006死亡,存活时间14年,指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。,2 病程长短偏倚（length bias）,疾病 开始,筛检 查出,症状开始,死