前列腺癌课件_3

前列腺癌,前列腺癌为老年男性的疾病之一，是最常见的男性生殖系统恶性肿瘤。 我国虽然是前列腺癌的低发地区，但随着人群寿命的延长、饮食结构的改变及诊疗技术的提高，其发病率在逐年上升，且有年轻化的趋势。 前列腺癌的早期临床症状并不典型，较易忽视，一旦被发现多已属中、晚期。,中医并无前列腺癌的病名，根据临床表现归属于“瘕积”、“癃闭”、“血尿”、“血精”、“虚劳”等范畴。,一、病因病机 (一) 中医 前列腺癌的病位在精室、膀胱，与湿热蕴结、气血凝滞、痰瘀交阻密切相关，病的中、后期多表现为正虚邪恋，虚实夹杂。,1肝郁气滞 2阴虚火旺 3湿热蕴毒 4痰瘀胶结,根据人经阉割后前列腺可以萎缩、青春期切除睾丸的人不会发生前列腺癌、前列腺癌时使用雄激素会加速肿瘤发展，而使用雌激素会减慢肿瘤生长、青春期性激素过多、青春期性活动频繁者易患前列腺癌等特点，说明前列腺癌的发生与性激素代谢水平有关。,但独身者或未婚者中调查得到相反的结沦，前列腺癌危险性与婚姻状况、性活动无关。 雄激素的作用可能在于刺激前列腺上皮的发育与维持，因而有足够的细胞存在，使恶变具有发生的物质基础。,但是，很多研究表明，长期给人或动物以雄激素，并不导致前列腺癌。 根据前列腺癌具有明显的家族性发病倾向，并提示与遗传因素密切相关。 研究提示脂肪类食品的消费和前列腺癌的发生显著相关。,说明镉对前列腺癌发病有影响 此外，病毒也是可能的病因。前列腺癌发生于既往泌尿生殖道淋球菌感染有联系，故慢性的炎症刺激可能是一种诱发因素。 前列腺癌中95为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。,前列腺癌具有早期转移的特征，从腺泡发生后，常直接向尿道方向扩展，侵犯尿道、膀胱颈和精囊腺，经淋巴转移最早为闭孔及腹下淋巴结群，进而波及髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结群，再转移到主动脉旁淋巴结。骨转移最常转移到骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。内脏可转移到肺和肝等部位。,病理观察认为，早期前列腺癌的鉴别非常困难，特别是TURP的标本。癌组织通常较硬、实性，外观黄色或橘黄色。 据国际抗癌协会的推荐，病理分期一般采用TNM系统，即以临床分期的TNM系统为基础，只在分期前加上P表示。,1.T 指原发肿瘤 2.N 指有无淋巴结转移 3.M 指有无远处转移,TNM分类方法在美国未被广泛采用，而采用根据前列腺癌的临床表现和病理特征进行分类改良的Jewett分类法：,A期：肿瘤局限在前列腺内，血清酸性磷酸酶正常，一般不能通过临床检查发现，而常在手术或活组织学检查中才能确定。A期又可分为：A1为局灶性癌；A2为弥漫性癌。大部分A期肿瘤为潜伏型。,B期：肿瘤也限制在前列腺内，但通过直肠指诊可以触及。血清磷酸酶正常，B期可分为：B1结节1.5cm。,C期：肿瘤穿出前列腺包膜，血清酸性磷酸酶正常或升高。C期分为：C1包膜外小肿瘤；C2肿瘤侵及膀胱颈、精囊。 D期：临床与病理都提示有转移。血清酸性磷酸酶70的病人有升高，肿瘤多为高度恶性。D期可分为：D1骨盆淋巴结转移；D2远处淋巴、器官软组织转移；D3内分泌治疗无反应。,治 疗,1.肝郁气滞证 (1)主要证候排尿不畅，会阴不适，胁腹胀痛，心烦易怒，前列腺包块质硬， 或有结节，舌淡红、苔薄白，脉弦。,2.阴虚火旺证 (1)主要证候排尿不畅，小便短赤，午后低热，五心烦热，夜寐盗汗，头晕耳鸣，前列腺包块质硬。舌红苔少，脉细而数。,3.湿热蕴毒证 (1)主要证候小便短赤，点滴而下，尿中带血，尿道灼痛，小腹胀痛，身热口渴，大便干结，前列腺肿大，质硬而痛。舌质红绛、苔黄而腻，脉弦而数。,4.痰瘀交结证 (l)主要证候排尿困难，尿细如线或点滴而下，小腹胀痛，会阴疼痛，前列腺肿大，触痛明显，坚硬如石。舌体胖大、边有瘀斑，脉弦滑或弦涩。,诊 断,(一)症状与体征 1、局部症状 前列腺癌早期可不表现症状，个别病人可有会阴不适或血尿、血精、直肠内发作性剧痛；随着肿瘤逐步增大，可以引起下腹及会阴胀满感，里急后重或排便困难。,75%以上的病人可有尿路梗阻症状,如排尿困难,尿流变细,尿流缓慢,尿流射程较近或尿潴留等。随着尿路梗阻的发生，可以引起尿路感染及前列腺感染，表现为尿频、尿急、尿血等，还可引起肾积水，导致肾功能损害等。,2全身症状 初期多无异常表现，中、后期常有食欲不振、乏力、消瘦、贫血等全身症状。,3转移症状 前列腺癌早期就可发生转移，约120的前列腺癌病人有转移症状才就医。前列腺癌通过局部浸润、淋巴转移和血行播散可转移到身体很多部位，几乎13病人转移到内脏器官，23侵犯骨骼及淋巴，最易侵犯的是前列腺包囊，如尚未侵犯到前列腺包膜之外，则对预后影响不大，一旦浸润到包膜之外，则预后较差。前列腺癌常见转移症状是腰骶部疼痛，并向髋部、腿部放射，以及咳嗽、咯血、胸痛等。,(二) 检查 1直肠指诊 直肠指诊早期诊断极为重要，其准确率町达5075。但早期较小的病灶，尤其是中叶或前叶者，很难摸到。如发现被膜粗糙、不规则，有固定硬结，甚至涉及精囊腺者应高度怀疑癌变可能；前列腺内触及硬结，质地坚硬者以及前列腺内有异常隆起，无论表面光滑或者不光滑均应提高警惕。,2血清酸性磷酸酶测定 约75的前列腺癌骨转移者，血清酸性磷酸酶升高，尤其是持续升高时有诊断意义。前列腺特异性酸性磷酸酶(PAP)系前列腺所分泌，患前列腺癌尤其癌症转移时就更高。因此，检查血清中的酸性磷酸酶显著增高时提示有前列腺癌的可能。由于该酶为前列腺所分泌，所以作前列腺检查及按摩术后，该酶释放人血液可出现一时性升高。故在测定前1224小时内，不能作前列腺按摩检查。,3血清前列腺特异性抗原(PSA)测定 血清前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺上皮产生的一种物质，正常时很少进入血液循环，但当前列腺发生癌症时，组织被破坏时方进入血液。但在前列腺良性增生及前列腺炎时也有增高。因此，学者们趋向从三个方面来综合判断血清前列腺特异性抗原(PSA)的增高问题。,PSA速率：系指PSA增长的速率。回顾性研究表明，连续观察血清PSA浓度的变化，前列腺癌组PSA速率显著高于前列腺增生组和正常人组，正常值上限为每年0.75ngml。初期资料表明PSA速率可提高PSA检测早期前列腺癌和区别单纯良性前列腺增生的能力。,PSA密度(PSAD)：即血清PSA值与前列腺体积的比值。这个指标更适用于PSA浓度轻度增高或正常时。PSA浓度轻度升高而前列腺体积小时，提示前列腺癌的存在可能；前列腺体积大时，可能只是由于良性前列腺增生。因此， 当患者PSA在正常值高限时或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否行前列腺活组织病理检验。,不同年龄组的PSA范围：研究证明，正常血清PSA值随年龄增加而增加。但国内尚未有各年龄组PSA值范围。 TPSA4gL ，FPSA 015ngml时，前列腺癌的可能性很大, 应行前列腺穿刺术。,4骨髓酸性磷酸酶测定 前列腺癌有骨转移时，骨髓内酸性磷酸酶可升高。 5前列腺液及精液细胞学检查 收集前列腺液或精液作脱落细胞的病理检查，可发现癌细胞。但由于疑有前列腺癌时不主张前列腺按摩，所以不易获取标本。,6X线检查 胸片可显示肺门淋巴结、肺和肋骨的转移灶；腹片可提示脊柱与骨盆骨骼的转移灶；排泄性尿路造影可证实是否存在尿路梗阻引起的肾脏病变。,7超声波检查 前列腺局限性癌内部回声不均匀，非局限性癌显示腺体不规则及包膜缺损诊断准确率可达8590。 8同位素扫描 87锶、99锝等放射性同位素作骨骼扫描检查，可早期发现骨转移 。,9CT、核磁共振(MRl)检查 可以了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊腺、淋巴结的病变，但较难识别早期的前列腺癌。 10前列腺活组织病理检查 经直肠或会阴等作前列腺穿刺术，获取标本作活检，诊断率较高。,诊断要点,1多发子老年人。早期可无症状。随着肿瘤的发展，可出现会阴胀满不适，排尿困难或尿潴留等与前列腺增生相似的症状。 2伴感染者可有尿频、尿急或尿血，全身症状可有食欲不振、消瘦、乏力、贫血等。 3转移症状常见腰骶部疼痛，咳嗽、咯血、胸痛。 4直肠指诊前列腺有固定硬结，表面不平。,5血清及骨髓酸性磷酸酶、PSA可升高。 6同位素扫描可早期发现骨转移。 7前列腺活检有助诊断。 8X线、CT、MRI检查对前列腺自身病变及其转移病灶可提供诊断依据。,前列腺癌需与前列腺结核、慢性肉芽肿性前列腺炎纤维结节形成、前列腺结石和前列腺增生等鉴别。,治疗方法：,本病并非中医辨证论治所长，早期诊断、早期手术治疗是本病的治疗关键。 辨证论治主要用于非手术适应证患者以及手术后接受放、化疗治疗的患者，主要目的在于消癥散结、扶正托毒。既要消