风湿性多瓣膜病变的外科治疗.doc

【摘要】 目的 探讨风湿性多瓣膜病变的外科治疗价值。方法 1998年1月至2008年6月为157例多瓣膜病变患者进行手术治疗，瓣膜病变类型：二尖瓣、主动脉瓣联合组117例；二尖瓣、三尖瓣联合组21例；二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组19例。术前心功能分级：级104例，级53例。手术均在中度低温体外循环下进行，术中应用综合心肌保护方法。结果 术后30 d内死亡8例，手术病死率5.1%，死亡原因为低心排血量综合征和呼吸功能衰竭。结论 精心的外科治疗可使风湿性多瓣膜病变患者取得满意的疗效。 【关键词】 风湿性心脏病 心脏瓣膜疾病 心脏外科手术 1998年1月至2008年6月我科手术治疗风湿性多瓣膜病变患者157例，占同期瓣膜替换手术的25%（157/628），现将157例多瓣膜替换手术的治疗体会报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 157例患者中，男96例，女61例；年龄1962岁；病程533年；全组均为风湿性多瓣膜病变，患者均有劳累后心悸、气短、乏力和易患呼吸道感染史；曾发生左心衰竭89例，有右心衰竭史55例，有咯血史49例；157例二尖瓣患者中，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音57例，可闻及34/6级收缩期吹风样杂音21例，可闻及2/64/6级双期杂音89例；136例并发主动脉瓣病变者，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/64/6级粗糙喷射性收缩期杂音13例，第二听诊区可闻及2/63/6级叹息样舒张期杂音90例，第一、第二听诊区可闻及双期杂音者33例；并发三尖瓣病变者，三尖瓣听诊区均可闻及2/63/6级收缩期吹风样杂音，其中39例有不同程度的肝脏肿大，20例同时伴有双下肢水肿。本组按不同瓣膜的联合病变分为3组：（1）二尖瓣、主动脉瓣联合组117例；（2）二尖瓣、三尖瓣联合组21例；（3）二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组19例。术前心功能按NYHA分级：级104例，级53例。1.2 辅助检查 X线胸部平片均显示为肺淤血，心胸比例0.60者97例，并发中重度肺动脉高压者67例。心电图示心房纤颤者121例，左心室肥厚劳损者53例，双室肥厚38例，右心室肥厚55例。全组均经彩色超声心动图证实瓣膜呈风湿性改变，其中55例经主动脉造影，证实主动脉瓣中度以上关闭不全者38例，双病变者15例，单纯狭窄者2例。1.3 手术方法 全组均在全麻、中度血液稀释、低温体外循环下进行瓣膜替换手术。首次经主动脉根部加压顺行灌注含钾冷（4）停跳液8001 000 ml，其后每间隔20 min经左、右冠状动脉或冠状静脉窦直接插管灌注冷（4）停跳液或冷血保护心肌，以维持心脏局部深低温。术中应用人工瓣膜277枚，其中北京GK瓣21枚，Carbomedics双叶瓣256枚（其中主动脉环上瓣96枚）。136例并发主动脉瓣病变者，因主动脉根部细小行主动脉瓣环扩大术3例，应用环上瓣96例。40例合并三尖瓣病变者，中重度功能性关闭不全32例，采用Kay或De Vega法行瓣环成形术，器质性双病变者8例，行交界直视切开加瓣环环缩3例，由于三尖瓣成形困难行瓣膜替换手术5例。2 结果 全组术后30 d内死亡8例，病死率为5.1%，死亡原因为严重低心排血量综合征7例，呼吸功能衰竭1例，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组无死亡。术后早期并发症还有低心排血量综合征31例，出血1例，均经对症治疗后痊愈。3 讨论3.1 围术期处理 风湿性多瓣膜病变患者大多数病情重、病史长、瓣膜病变严重，部分患者同时伴有不同程度的肺、肾功能损害，因此，手术时机的选择十分重要，为了提高手术的安全性、降低死亡率，必须重视术前准备1，包括应用强心、利尿、扩血管药物、营养心肌、纠正心力衰竭，改善重要脏器的功能，控制风湿，消除感染灶及全身支持疗法。待患者心功能稳定后，应及时实施手术治疗。尽管经过充分的术前准备，患者的全身状况和心功能都有改善，但是因为多瓣膜病变患者的病情复杂，体外循环和主动脉阻断时间较长，所以术中必须加强心肌保护，否则，术后容易发生低心排血量综合征。为此，我们从麻醉诱导、呼吸管理、体外循环、全身中度低温和含钾心脏冷（4 ）停跳液、冷血的正确使用以及心脏局部深低温的维持，手术方式的合理选择，术中用药等方面，都以尽可能缩短心肌缺血缺氧时间，减轻心脏负荷为出发点。本组手术在开放循环后129例心脏自动复跳，28例在电击12次后也立即复跳，说明术中保护比较满意。心脏复跳后辅助循环时间应达到主动脉阻断时间的1/31/2，以利于缺血心肌偿还“氧债”，恢复心脏收缩功能，避免再灌注损伤，这对预防术后严重低心排血量综合征至关重要。3.2 主动脉瓣病变的处理 风湿性主动脉瓣病变无论是狭窄或单纯关闭不全，直视成形术效果均欠佳，故宜选择瓣膜替换手术。对于合并主动脉瓣病变者由于主动脉瓣狭窄导致主动脉瓣环细小，3例行主动脉瓣环扩大。近几年由于主动脉环上瓣的应用，我们多采用瓣环下垫片的非翻转式缝合法，在一定范围内可避免作瓣环扩大术，能增加有效瓣口面积，极大缩短了手术时间，一般均能满足患者静息及活动时心排量的要求2，收到比较满意的疗效。3.3 三尖瓣病变的处理 风湿性三尖瓣病变以功能性关闭不全最常见，对于功能性三尖瓣关闭不全的处理，仍有不同意见3。由于二尖瓣术后遗留左房扩大、肺动脉高压以及风湿性心肌炎，相当一部分患者，晚期引起右心扩大，发生三尖瓣功能性关闭不全，成为影响术后晚期病变或死亡的重要原因之一。因此应积极手术处理，避免术后早期与晚期病变加重，发生右心衰竭4。 采用Abe等4或Kay等5法行瓣环成形术均能取得满意疗效，但对于合并三尖瓣器质性双病变者由于三尖瓣器质性病变的程度较二尖瓣病变的损害为轻，采用交界粘连切开与腱索融合分离，即可解除狭窄，但因三尖瓣狭窄多合并关闭不全，加上三尖瓣环纤维组织薄弱，因此，应同期做环缩手术5。如瓣膜损害严重难以修复，应采用瓣膜替换手术。本组5例患者因三尖瓣双重病变难以修复，而行瓣膜替换，术后恢复良好。3.4 加强术后管理 多瓣膜病变患者术前病情较重，并发肺动脉高压者多加上手术时间长、手术操作复杂，术后容易发生低心排血量综合征和呼吸功能衰竭，所以术后必须对患者呼吸、循环功能严密监测，并根据呼吸、心率、血压、中心静脉压、尿量、微循环情况以及动脉血气分析和电解质检查，及时进行有计划、有步骤的处理。加强呼吸道管理，适时延长辅助呼吸时间，酌情补充血容量，及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，合理应用正性肌力药物和血管扩张药，以增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，提高心排量，使患者心、肺功能得以恢复，安全度过围手术期并顺利康复。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/