毕业设计-结石性胆囊炎患者的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 结石性胆囊炎患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010548 班 级： 13护理305班 指导老师： 左建斌；周慧茹 日 期： 2015.09-2015.12 二零一六年三月制学生姓名专 业护 理学 号201308010548性 别女班 级13护理305班毕业设计时间2015.09-2015.12电 话QQ号指导老师左建斌；周慧茹毕业设计题目结石性胆囊炎患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度周*女性62岁退休汉族已婚高中家庭住址湖南省湘潭市*案例陈述周桂香，女，62岁，因左上腹疼痛20天入院。患者诉20日前无明显诱因感左上腹部腹胀不适，伴有左侧腰背部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃液，吐后可缓解，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰。遂至湘潭市第三人民医院就诊，行彩超检查提示胆囊多发结石并胆囊炎，血清淀粉酶：621U/L，诊断为:“胆囊结石并感染”，经抗炎、禁食等对症支持治疗后上述症状稍有缓解，具体用药不详。现患者为求进一步诊治来我院，收入我科。起病以来，患者精神、食纳可，大便、小便未见明显异常，自述体重稍有减轻。入院体查/评估： T:36.1； P:90次/min；R:20次/分；BP114/82mmHg。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹见一长约5cm手术瘢痕，左上腹轻压痛，轻度反跳痛，未扪及明显腹部包块。Murphy征阳性，肝区及双肾区无明显叩痛，移动浊音阴性，叩诊鼓音，肠鸣音可获 。临床诊断：结石性胰腺炎；高血压三级极高危；脑溢血后遗症 左侧肢体偏瘫；脂肪肝；左侧股骨颈陈旧性骨折。目前主要采取禁食、解孪、补液、护胃等对症治疗，必要时手术治疗。主要健康问题1.营养失调 低于机体需要量：与禁食、呕吐有关，与未及时补充营养有关2.躯体活动障碍：与患者输液较多，多条静脉通道同时输入及疼痛有关3.知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识4.恐惧、焦虑：与患者知识缺乏及疼痛得不到有效缓解有关5.有感染的危险：与胆囊炎症有关6.疼痛：与结石嵌顿胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关7.潜在并发症：胆囊穿孔、胆囊积脓、气肿性胆囊炎等护理计划健康问题护 理 目 标护 理 措 施1.营养失调 低于机体需要量病人体液得到有效补充，营养得到及时给予，未发生体液平衡失调。1.病情观察：密切观察病人生命体征和尿量。及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。观察患者是否出现寒战、高热、腹痛等症状；2.环境：保持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20，湿度维持在50%60%为宜；3.体位与休息：采取舒适的姿势，嘱患者多休息；4.饮食护理：给予充足的水分或热量，每日饮水1500ml以上，在输液过程中注意及时补液和营养的适当补充，纠正因呕吐引起的水、电解质、酸碱代谢失衡；5.用药护理：遵医嘱采取解孪、补液、护胃等对症治疗；给予抗生素，消除感染，防止进一步的并发性感染，补液中应观察患者是否出现休克体征，并备好抢救物品；2.躯体活动障碍病人病情早日得到缓解或治愈，输液减少疼痛缓解，可以下床活动。1.舒适体位：让患者卧床休息，协助病人舒适体位，以病人自觉舒适为原则。避免紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感；2.休息与活动：在患者输液较多时，疼痛剧烈时，鼓励病人在床上做适当的活动；在患者疼痛不剧烈的时候，让患者在床边活动；在输液减少，疼痛缓解的时候，让患者在病区内活动；3.安全指导：防止跌倒，在患者床头放置醒目的高危跌倒警示标记。加强环境设施的管理，床旁安上床档，走廊内设有扶手，过道及墙角避免堆放杂物，卫生间使用坐式马桶，安装扶手。睡前准备好所需尿壶或便器夜间尽量不去厕所，必须下床或上厕所必须有人陪伴。穿合脚的防滑布鞋，衣裤大小要合适；3. 知识缺乏病人掌握基本的疾病护理及康复知识。1.知识指导：指导病人学习疾病相关类的知识。使之了解基本自身疾病饮食上、生活上应注意的要点；根据病人掌握知识点的程度，有针对性的介绍疾病康复知识和饮食生活上可注意的一些小要点；2.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑；经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的合理需求；4.恐惧、焦虑经过积极的治疗及健康教育，病人的负面情绪得以抒发，能够很好的明白病情，配合治疗 。1.观察病情：定时监测病人T、P、R、BP体征及观察患者神态、状态和并发症情况，观察患者是否出现寒战、高热、腹痛等症状；2.休息和环境：病人卧床休息，提供舒适，洁净的环境，室温为18-20，湿度为50-60%，注意保暖，避免受凉；3.饮食护理：不能进食者予以静脉补液，及时补充体液、营养、电解质的不平衡，避免造成患者营养不良； 4.心理护理：经常巡视患者，让病人说出或写出引起焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解心里紧张，改善情绪，介绍病区环境医生及护士，消除患者对环境的陌生感；5.有感染的危险病人的感染得到有效的控制1.病情观察：监测生命体征，观察O2及CO2潴留的症状和体征，监测动脉血气分析值，观察患者是否出现寒战、高热、腹痛等症状，评估意识状况及神经精神症状；2.休息与活动：采取舒适的姿势，嘱患者多休息；3.用药护理：遵医嘱给予抗生素，消除感染，防止进一步的并发性感染，遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应；4.心理护理：经常巡视患者，让病人说出或写出引起焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解心里紧张，改善情绪，为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强病人战胜疾病的信心；6.疼痛 病人疼痛得到有效缓解1.病情观察：定时监测病人T、P、R、BP体征及观察患者神态、状态和并发症情况；监测动脉血气分析；观察患者是否出现寒战、高热、腹痛等症状，观察疼痛的程度及性质，及时告知医生，遵医嘱使用镇痛药，观察镇痛效果；2.环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；让患者卧床休息，协助病人舒适体位，以病人自觉舒适为原则，指导病人深呼吸以缓解疼痛；3.饮食护理：目前患者禁食，若患者可以进食，指导患者给高碳水化合物、低脂肪、低胆固醇、易消化饮食，例如浓稠米汤、菜汁、果汁、藕粉、脱脂牛奶、豆奶、豆浆、豆腐脑、稀米糊等，每2-3小时吃一次，逐渐改为稀饭、馒头、面条、米粉、馄饨等。不要吃肥肉、油条、炸鸡腿、酥油点心等高脂肪食物；不要吃动物内脏、鱼子、皮蛋等高胆固醇食物；不要吃辣椒、咖喱、芥末、咖啡、浓茶、酒等刺激性食物，不要饮酒。若患者胃肠内压力过高，遵医嘱为患者进行胃肠减压，减轻患者腹胀和腹痛；4.用药护理：遵医嘱给予补充营养、护胃等药物，对于诊断明确者使用解孪药，消除胆囊水肿药物来缓解疼痛，给予抗生素，消除感染，防止进一步的并发性感染，观察疗效和副作用；7.潜在并发症经过治疗未发生胆囊穿孔、胆囊积脓、气肿性胆囊炎等并发症 1. 观察病情：监测生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征的变化，及时报告医生；遵医嘱使用抗生素，有效的控制感染，减轻炎症渗出，预防胆囊穿孔，通过我们积极的治疗及护理，病人未出现并发症；2. 环境：