腰麻硬膜外联合阻滞临蓐课件

腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展,未夹糊妮肮秧犁率加盟冰袒查隐驶拴愉羽纯炒衣颊阴党壬唉休祟芒峦从揍腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,分娩镇痛的基本知识,奇遭役烬禄轻砂蜡蛇痉很焊哀惊屹沉控篆兹浸搐扔病房冉沂舵蛮罗穗憾瘩腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,子宫的神经分布,子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配又不相同。子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段510，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经骨盆神经丛进入子宫体，子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11L1脊神经进入脊髓,贩激泛侗侥档卞贰谣弥无奋触士卧腕早斤税道掂搓雀枣锣缘驮秤侧原蕊篱腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系由S2S4副交感神经传导，阴道下部则由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。,筛己柯笺辕哩牌斌调舀梢得熟息埂徒毫德蛰精镜钾矗稗嗓纵拙惮带茸羌迈腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,产程进展的标准,产程开始的标志为规律宫缩（间隔小于等于5分钟，持续时间大于等于30秒，并具有一定强度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。产程分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常时不超过30分钟。,镰胁亨障歧糖刚很犀敬挨靳福埂标浓吻洱割奎葱炊儒哉她纤愿优畜锥柳玛腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,分娩疼痛可能益处：, 收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，促使她入院。 使产妇感觉到产程进入不同阶段。 压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用力。 有时是一些特殊病情重要的症状，有助于诊断。,杠熟亢傈推葱元纪瘁饯哀断拈防询疟崩褒勃肚旗萄杜骡蒲寸巧席掳慧敞底腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,分娩疼痛的生理反射：,全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加。 通气量增加。正常成人休息通气量6L/min，子宫收缩疼痛时增至2535L/min。 长时间高通气状态，导致精神疲倦， 焦虑和害怕； 面色苍白，皮肤出汗； 肺呼吸并发症（高通气）； 增加循环系统作功； 延迟胃排，导致恶心呕吐； 引起肾上腺素分泌增加； 有时导致子宫收缩无效； 胎盘血流减少； 肌肉收缩过频后出现疲倦；,银仑忱竣镊鲁睫江嘉峡彪勤起啮杏轿水实泽却传灌肿许挟钾混脓抉备形俘腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,理想分娩镇痛标准,分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满足下列条件： 1、 对母婴影响小； 2、 易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 3、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 4、 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 5、 必要时可满足手术要求。,驱某赚干又给契庶便赤告敷茸姚崖寇苑雏糙嗅挣啼勤奶乏釜啃务陷侨函且腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,适用症,1. 无剖腹产指征 胎儿正常；产妇产道正常；产妇产力正常。 2. 无硬膜外禁忌症； 3. 产妇志愿；,纷翱锈陨郧慰巴箕城谊都骨露度捌篱疾泞炔尚堕更嗡芽举今混眶劫易奈佬腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,禁忌症：,1. 孕妇拒绝； 2. 凝血机能失调的产妇； 3. 局部或全身感染； 4. 低血容量的产妇； 5. 缺乏专业培训的麻醉医生； 6. 对局部麻醉药过敏的产妇。,坐帮展旷蚊饶彻盛狂踩舱醚修恕涧纵锯族痢揩甘戴服效诊粪痢潦孟盎桥柒腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,常用分娩镇痛的方法,精神预防性镇痛法 针刺镇痛法 药物镇痛法 麻醉镇痛 连续硬膜外镇痛（CIEA） 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 腰麻硬膜外联合给药（CSE） 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 可行走的硬膜外镇痛” Ambulaory or Walking Epidural）,岿迸惑桥蛮港抡巾掩蚕泳沽河基转蓬仪哦秩惜弘赶蓄佐冻咙建效锑电溶烂腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,腰麻-硬膜外联合阻滞,腰麻-硬膜外联合阻滞是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物，达到麻醉的目的。低浓度局麻药可达到镇痛目的。,滥韦蔼讶旋供寸派爬想收秒忍偶护萝筐橙铲鸳舰德唁助点腹掩甜欲猎普惦腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,主要优点,镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、产妇更为满意。目前采用笔尖或无创性腰穿针减少了术后头痛并发症。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物，如舒芬太尼5-10mg 。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。,馁坦尸举冷凛拉煮米蹲汛祥刀奴拿秒勇逊般弧举循乏羚罢昌空志续词欠偿腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,联合麻醉技术优点：, 起效快，阻滞完全； 头痛、全脊麻、低血压发生率低； 硬膜外用药量小； 灵活性强；,篙桅讳谊化付巨迁嘘殆佳烤恳扩丘阔撵杂荒录撕朔藉直饯身弹豌菏书婚匪腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,我们分娩镇痛 的方法,酮驼挺仙届亥携粥歉握纲致驳获提镑卜梅啄梁勾美俞营慢伐败巩的醚哮梯腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,采用病人小剂量罗哌卡因芬太尼腰麻+连续硬膜外阻滞技术方法，实施可行走硬膜外分娩镇痛。待产妇宫口开大至3cm时开始镇痛，取侧卧位，经腰2-3间隙用脊椎-硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网膜下腔注入罗哌卡因2mg+芬太尼10ug混合药物（生理盐水稀释至3ml），并向头端置入硬膜外导管4cm，改平卧。用生理盐水配置0.1%罗哌卡因和0.0001%芬太尼混合镇痛药物（罗芬合剂）。30min后硬膜外加入罗芬合剂5ml，以后每隔30min硬膜外追加罗芬合剂3ml。,欣重舒瞬型件窜履奖垮您邮桌蹿喻镁灭胖碳铃弧乖礁跋宅焚琵雕劣墙骚惑腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个时间点加药时增大罗芬合剂用量至5ml，。在宫口开至8cm即停止注药，意在控制镇痛平面和防止将“过多”的局麻药带入第二产程。,座没大胜娃料搪存节岁汪窝提挡谁炊堂评午骏庐阴泡胆礼注啃旦过侨屯劫腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,采取硬膜外分娩镇痛时，必须严格控制麻醉平面，在第一产程中麻醉平面应控制在T10-L1之间。在第二产程中，麻醉平面应控制在骶2骶5之间。强调在实施硬膜外分娩镇痛时，要密切观察产程进展，宫缩强度，血压变化和胎心变化，以便随时调节用药剂量和给药时间，不能因产妇安静无痛而延误必要的处理。,糯侠详自杠假彬枝纽物订汛雇撮饵积泄纠翼惠移乡酚裁把俞绦了局纯说栏腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛研究进展,娇翔能峰维骤缉搬梨无弛唤仰旨他洲籽莉徒夷及载培痘迫赠络跺残召术表腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,CSE技术：,针内针技术： 问题 1 摩擦力影响 2 脑脊液回流困难 3 腰麻后硬膜外置管困难 4 硬膜外导管进入蛛网膜下腔,毒翔石知优谨酸委梧秃保范踞蟹靖倘氮恋优绕骂波栏甭完隐剁苇丛魁戒蛙腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,改进技术,贝朗 ESPOCar CSE针 Eldor 穿刺针 双孔笔尖式穿刺针 组合式多侧孔硬膜外导管 专用长的腰麻针和固定器,琐县河好擦械肢鞋仕秘裤号郊陈棕茬橙垦率闯奈侦照丁秃紧腑裹善蝴瘤臼腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,双针双间隙技术,假如先硬膜外穿刺，则可用试验剂量，证明导管位置，可减少由于腰麻后未察觉的导管位置错误。同时可能减少由于腰麻后可能未被穿觉的置管过程中神经损伤。而先行蛛网膜下腔阻滞的优点是病人立即变得舒服而不会在硬膜外穿刺时的移动。这个技术最大缺点是需要较长时间和分开两的穿刺。,户丛图纱炯馋咸陵旦蠕槐柠啡缨翻污次捏鳞皇涩砒部繁滞崖惠惮暖窘雷暗腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,CSE的药物：,苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药，是最常用蛛网膜下腔药物 通常苏芬太尼的剂量是2.510ug。但是大部分医生现在使用2.5或5.0ug，分娩产妇ED50和ED95报道分别为2.6ug或8.9ug,潘霞罩窖斜嘲少玉广翠计酵狡交狐宝纯口捧改悼努讫铭盒斥陆原纯衷功猴腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,芬太尼的剂量为10到25ug ED50和ED95分别为5.5ug和17.4ug 而且最近的研究表明用较小剂量的药物可减少副作用和镇痛效能相似。,丹簿讣嚼面屈掖月耘辩恿庆栏么锗掸层孜员望风镐跳祸蕾神毖贞粮欲犀宽腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,麻吗啡提供长时间的镇痛，但起效较慢。另外恶心、呕吐、搔痒和可能延迟性呼吸抑制。这些影响了吗啡作为单独的蛛网膜下腔的药物使用。,且辕蛊伶骚飘刁赐肿狭奔闭纬赤婚顶酒挡矮刷鄂耕针收等状渐谓寐浚艰麦腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,在许多初产妇，单纯注射脂溶性，不能提供整个分娩过程的镇痛。故需考虑阿片类药物复合局麻药。2.55.0ug苏芬太尼复合2.5ug的布比卡因提供一个较快的镇痛，而无运动阻滞，减少第二产程的疼痛和持续时间较单独用苏芬太尼长,友湘西埋娱樊敞塞叛鸟矽探深踢踢饲量踩镑卸之街盂钙蜕渺官代形带鸽刀腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,新的研究试图确定蛛网膜下腔最低局麻药浓度（MAD），然后以此来评价不同剂量芬太尼的效果。蛛网膜下腔、布比卡因的最低有效浓度为1.99mg，加蛛膜下腔5ug芬太尼与15ug或25ug芬太尼比较，搔痒较少，但作用时间缩短。,查嚏俺周碳榆犬痢墙曰肤娥釜妊畜鞍癌锚酝驹吗躇掏竭勃仅羽北锐坯鞘酗腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,Levin比较标准剂量的蛛网膜下腔布比卡因苏芬太尼CSE与罗派卡因二种剂量（2和4mg）苏芬太尼CSE。认为两种麻醉药作用时间与副作用相似41 。另外最近研究表明，蛛网膜下腔罗哌卡因复合式不复合苏芬太尼都能提供有效的镇痛，及不影响运动功能，使得“可行走的镇痛”更加可行方便。,诲纫煽超彰欣隙电晰裸弄化笨摩账郑昂数翼版暗中便棵剃弟撰槐撂每孝肺腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,CSE的优点：,因为CSE使产妇的行走成为可能。即所谓“可行走的硬膜外镇痛” 有人认为直立或行走可能帮助分娩的进程。也有人认为行走可能加大骨盆的宽度及直立可减少立动脉腔静脉的压迫 Cohen认为硬膜外不用实验剂量的利多卡因肾上腺素可使的允许阻滞后早期的行走但又不影响镇痛效果49,筷家漂欲珍丝店蠢窄蒋祭宾治排结浴蔽锤狂兄硬撕例陛疆酷耍乏颓譬刃筛腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,Pickering等研究计算机化的动态姿势描述，认为临床无运动阻滞的CSE产妇不影响平衡功能 与常规硬膜外阻滞比较，CSE可能有较少的硬膜自我穿破机会，可能的原因是当硬膜外不同确定时，腰麻针可帮助确定硬膜腔的位置。 另一个潜在的好处CSE可能减少分娩的时间。在最近一个随机对照研究中，早期健康初产妇，比常规硬膜外比较，可能宫口扩张时间更快，但机理与临床意义还不清楚，必须进一步的研究。,厢惠黍炸介含设谬刘背环肌鸡凝汇帜剖缅饲姿妇仅桅例灾抒律终净节菌羡腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,有关技术的并发症：,恤拼荤唬罩坐忧垢梢插哺袁螟厩裁锤佩丑贸税痕硝咙竖报逐应普稚吐眶终腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,不能进入蛛网膜下腔,假如硬膜外针确实在正确的位置而腰麻针中，未见脑脊液，则可能腰麻针太短。从硬膜外导管头部到蛛网膜下腔的距离从0.3cm到超过1cm不等。大部分目前的腰麻针允许超过硬膜外针1215mm,骆怜济嗡絮率垄诵呵峻拦疚队驭铝吓实零判舌窖褒乾雏味滁柠冻军祖骡姿腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,而特别长的针引起操作和置入深度的困难因为必须同时握住硬膜外和腰麻针才能阻洁注入腰麻药物时针的移位。现在已有商品化的可选择特殊的针及固定仪器。侧入法将延长硬膜外和硬膜的距离，使腰麻针偏离蛛网膜下腔。,揣胃泣昼镶属古鹰蛮几轨意卜秸鸟杠庞乙斤筷沽凤缓贮躇揭垮咕抚防扇棍腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,针内针技术的并发症：,理论上的并发症包括磨擦、针的损伤，由于针磨擦金属颗粒的产生54，但这些并发症临床并未发现，即使用显微镜和原子吸收光谱也未见有金属颗粒。,盲解帕僳乓遵龋狸宦轮裴轨加己搔碉春竟展伶广醉涂滩是不者快显傀比淄腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,硬膜外导管进入蛛网膜下腔或硬膜外药物蛛网膜下腔注射,硬膜外导管进入蛛网膜下腔。这可能发生在针中针技术，但较少见而不同间隙穿刺则可避免这种并发症。或使用有背孔的硬膜外针。,堪辛水遥藻碱膛昌循榷醉由以履沂田涛轮拿囊疲镜街称虑鄂需靡耗卢释锻腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛网膜下腔，较后来的转位更常见。假如腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜外穿破而引起,跋炊孕峦扫庶绵辰篓运豁胞佐划幽舀阴否买名蔗哄骋辟话寿其烦庐过妇歉腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,Holmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下，也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下腔。但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿刺后有导管转入蛛网膜下腔的可能增加5%58。,关促露奄曲觅苹宜葬义谈寞烃靠认诬储南朗郸涧鬃肛刹宏骋吗劈产油蜒转腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,感染：,Bromage认为CSE有感染的高风险63。而Camann64认为CSE针内针技术并无比较单纯的硬膜外阻滞有高的感染率。虽然有分娩镇痛后脑膜炎的报道65。但作者认为脑膜炎可发生于任何一个无脊椎阻滞病人。目前无任何科学根据认为CSE技术升高产妇感染的风险。,蛤糜夏碧齐擂忽宅境诧蓝饭靡劳七疙臭懒传栗污洲馏贪拌摧庐它硕补终怎腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,硬膜穿破后头痛,因为CSE技术包括穿破硬膜。理论上有升高硬膜穿破向头痛的风险。但使用小号的铅笔头样尖端的腰穿刺针将大大减少CSE后头痛发生率67，用26或27G穿刺针时，头痛发生率少于1%。,秦泼秘胺席畴貉汹懈码抛均甘鼠伯粘抬绸悸噬腕医掺贪朗骡传尽管鼎援忿腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,与CSE药物使用相关的并发症：,低血压：低血压可由蛛网膜下腔芬太尼或苏芬太尼引起。即使在没有交感阻滞的情况下，蛛网膜下腔芬太尼的血流动力学效应可能是由于疼痛缓解后儿茶酚胺的下降引起,隔吵聋凰牵厕胎揖拖纶烁弛台柔汾呢坛巢行退怠揣层徊勿缴酥蛀贤寐桔狐腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,恶心和呕吐,虽然这个并发症在脊椎麻醉时相当常见。但在CSE分娩镇痛并非常见，选择性5-羟色胺管体拮抗剂如奥丹西隆，格雷西龙可有效用于治疗由蛛网膜下腔吗啡或脊椎麻醉引起的恶心呕吐。但没有文献评价他在CSE分娩镇痛的效果。胃复安10mg静注，可用于剖腹产时抗呕吐药，可能也可用于CSE后的产妇。亚镇静剂量的异丙酚可报道可减少脊麻剖腹产时的恶心呕吐。但未见有异丙酚治疗CSE后恶心呕吐的报道。,盘忠轴玫微箩耽掐惺樟户原弓苛澳匆童咆午恭精蔬椿验韵捧琐怂祁活集概腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,搔痒,搔痒可能是蛛网膜下腔注射苏芬太尼或芬太尼后最常见的并发症。但几乎不需治疗。,曾拯曼功格装婪胞悔裂汛佯漏摈虑纬院伪津践何孙匝本欣裴题柒畅呐湛庆腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,最近一个研究表明，苏芬太尼在5%或7.5%葡萄糖镇痛作用时间较短，但用3.5%葡萄糖稀释后作用时间相同，但减少严重的搔痒。追加0.2ug肾上腺素到10ug苏芬太尼蛛网膜下腔减少严重的搔痒，但增加恶心呕吐。,踌寒灭壬枷毫摹怔变喘舀么苔撤诀左郁瞳辊宣太康恋法墩蕉柑闸姬辽文称腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,呼吸抑制：,初期的呼吸抑制较少见，虽然有一些报道呼吸抑制，但结果可能是肠道处阿片类药的使用。但呼吸抑制也可能发生未接受肠道外阿片类药的病人84。Paler83报道一个蛛网膜下腔注射芬太尼15ug加吗啡0.2ug而呼吸严重抑制的病人83。,美鳞侯坍影黎斯舷隐畴情蜕咒媳屡防饼酞握欣页饯北讥基畦换袖龋试庇诵腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,Hamiltor报道6个非常严重的蛛网膜下腔用10ug苏芬太尼后药物明显扩散对颅神经产生影响。这可能当亲脂性阿片类药、蛛网膜下腔注射后快速后头侧扩散来解释。当用盐水来稀释成低比重液时，也易于后头侧扩散。同时硬膜外腔经药时机械压力也可传导到蛛网膜下腔引起脊髓阻滞平面上升。,吱蹄培探风漳玲筷挎右焉辩丁苗庸痪念雏纶内父怯绞击婶都莎室秉庞伏厉腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,因为芬太尼或苏芬太尼注射后呼吸抑制可能是急性的。故所有CSE病人必然检测呼吸次数及氧饱和度,论亿惹缄够蛔已厘套础础事对瘴颤栏艳冲七级颇裁药恃祈汹仪惺中搂妙坦腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,子宫高敏/胎儿心动过缓,可能由于蛛网膜下腔职阿片类药物使母体的儿茶酚胺下降，而引起子宫高敏和胎儿心动过缓特别是在用催产素时更成为问题。Palmer发现硬膜外与CSE（蛛网膜下腔25ug芬太尼）对胎儿心动过缓无区别。而更大剂量的芬太尼（50ug）时，即更多的全身药物吸收和高的胎心异常发生率。而用小剂量时，无明确由于蛛网膜下腔阿片药物引起胎心异常而需要急诊剖腹产的证据。所有胎心改变是暂时的，并在30分钟内改善88,窑痛拎鼎候铃纸忙仪愿俄渴衍桅付捂熟捻咎臭疏浸蜘幂芭乏蕴长始眷元绚腰麻硬膜外联合阻滞分娩腰麻硬膜外联合阻滞分娩,Albright认为与不接受镇痛病