理赔申请书（门诊理赔范例）.doc

理 赔 申 请 书（门诊理赔范例）保险合同号：被保险人姓名：张三性别：男证件号码址：深圳市XX区XX路XX花园XX号邮编：518000电话位名称：深圳外服地址：申请项目：意外 疾病门诊 住院 住院补贴 重大疾病 烧伤 残疾 身故 其它意外事故索赔请填写以下内容事故说明（请详述时间、地点、处理单位、见证人、结果）：事故处理单位经办人：单位名称：电话：事故见证人：住址：电话：疾病索赔请填写以下内容治疗经过及结果（请详述时间、症状、医院、主治医生、诊断、结果）：2010-4-1 深圳市中医院 急性肠胃炎既往门诊、住院记录：无是否有其它保险公司险种，有 无 如有，请详述：是否因同一保险事故在其它公司申请索赔，是 否 申请人姓名：张三与被保险人关系：证件号码：地址：邮编：电话：领款方式现金 （在保险公司允许的额度内）银行转账（保险交费账户或其它以受益人/监护人为开户名称的银行活期账户）授权与声明（请认真阅读后签字确认）一、 本人声明以上陈述全部真实、准确、完整。二、 本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构，以及一切熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的人士，均可将有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。三、 本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。四、 申请身故理赔时，因本授权不被被保险人的继承人认可而影响理赔调查的，责任由本人承担被保险人签字：张三 受益人/监护人签字： 2010年 4月 20 日 备注： 经办人： 年 月 日营销员姓名 代码 电话 营业单位理 赔 申 请 书（疾病住院范例）保险合同号：被保险人姓名：张三性别：男证件号码址：深圳市XX区XX路XX花园XX号邮编：518000电话位名称：深圳外服地址：申请项目：意外 疾病门诊 住院 住院补贴 重大疾病 烧伤 残疾 身故 其它意外事故索赔请填写以下内容事故说明（请详述时间、地点、处理单位、见证人、结果）：事故处理单位经办人：单位名称：电话：事故见证人：住址：电话：疾病索赔请填写以下内容治疗经过及结果（请详述时间、症状、医院、主治医生、诊断、结果）：2010-4-1 深圳市中医院 十二指肠炎伴轻度胃出血 住院7天，现已治愈出院既往门诊、住院记录：无是否有其它保险公司险种，有 无 如有，请详述：是否因同一保险事故在其它公司申请索赔，是 否 申请人姓名：张三与被保险人关系：证件号码：地址：邮编：电话：领款方式现金 （在保险公司允许的额度内）银行转账（保险交费账户或其它以受益人/监护人为开户名称的银行活期账户）授权与声明（请认真阅读后签字确认）五、 本人声明以上陈述全部真实、准确、完整。六、 本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构，以及一切熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的人士，均可将有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。七、 本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。八、 申请身故理赔时，因本授权不被被保险人的继承人认可而影响理赔调查的，责任由本人承担被保险人签字：张三 受益人/监护人签字： 2010年 4月 20 日 备注： 经办人： 年 月 日营销员姓名 代码 电话 营业单位理赔须知：理赔申请需提供的材料及注意事项：a、被保险人只能在市、区（县）级以上的公立医院进行治疗，深圳地区延伸至在各市、区（县）级以上的公立医院下属的社康中心；b、被保险人索赔时所提供的病历必须符合以下标准： b.1 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。 b.2 每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。 b.3 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。c、收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的医疗费收费收据。d、收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。e、被保险人报销时必须提交用药清单，因医院原因无法提供门诊药房发药明细清单的，可以提供加盖医院收费章的门诊处方复印件代替。f、有做检查或检验的需要提供检查或检验的报告。g、所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分加盖医生印章或签名，对私自涂改的材料视为无效（包括病历的封面）。h、理赔申请需提供被保险人的身份证和银行账户的复印件（二代身份证需提供正反2面的复印件）。i、雇员子女