抗精神病药与代谢异常

抗精神病药与代谢异常,1,代谢综合征的风险 精神分裂症与代谢异常 抗精神病药对体重、血糖和血脂的影响 代谢指标的定期监测,2,3,代谢综合征的定义和病因,代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)和心血管疾病(CVD)的危险因素。,4,MS是导致心血管疾病的危险因素,心血管事件发生明显增加 MS对35-70岁人群心血管事件的影响,肥胖是最大的危险因素 MS的患病率 :正常体重 5% ，超重22% ，肥胖 60% 体重增加 5 磅/年，MS的发病风险增加40%,胰岛素抵抗：MS共同的病理生理基础,Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001;24(4):683-689.,代谢综合征的风险 精神分裂症与代谢异常 抗精神病药对体重、血糖和血脂的影响 代谢指标的定期监测,5,精神分裂症患者的代谢综合征的患病率,6,代谢异常: 精神分裂症患者中的常见问题,1McEvoy JP, et al. Schizophr Res 2005;80:19-32.,CATIE 研究的基线数据: 689例急性起病的的精神分裂症患者中代谢异常的发生率 (ATP IIIU)1,prevalence rate (%),肥胖 高血压 甘油三脂 高密度脂蛋白 腰围,7,精神分裂症人群中2型糖尿病和心血管疾病发病率高于普通人群,研究发现，精神分裂症人群中2型糖尿病的发病率是普通人群的3-4倍。有报道精神分裂症患者中糖尿病发病率接近10.8%，而普通人群的糖尿病发病率仅为3%左右。 一般人群中约33%死于心脑血管疾病，精神分裂症患者中50 %-70%死于心脑血管疾病。 精神分裂症患者比正常人提前20-30年早亡，主要是由心血管疾病所致。,Expert group(2004)：shizophrenia and Diabetes 2003 Expert Consen一8118 Meeting，Dublin，3-4 October 2003：Consensus删瑚盯Br J Psychiata7，184(suppl47)，s112114,8,John Kane等北美专家共识指南指出：,肥胖 糖尿病 心血管问题 HIV高危行为 物质滥用的躯体并发症 过度吸烟 高血压 闭经 溢乳 骨质疏松,Kane et al. Expert consensus guidelines, J Clin Psychiatry 2003,“肥胖、糖尿病、CVD”是最为严重并最需关注的问题,9,国内精神分裂症新型药物治疗现状 (REACT) 调研显示 医生、家属和患者共同关注的不良反应 心肝肾副作用 过度镇静 EPS 过度肥胖 高血糖 美国精神健康调查显示： 当药物引起的副反应影响到生活质量时，69%的患者会中断治疗。 大约40%的患者曾报告坚持服药最长时间少于1年。 药物引起的副反应中，94%的医生认为糖尿病最应关注。,2007年 中国心理卫生协会,10,11,精神分裂症患者中的MS高发生率,11,在精神分裂症患者的躯体疾病中，心血管疾病的发病率增高，研究报道20精神分裂症患者死于心血管疾病3。 一项荟萃分析（包括18项研究）发现，CVD是精神分裂症的头号死因3。 国内上海精神卫生中心的资料，237例精神病人中，37例伴有糖尿病，占13.6，同期上海的15岁以上的普通人群中，糖尿病发生率为9.174。 尽管各家报道的数据不一，与同时、同地的普通人群相比，精神病人中糖尿病的比率相对较高。,1. JosePhPMcEvoy a，Jonathan MMeyer b，Donald C. Goff c Prevalence of the metabolic syndorme in patinets with schizophrenia: baseline results from the clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness schizophrenia trila and comparison with national estimates from NHANESIII.2005(1). 2.张本，王丰，王学义等精神分裂症患者伴发代谢综合征的相关因素中国心理卫生杂志，2006，20(10)；661-664 3. Brown曼Exeemortality of schizophreniaBrlt J Psychiatry。1997，171：502-8 4.刘燕，朱玉华，卢卫红等精神病人伴发糖尿病相关资料分析J上海精神医学。2004，3(1)：29-31,影响精神分裂症患者代谢综合症风险增加的因素,精神分裂症,糖尿病 & 肥胖 相关的风险,饮食较差 & 缺乏锻炼,环境因素，如低社会经济状况,抗精神病药物，尤其是非典型,代谢综合症的风险,12,代谢综合征的风险 精神分裂症、抗精神病药与代谢异常 抗精神病药对体重、血糖和血脂的影响 代谢指标的定期监测,13,不同抗精神病药治疗在一年中对患者体重的影响,14,帕利哌酮缓释片引起体重增加的风险小,15,平均体重改变：来自3个双盲随机对照研究,1. Kane J. Schizophrenia Research. 2007;90:147-161, 2. Marder S et al. Biol Psychiatry. 2007, 3. Davidson M et al. Schizophrenia Research. 2007;93: 117-130,16,抗精神病药所致糖代谢异常的机制,抗精神病药物治疗,H1受体,M3受体,胰岛细胞,易感人群,多食，肥胖,瘦素增加,胰岛素释放增加,胰岛素相对分泌减少,血脂升高,组织胰岛素抵抗,高血糖，低糖耐量，糖尿病,17,18,口服奥氮平1年后空腹血糖较基线和利培酮组明显升高,Meyer, J.M., et al. J Clin Psychiatry.May 2002.,回顾性分析奥氮平和利培酮治疗1年后的代谢指标变化,治疗1年后利培酮组的空腹血糖水平较基线没有显著性差异 奥氮平组的空腹血糖较基线明显升高，差异具有统计学意义 在年龄60岁的病人，两组之间的血糖升高水平具有统计学差异,19,长期服用奥氮平的患者空腹血糖水平较其他药物明显升高,Wirshing, D.A., et al. J Clin Psychiatry 63:10, October 2002,空腹血糖平均值,空腹血糖最高值,回顾性分析SGAs对糖代谢的影响，比较治疗起始时和治疗开始后2.5年内空腹血糖水平的变化,奥氮平空腹血糖的平均值和最高值都显著高于其他组，也有统计学差异（p 0.05）,19,20,横断面研究，分析长期口服SGAs对代谢指标的影响 平均病程：奥氮平11年，利培酮15.4年。平均疗程：奥氮平2.2年，利培酮1.4年。,HOMA-IR: 稳态模型的胰岛素抵抗常数，正常值不高于2.1 0.2 Insulin正常值：79pmol/L 研究的局限性：病例数少，缺少基线的血糖、胰岛素水平。 长期服用奥氮平可能导致胰岛素抵抗,Melkersson K, et al. Neuroendocrinol Lett . Aug 2011,长期服用奥氮平可能导致胰岛素抵抗,21,帕利哌酮缓释片胰岛素抵抗指数显著低于奥氮平,胰岛素抵抗指数 HOMA-IR=FINSFPG/系数，FINS空腹胰岛素，FPG空腹血糖,Presented at the 15th Winter Workshop in Psychoses (WWP), 1518 November 2009, Barcelona, Spain.,+ 一名仅有基线和终点评估的服用帕利哌酮缓释片的患者数据被剔除了，原因是其终点评估时非空腹。,该患者的数据是否纳入对帕利哌酮缓释片组的终点变化均值的影响无显著性。,21,研究1:精神分裂症人群发生糖尿病危险因素调查,Leslie DL, et al: Am J Psychiatry; 2004, 161:1709-1711,结果1：服用抗精神病药物不发生糖尿病比例,22,奥氮平对血糖的影响,Dunlop BW, Sternberg M, Phillips LS, et al. Disturbed glucose metabolism among patients taking olanzapine and typical antipsychotics. Psychopharmacol Bull. 2003 Summer;37(3):99-117.,23,抗精神病药物导致的型糖尿病常发生于用药初期,奥氮平所致新发糖尿病病例的47%在前3个月内发生,Koller EA, et al. 药物疗法.2002;22(7): 841-52,24,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,脂代谢异常可直接导致心脑血管疾病的发生,心脑血管事件,2型糖尿病,高 LDL-C,代谢综合征,腹型肥胖 高血压 TG升高、HDL-C降低 高血糖,25,血脂紊乱和抗精神病药,抗精神病药引起血脂紊乱的机理上不清楚，可能与饮食改变，体重增加和糖耐量减低有关。 氯氮平，奥氮平和喹硫平等MARTA类药物引起甘油三酯升高最明显。 Ghaeli 和Dufresne等研究发现：予氯氮平治疗的患者甘油三酯水平升高，换用利培酮后转为正常。,A crossover study on lipid and weight changes associated with olanzapine and risperidone. Psychopharmacology (2005) 183: 383386,26,奥氮平、喹硫平可直接导致血脂水平异常,通过比较奥氮平或喹硫平组与服用其他抗精神病药（利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑或传统药）的患者血脂水平的相对百分比a得出的影响值,J. de Leon et al. / Schizophrenia Research 92 (2007) 95102,（与其导致的体重增加作用无关）,27,帕利哌酮对血糖血脂影响与安慰剂相当,Herbert Y.Meltzer,et al,Efficacy and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Treatment of Acute Schizophrenia: Pooled Data From Three 6-Week, Placebo-Controlled Studies, J Clin Psychiatry 2008;69(5):817-829,*空腹条件下,未发现具有临床意义的葡萄糖水平改变,28,29,美国ADA/APA联合声明,选择抗精神病药物的众多因素中首要的考量是药物是否会引起代谢疾病 根据美国ADA/APA联合声明将美国上市的6种SGAs分为三类,+：增加风险 +/-：研究结果不一致 - ：查无实据 * ：用药时间较短，尚无确切研究结果,Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes care; 2004,27:2.,在使用某种SGA治疗的任何时段，只要体重增加超过治疗前的5%，或出现血糖、血脂异常，就应该换成这方面副作用较少的药物,2