护理查房20140619ppt课件

内科二系,护理查房,NICU:李书婷,目录,4,一般资料,1,2,3,5,主要病史,辅助检查,主要用药,讨论问题,一般资料,杨娜娜之子 男 20分钟 主治医生：杨兴鸽 主管护士：李书婷 入院日期：2014-05-19 21:00 诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合症 2.新生儿病理性黄疸 3.早产儿脑损伤？ 4.早产儿生活能力低下,入院第一天,病史介绍,患儿于2014年05月19日 21:00以“胎龄29W+1，剖宫产后20分钟”为代诉入院。 入院查体：T 35.9 P 145次/分 R 48次/分 W 1.3kg，神志清，早产儿貌，反应差,呻吟、发吭，呼吸不规则,口周发绀, 可见吸气性三凹征,前囟平软，心音有力，律齐。四肢肌张力低，四肢末梢发绀，足底青紫。 入院后给予CPAP辅助通气（FiO2 40% PEEP 4cmH2O），头孢唑肟抗感染等对症支持治疗。,病史介绍,入院第一天,22:10 急查床旁胸片回示：两肺纹理增多 家属签字同意后，予气管插管，经气管插管注入猪肺磷脂注射液3.25ml，过程顺利，无不良反应，连接CPAP辅助呼吸，参数FiO2 40% PEEP 4cmH2O，SpO2 89%-93%，心率 130-140次/分。 留置胃管，暂禁食水，禁吸痰6小时,病史介绍,入院第二天,2014年05月20日 患儿持续CPAP辅助通气，无发吭、呻吟，呼吸不规则，口周稍发绀，三凹征（+），全身皮肤黏膜黄染，四肢末梢发绀，足底稍青紫，双下肢水肿 逐渐下调呼吸机参数为FiO2 30% PEEP 4cmH2O 给予蓝光退黄，静脉高营养输入，白蛋白应用，改舒普深抗感染治疗，鼻饲奶2ml/Q2h,2014年05月22日 停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧0.25升/分，患儿口唇、口周无发绀，四肢末梢渐转红润，双足底转红润。,病史介绍,入院第四天,2014年05月23日 患儿出现高血糖，最高14.8mmol/L,17:00将原静脉高营养中10%GS改为5%GS后血糖正常,病史介绍,入院第五天,2014年05月26日 患儿于08:00在吸氧下出现2次呼吸暂停，表现为全身皮肤发绀，给予刺激足底后发绀缓解 给予氨茶碱3.12mg入5%葡萄糖注射液3ml，Q12h静脉泵入,病史介绍,入院第八天,病史介绍,入院第九天,2014年05月27日 患儿昨日有呼吸暂停，呼吸不规则，吸氧下口周及口唇无发绀，三凹征（+），08:30再次给予CPAP辅助通气（FiO2 30% PEEP 4cmH2O） 鼻饲奶3ml/Q3h，有残余 今日改用泰能联合万古抗感染,病史介绍,入院第十天,2014年05月28日 鼻饲奶2ml/Q3h，有残余，腹胀，可见肠形，给予暂禁食水，胃肠减压，继续CPAP辅助通气,病史介绍,入院第十一天,2014年05月29日 患儿出现高血糖，最高值14.6mmol/L，由原泵速10ml/h下调至9ml/h后血糖仍高13.8mmol/L，15:00予胰岛素1iu入5%GS 20ml中静脉泵入，泵速为1ml/h应用后血糖正常，22:00调胰岛素组泵速0.5ml/h，血糖维持正常 考虑真菌感染，加用抗真菌治疗：伏立康唑5.2mg Q12h静脉泵入 血浆15ml静脉滴注,病史介绍,入院第十二天,2014年05月30日 血气分析示：PH 7.26 PCO2 68mmHg PO2 46mmHg SpO2 82%,告知患儿家属病情极危重，建议呼吸机辅助呼吸，家属拒绝，调CPAP参数：FiO2 50% PEEP 5cmH2O后SpO2 89%-93%，P 130-140次/分 贫血貌，血红蛋白141g/L，予去白细胞悬浮红细胞0.15u输入,2014年06月01日 停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧0.25升/分，患儿口唇、口周无发绀,病史介绍,入院第十四天,2014年06月03日 09:30停胃肠减压 试微量喂养1ml/Q3h,病史介绍,入院第十五天,2014年06月04日 患儿呕吐3次，呕吐物为残余奶液，腹胀，08:10再次予禁食水，胃肠减压,病史介绍,入院第十六天,2014年06月06日 试喂奶1ml/Q3h，吗丁啉0.4ml Q6h 改间断吸氧,SpO2 89%-93%,病史介绍,入院第十七天,2014年06月13日 患儿09:00呼吸费力,口周稍发绀,SpO2下降至82%,再次给予CPAP辅助通气（FiO2 30% PEEP 4cmH2O）后，患儿呼吸困难缓解，口周渐转红润， SpO2 90%-93%, P 130-150次/分，R 40-45次/分,病史介绍,入院第二十五天,病史介绍,入院第二十五天,2014年06月15日 09:00停CPAP辅助通气，改鼻导管吸氧0.25升/分，患儿呼吸欠规则，口唇无发绀，自行吃奶3ml/次无呕吐，余量鼻饲无呕吐,病史介绍,入院第二十八天,病史介绍,经过30天治疗，现患儿神志清，精神差，呼吸欠规则，持续鼻导管吸氧下口唇无发绀，可见轻度吸气性三凹征，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，自行吃奶4ml/次，鼻饲未完成的奶液，无呕吐，腹软，大小便正常，P 130-150次/分，R 40-45次/分W1.6KG,SpO2 90%-93%, 继续对症支持治疗。,血液检查：血常规；术前免疫；细菌培养；血生化，血气分析；真菌实验 尿粪常规 胸部X线、CT MRI,辅助检查,血常规,生化检查,G实验、GM实验,胸片,2014.05.19,2014.05.23,胸部CT,2014.06.06,MRI,2014.06.06,主要用药,肺表面活性物质(PS)：猪肺磷脂注射液 抗感染：唑肟、舒普深、泰能、万古霉素、伏立康唑 提高免疫：丙种球蛋白，血浆 营养药物：氨基酸、脂肪乳 纠正贫血：红细胞 改善脑细胞代谢 ：神经节苷酯 褪黄疸：白蛋白 促进胃动力：吗丁啉,新生儿呼吸窘迫综合症的病因、临床表现、治疗原则？ RDS的预防？ 使用PS的方法？如何护理？ 新生儿黄疸的病因、临床表现、治疗原则？ 新生儿黄疸的治疗方法及护理措施？ 光疗的并发症及预防措施？ 针对该患儿的护理诊断及护理措施,讨论：,本病是因为缺乏表面活性物质（PS）所造成,新生儿呼吸窘迫综合症,病因,新生儿呼吸窘迫综合症,机制,PS由肺泡型上皮细胞合成和分泌，在孕期18-20开始产生，35-36周后迅速增加,新生儿呼吸窘迫综合症,降低肺泡表面张力， 增加功能残气量， 提高肺顺应性,PS作用,PS,2010 年EuroNeoNet的数据显示 ，RDS发生率 ： 胎龄 RDS 发生率 24-25 周 92% 26-27 周 88% 28-29 周 76% 30-31 周 57%,新生儿呼吸窘迫综合症,临床表现,治疗原则,新生儿呼吸窘迫综合症,1.纠正缺氧,2.替代治疗,3.维持酸碱 平衡,4.支持治疗,根据患儿缺氧程度情况予吸氧、CPAP模式通气 气管插管、呼吸机机械通气 直至缺氧症状改善撤离,行气管插管吸痰后 将肺表面活性物质从 气管插管中滴入,依血气分析结果 采取相应措施,保证液体和营养供给 对症治疗,新生儿呼吸窘迫综合症,预防,预防早产 促进胎肺成熟 预防应用PS,产前管理,对34 周以上至足月前行选择性剖宫产孕妇，也可考虑产前皮质激素的应用 有胎膜早破的产妇应短期使用抗生素以降低早产 风险 为保证在分娩前完成1个疗程的产前皮质激素治 和/或有充分时间宫内转运至围产中心，临床医生 可考虑短期使用宫缩抑制药,PS给予方法:,1、经气管插管给PS是机械通气患儿PS给予的标准方法 2、其他方法： 膜状雾化吸入器（modern membrane Nebulizers ） 细导管给予：如Turkey“Take Care” 研究（不间断CPAP情况 下，直接将较细的硬质导管放入声门下1-2cm，30-60秒给PS）,PS的使用,使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。 第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时，。 经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。,应用PS的护理与注意事项,1.药物准备 从冰箱内取出PS后置于常温下复温，急用时也可置手心中捂热3-5min，并用注射器抽吸药液。 2.患儿的准备 （1）保暖：置患儿于远红外线复温台 （2）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物 （3）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管,一、给药前的护理,1.给药时机：尽可能早的给予外源性PS 2.给药：用5ml注射器抽取药液，经气管插管缓慢注入，注意严格无菌操作，连接复苏气囊正压通气，压力不可过大防止气胸,二、给药中的护理,应用PS的护理与注意事项,1.保暖：用药后患儿应置暖箱保暖 2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30。，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮 3.观察病情变化：密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理 4.气道管理：注药后6h去仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12-24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射,三、给药后的护理,应用PS的护理与注意事项,PS治疗前后的胸片比较,PS治疗前 PS治疗后,胆红素生成相对较多 肝功能不成熟 肝肠循环增加,病因,新生儿黄疸,（一）生理性和病理性的区别,临床特点,感染性,非感染性,新生儿肝炎 新生儿败血症,母乳性黄疸 新生儿溶血症 胆道闭锁 遗传性疾病 药物,临床特点,针对不同病因进行治疗 注意保暖并供给足够的热量 采取综合措施，纠正代谢性酸中毒、防治感染 降低胆红素治疗,治疗原则,黄疸治疗的方法,光照疗法 酶诱导剂 血浆或白蛋白 换血疗法 中药,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,早产儿黄疸换血推荐标准,血液的选择,h血型不合 应采用与母亲h血型相同和血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，也可用无抗D（IgG)的h阳性血。 血型不合 最好采用型血浆和型血细胞混合后的血液。也可选用O型或与子同型血液换血 血液首选新鲜血，库存时间较长的血可引起致死性高钾血症,换血方法,换血方法：换血途径有经脐静脉换血和周围血管同步换血法,换血量和换血速度,换血量 为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量约80ml/kg,换血量：150-180ml/kg。 换血速度:致平衡防止血压波动过大 输注速度每小时约200300ml。,换血时间,换血时间约23小时，约换出85% 90%致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。 若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。,患儿准备,禁食24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。 建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。 建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。 等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。,药物准备,12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg） 葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。 苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用,用物准备,无菌物品：输血器56具，50ml注射器45个，20ml注射器35个，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各23个。无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。 备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。 输血泵23台，推泵23台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶12个,患儿血液循环,输血泵A 150ml/h,输血泵B 150ml/h,动脉留置针+ 三通管,肝素稀释液,“O”型红细胞,AB型血浆,输血泵C 330ml/h,废血瓶,推注泵 30ml/h,静脉留置针,静脉留置针,换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。 见“换血回路示意图”（第一小时）,术中监测,生命体征：换血刚开始时应510分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。 生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。,换血后护理,保留动脉留置针24h（需封管）。 禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。 继予光疗。 继续监测生命体征，密切观察病情。若无特殊情况可按常规进行 。,密切观察病情:黄疸出现的时间、颜色、范围及程度，监测生命体征，观察大小便次数、量、颜色、性质。 保暖、合理喂养 降低血清胆红素浓度，避免胆红素脑病的发生。 祛除其他诱因 健康教育,黄疸护理措施：,光疗并发症,发热 腹泻 皮疹 核黄素缺乏与溶血 青铜症 低钙血症,贫血 体温过低 呕吐 皮肤破损 眼和外生殖器损伤,光疗并发症的预防措施,调整灯管与患儿的距离 定时测体温、箱温 注意补充水分，每日测体重 光疗结束后清洁皮肤 光疗期间补充核黄素 口服或静脉补充钙剂 加强巡视，做好记录,1、自主呼吸障碍：与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。 2、气体交换受损：与肺部炎症有关 3、营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关 4、误吸的危险：与呛奶呕吐有关 5、体温过低：与体温调节功能差有关 6、有感染的危险：与免疫力低下有关。