痤疮治疗新进展--中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案.doc

痤疮治疗新进展-中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案中文正文】 痤疮是一种常见的皮肤病，病程慢性，易复发。 尽管治疗方法很多，但迄今尚未找到一个大家公认的较理想的治疗方案。 为寻求一种高效、快捷、耐受性好的治疗指南，2001 年11月17-18日在北京召开了中国痤疮治疗共识研讨会。由中华医学会皮肤性病学分会主任委员陈洪铎教授和巴黎国际痤疮治疗共识会主席Harald Gollnick 教授担任主席，参加会议者有陈洪铎、徐文严、马圣清、廖康煌、朱铁君、王家璧、傅志宜、赵辨、徐世正、周永华、徐汉卿、王宝玺、张建中、涂平、赵广、赵俊英、毕志刚、靳培英、孙建方、秦万章、郑茂荣 、郑捷、顾军、温海、郑志忠、乔淑芳、曾凡钦、程滨珠、范瑞强、赖维、熊俊浩、眭维耻、郝飞、蔡昌金、何春涤、史月君、李春阳、赵天恩、张学军、郑敏、尤刚、廖元兴、吴晓初、吴艳。会议就痤疮的发病机制、痤疮对患者生活质量的影响、痤疮治疗的现状和存在问题、综合治疗策略等进行了深入的探讨，最终达成共识，初步得出了我国痤疮治疗的优化方案。 会议探讨了痤疮的发病机制。痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应。另外，还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑，呈现出肉眼可见的白头粉刺或（和）黑头粉刺。如果痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，则发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。 痤疮虽然是一种皮肤病，但对患者生活质量的不良影响常被医生忽视。此次会议介绍了国外有关研究成果。据国外研究，在12-24 岁的青少年中，痤疮发病率高达85%。痤疮不仅是一种躯体疾病，其在社交、心理、情绪等方面对患者的影响，不亚于严重的哮喘、癫痫、糖尿病、腰腿痛、关节炎等疾病。痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒。因此， 痤疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习、 工作、运动、人际关系和社会生活，使患者的生活质量下降。目前，国内正在进行痤疮患者心理社会方面的研究。 目前痤疮治疗的药物和方法很多，但也存在不少问题。突出表现在以下几方面。首先是选择药物缺乏针对性。由于对痤疮的发病机制和过程了解不够，对临床皮损相应的病理生理基础理解不深，因而部分医生在选择药物时有很大盲目性和随意性。如粉刺为主时选用抗生素，而炎性损害明显时仍单独应用维A酸制剂等。其次是传统外用维A酸和过氧苯甲酰制剂的局部刺激问题。第一代外用维A酸制剂是以往痤疮治疗中常用的药物， 但因其自身稳定性较差，且局部刺激较常见，大大限制了其在临床中的应用。过氧苯甲酰是一种非常有效的局部抗生素制剂，但因传统制剂易产生局部刺激，也限制了其临床应用。再就是抗生素的耐药问题。抗生素虽为治疗痤疮的有效手段，但在使用过程中出现的耐药问题却日趋严重。据统计，在美国，痤疮丙酸杆菌对红霉素、四环素、克林霉素等的耐药性，从1978 年的20%已升至1996年的62%。关于复发问题，目前认为微粉刺是临床复发的病理基础。但多数医生对此认识不足，因而在临床治疗过程中，缺乏维持治疗的概念，造成临床复发率较高。对患者的健康教育和生活指导方面也有不足。痤疮患者的心理、 情绪变化，饮食，睡眠，化妆品的使用，职业，环境等多种因素， 都会影响痤疮发病的病理生理过程，因而常会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反应。因此，对痤疮的治疗，除药物外，对患者的有关健康教育也是痤疮治疗的一部分。 综上所述，在痤疮治疗中尚存在许多急需解决的问题，为了帮助临床医生在对痤疮患者的治疗中取得理想的疗效，有必要制定一个治疗规范，这也是本次痤疮治疗共识会的主要目的。 经过深入的交流和充分的讨论，就痤疮治疗的主要原则和方案达成如下共识。 痤疮是多种致病因素共同作用的结果，包括皮脂分泌过度、毛囊上皮脱屑异常、 痤疮丙酸杆菌增殖及炎性反应。所以，选择治疗方案应尽可能多地针对上述致病环节。 1.外用维A酸：维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其他合用抗痤疮药物的穿透 力。以往常用的维A酸类药物主要是第一代的全反式维A酸。此类维A酸制剂稳定性差，局部刺激常见，大大限制了其在临床的应用。近年来第三代维A酸类药阿达帕林的出现，是外用维A酸治疗痤疮的一个重要进展。他不仅秉承了传统维A酸类药物的药理活性，而且抗炎活性更强，稳定性很好。各种研究证明，阿达帕林对炎症性皮损和非炎症性 皮损均非常有效，对轻、中度痤疮患者面部炎症性和非炎症性皮损总数的疗效明显优于全反式维A酸，而且皮肤对阿达帕林的耐受性也优于后者。因此，与会专家一致认为，外用维A酸是痤疮的一线治疗药物，阿达帕林（达芙文凝胶）是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物，具有疗效更强、起效更快、耐受性更好的优势。但注意应当早期应用，除单独使用外，对于、 级痤疮，常与外用抗生素，如过氧苯甲酰或口服抗生素联合治疗。其中，阿达帕林在联合治疗中具有良好的耐受性和稳定性、在皮损有效控制后，要坚持维持治疗，预防复发。 关于口服维A酸， 如异维A酸，主要适用于重度痤疮， 如聚合性痤疮、结节性囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮等、推荐剂量为0.1mgkg-1d-1， 持续46个月。 注意致畸、血脂、肝功能和皮肤黏膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗，以防复发。 2.抗微生物治疗：主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用。不应与口服抗生素合用。皮损改善后应停药，或23个月后无效也应换用其他抗生素，以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多西环素。 3.联合治疗：联合治疗可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强， 适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。试验证明，阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性，提高疗效。甚至在与过氧苯甲酰联合治疗中，阿达帕林能减少过氧苯甲酰对皮肤刺激，耐受性明显优于传统维A酸类药物。 4.其他：目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但他并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药： 对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。如达因-35等。另外，小剂量的糖皮质激素，如泼尼松5mg/d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性