《急診陷阱綜論》doc版.doc

衿莂莈薆羁膅莄薅膃羈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肈节莁薂螇肅芇蚁袀芀薆蚀羂肃蒂虿膄芈蒈蚈袄肁莃蚇羆莇艿蚆聿腿薈蚆螈莅蒄蚅袁膈莀螄羃莃芆螃肅膆薅螂螅罿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃袇肆肄荿袆螆艿芅袅袈肂蚄袄肀莇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂葿羅腿芈蒈肇莄薆薈螆膇蒂薇衿莂莈薆羁膅莄薅膃羈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肈节莁薂螇肅芇蚁袀芀薆蚀羂肃蒂虿膄芈蒈蚈袄肁莃蚇羆莇艿蚆聿腿薈蚆螈莅蒄蚅袁膈莀螄羃莃芆螃肅膆薅螂螅罿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃袇肆肄荿袆螆艿芅袅袈肂蚄袄肀莇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂葿羅腿芈蒈肇莄薆薈螆膇蒂薇衿莂莈薆羁膅莄薅膃羈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肈节莁薂螇肅芇蚁袀芀薆蚀羂肃蒂虿膄芈蒈蚈袄肁莃蚇羆莇艿蚆聿腿薈蚆螈莅蒄蚅袁膈莀螄羃莃芆螃肅膆薅螂螅罿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蝿袁肅薇螈羄芁蒃袇肆肄荿袆螆艿芅袅袈肂蚄袄肀莇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂葿羅腿芈蒈肇莄薆薈螆膇蒂薇衿莂莈薆羁膅莄薅膃羈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肈节莁薂螇肅芇蚁袀芀薆蚀羂肃蒂 急診陷阱綜論 慈濟醫院急診部 胡勝川 90,08,07 一、 前言一位稱職的急診醫師，不只是會做CPR或ACLS或將病情穩定而已，而是能於急診的短暫時間內，將病人的診斷弄清楚，再交到各科醫師的手裡，做進一步的治療。這的確需要多年的急診經驗才得以達成，更不是將Harrison教科書背的滾瓜爛熟就可以做到的。其徵結在於病人是活的、教科書是死的，病人常以不典型的症狀、不按牌理出牌的方式來到急診室，這就是所謂的急診陷阱。急診醫學就某種程度而言，也是一種經驗醫學。一位有經驗的急診醫師，也就是累積了無數急診陷阱的醫師，面對來到急診室的病人，常會在一個關鍵的對話或檢查，就找出病人的根本問題，給予對症下藥。所謂神醫之譽，也就不足為奇。因此，一位急診醫師的功力要不斷的精進，就必需熟知更多的急診陷阱。反之，若不明急診陷阱的精要，常陷醫師於訴訟之中。個人從事急診醫學的推廣以來，自始就相當重視急診陷阱的教學，近年來更將每次急診陷阱討論會的每一個案詳細登錄，今特將之整理、分類、並發表，望能做經驗的傳承，並饗宴有志急診醫學的醫師。基本上，我們將急診陷阱的本質分成三種：一為就某一疾病而言，是以不典型的症狀來到急診室，此為真正的急診陷阱；另一情況為，其實書中早已說明，但醫師仍然常犯此項錯誤，因而誤診；第三種情況為，就某種症狀而言，勿忽略某些問話或檢查，但一般人常忽略而造成誤診。二、 不典型症狀表現1. 急性心肌梗塞：典型症狀為心前區壓迫感、有傳導痛。不典型的狀況如下。糖尿病、高血壓、及老年人，常以不典型表現。1).有些病人以上腹痛併噁心、嘔吐來急診，常被誤診為急性胃炎，將之放回去，之後病人以同樣症狀又來到急診，被診斷為急性心肌梗塞，有些病人則在家猝死而被送來急診，因而造成訴訟案件。2).有些病人根本沒有疼痛或壓迫感，只是非特定的噁心、嘔吐及腹部不適，因有糖尿病史，讓人懷疑是否為不典型的急性心肌梗塞，做心電圖果然證實此診斷。3).38歲男性，主訴左肩痛，痛到出冷汗，但無噁心、嘔吐，血壓為110/80，前天也來過，當時主訴為右肩痛。這次醫師給予做心電圖，居然是很典型的急性前璧心肌梗塞。重點：1).如為高危險群病人，主訴為上腹痛或腹痛，及非特定的噁心、嘔吐， 且沒有明顯的診斷，記得做一心電圖，以排除急性心肌梗塞的可能。2).即使非高危險群病人，上半身的疼痛，痛到“出冷汗”，亦請做 EKG。3).如懷疑為posterior MI，請做lead V7、V8、V9的EKG。2. 急性胰臟炎：典型症狀為上或右上腹痛，併傳導至背部，及噁心、嘔吐，以下是一些不典型的狀況：1).上腹痛、無噁心或嘔吐、未傳導至背部，但抽血檢查證實為急性胰臟炎。2).以胸痛或呼吸困難為主訴，最後的診斷卻是急性胰臟炎。重點：1).凡以上腹痛或整個腹部疼痛為主訴，但並未明確是何處的炎症，抽血做生化檢查時，一定要包括amylase 和lipase。2).做身體檢查要完整，雖主訴為胸部的問題，有可能是腹部的問題， 故也要檢查腹部。3. 泌尿道感染：如病人主訴為小便疼痛、頻尿、燒灼感、或腰部疼痛，均會令人想到泌尿道感染，以下是一些不典型的狀況：1).一位60歲女性，主訴發燒和全身無力來到急診，其CBC和U/A都正常，於是放回去，第二天又來，再檢驗CBC和U/A，顯示為UTI。2).42歲男姓來到急診室，主訴右下腹痛已數小時，身體檢查肚子是軟的，右下腹有壓痛，小便檢查有10-20顆白血球，因此以UTI收住院。住院後右下腹持續疼痛，做腹超顯示有腹水及肝硬化，再重照胸部X光，發現有游離氣。診斷於是確定。重點：1).有發燒的老年人，如實驗室檢查都正常，並不能排除UTI，尤其是 女性，故如放病人回去，要將此可能說清楚，第二次再來時要再驗 CBC和U/A。2).小便檢查只有少數幾顆白血球，要診斷為UTI須特別小心，尤其是 又有右下腹痛時(或者其它地方的腹痛)，這在UTI是很少見的。因 此，必須用超音波或電腦斷層做進一步的診斷。4. 急性蘭尾炎：該病的診斷，有時簡單有時卻很困難，以下是曾經犯的錯誤：1).一位年輕男性，以腹痛和腹瀉來到急診，被診斷為AGE。放回去後又回來，診斷為急性蘭尾炎。2).年輕女病人以右下腹痛來急診，已經被診斷出為UTI和PID，以為沒事，將其放回去。第二天再來，則被診斷為急性蘭尾炎。3).30歲男性，以右下腹痛來急診，且有反彈痛，白血球增高，被診斷是急性蘭尾炎，但病人說以前常這樣，到醫院打針吃藥就好了，於是病人拒絕開刀，經做腹部超音波和電腦斷層檢查，均指向急性蘭尾炎，最後請一位女大夫去勸說，病人勉強同意開刀，結果證實為急性蘭尾炎。4).50歲男性因肚臍右邊疼痛來到急診，檢查顯示有壓痛但無反彈痛、白血球增高，經電腦斷層檢查懷疑為急性蘭尾炎，開刀證實此診斷。5).38歲男性，因右上腹痛來急診，檢查顯示白血球增高，有壓痛但無反彈痛，無肌肉防衛現象，超音波檢查無膽結石跡象，也無急性膽囊炎徵候，最後做電腦斷層證實為急性蘭尾炎。重點：1).如病人以腹瀉為主訴之一，要問大便的量和次數，急性蘭尾炎病人所訴的腹瀉，其實是“裏急後重”，非真正的“腹瀉”。2).UTI、PID可以和急性蘭尾炎同時存在。完整的身體檢查，應有助於懷疑是急性蘭尾炎。3).以前常犯同樣的右下腹痛，又可痊癒，這次再犯，也無法排除急性蘭尾炎的可能。4).急性蘭尾炎疼痛的位置可以不在右下腹，如蘭尾的位置在retrocecal，位置就會高些，更可以痛在右上腹位置，且無反彈痛。5. 急性膽囊炎：典型症狀為右上腹或上腹痛，並傳導至肩膀及背後，也可能是以下的情形：1).60歲婦人來到急診，主訴嘔吐，未訴腹痛，但白血球增高，有發炎的跡象，經仔細做身體檢查，發現右上腹有壓痛，經超音波檢查証實為急性膽囊炎。2).病人以胸痛來到急診，並傳到背部，最後診斷為急性膽囊炎。重點：1).完整的身體檢查，應可避免誤診。 2).胸部不適，要考慮有腹部急症的可能。6. 心包膜填塞：典型症狀為血壓降低、頸靜脈鼓漲、心音很遠、最好還有創傷的病史，以下是一比較奇怪的例子：1).一位77歲男性，突然意識不清被送來急診，昏迷指數為E1VtM1，瞳孔放大，兩邊橈動脈摸得到，但血壓量不到，EKG顯示II III aVF的ST段下陷，胸部X光片的縱膈腔沒有變寬，心臟沒有變大，做心臟超音波顯示心包膜積水，於是抽出10cc血水，病人馬上恢復意識且有血壓，再做胸部斷層掃描，証實為主動脈剝離。重點：1).突然血壓量不到或太低，勿忘心包填塞的診斷，它可以沒有頸靜脈鼓漲，沒有創傷病史，沒有心臟擴大。7. 主動脈剝離：典型的症狀為背痛如刀刺、縱膈腔擴大、有神經缺陷的症狀、一邊脈搏較弱或摸不到，以下是不典型的表現：1) 例子同上例 重點： 1).主動脈剝離常以昏倒為唯一表徵，沒有背痛，沒有以上所講的任何 典型症狀。8. 肺栓塞：典型症狀為胸痛、氣喘、心跳加速、EKG顯示Q1S3、或新 的RBBB，以下是一較奇怪的例子： 1).一位74歲男性，勞累後氣喘已5天，且出冷汗。身體檢查並無特殊發現，血色素為13.2，白血球計數為14000，PH：7.443，PCO2：15.7，PO2：112.4，其它檢查也均正常。EKG：RBBB，但沒有以前的做比較，胸部X光片無特殊發現，只是右下角有一點點模糊而已。醫師當做肺炎在急診留觀治療二天，病人感覺有好轉想回去，正當要離去時突然猝死，心電圖顯示PEA，經急救回來，做電腦斷層証實為肺栓塞。 重點： 1).肺栓塞的診斷全憑高度的懷疑。一般耳熟能詳的症狀很少見，反倒是非特異性的勞累後氣喘，心電圖顯示T波倒置，如找不到其它的理由來解釋，請記住肺栓塞的可能性。三、 常被誤診的症狀1. 神經症狀：一邊手腳不能動或發麻，或神智不清，不一定是腦中風，一定要先排除以下的問題，以免多做電腦斷層而浪費資源。1).低血糖2).心搏過慢(病竇症候群或藥物引起)：可導致低心輸出量，而引發神經症狀。3).Benzodiazepine過量，問病史可知。4).Insulinoma：其特徵為神經症狀間歇性的發作，因間歇性發生低血糖。5).Amphetamine intoxication：特徵為年青男性、無中風的危險因子，病人常不主動講實話，要曉以大義，加上時間的磨蹭，常可真相大白。6).Acute hepatitis：50歲男性，主訴說話遲鈍、右肢無力，好好壞壞已好幾天，抽血結果回來，GPT為4618。此例告訴我們，當診斷為CVA時，抽血的常規應包括PT、APTT、GOT、GPT。7).50歲男性，早上起來突然說不出話來，問他話也不回答，沒有出冷汗，家屬說病人沒有高血壓及糖尿病史，但常喝酒不吃飯，最後診斷為低血糖。8).Hepatoma或肝硬化的病人，初期被疑為肝昏迷，後來被証實為低血糖。重點：1).要診斷CVA以前，必將以上少見的類似情況排除掉。 2).對於意識不清病患，要按意識不清的標準流程處理，做one touch檢驗，即可很快診斷出低血糖。2. 頭暈(dizziness)：為一非特定的主訴，很多原因均可造成頭暈。1).上腸胃道出血(UGIB)：病人並未主訴解黑便，也未訴說腹痛，而是以頭暈為主訴，故要主動問病人有無解黑便(因病人有時不會主動說)，如檢查出血色素偏低，則要與先前的做比較，以確定是否有UGIB。反之，若病人血色素不低，也未必沒有UGIB，因急性出血，血色素還來不及降低。一旦急性到夠大量，則會併出冷汗、心跳快、甚至昏倒。2).腦中風(CVA)：以頭暈為主訴，常無特定主訴，故常留觀，由時間來告訴答案，如要放回去之前，最好讓病人下床走路看看，才決定是否讓病人回去，當然最好是做完整的神經學檢查。有時以頭暈或暈眩來到急診，也沒有高血壓，以傳統治療，病人覺得有好轉，於是出院回家，但二天後又以同一症狀來急診，給予做頭部電腦斷層，看起來大致正常，最好再會診神經內科專科醫師，做MRI証實為腦幹腦中風。重點：病人主訴頭暈，甚或暈倒，一定要排除CVA和UGIB的可能。四、身體檢查的重要性 大家都知道完整的身體檢查的重要性，例如：胸部的主訴，其問題可以出現在腹部。腹部的主訴，其問題也可以是胸部。以下列舉一些歷年來曾經因身體檢查不確實，所造成的誤診或延遲診斷。1. 檢查腹部時，褲子要拉到底否則會忽略疝氣的存在，直到做電腦斷層才被診斷出是疝氣，就鬧大笑話了。2. 主訴腹痛時，一定要詳細摸肚子有時會摸到一個大腫瘤，如果此腫瘤感覺很淺，要考慮abdominal wall hematoma的可能，尤其當此疼痛是因咳嗽所引起時，就不必等做完電腦斷層才被診斷出來。3. 主訴頭痛時，要詳細檢查有無泡疹的可能當帶狀泡疹的早期，皮膚病變並不明顯，但若仔細看，仍可能看出一兩顆小水泡，就可早期診斷。4. 主訴胸痛時，要詳細檢查胸壁有無泡疹其理同上，尤其是背部的部份。5. 下背痛併傳導至左邊臀部，也有可能是帶狀泡診詳細的視診，皮膚病變將無所盾形。6. 不明原因的發燒病人，一定要詳細查看身體各處皮膚有無蜂窩組織炎的可能尤其是四肢的部份，病人不一定會告訴你，該處皮膚紅腫熱痛的感覺。7. 病人主訴胸痛、呼吸喘，有可能是急性膽囊炎、急性胰臟炎，也有可能是肝癌或上腸胃道出血靠詳細的腹部檢查和問病史，將不會誤診。8. 主訴小便疼痛和右邊腰痛，也有可能是急性蘭尾炎詳細的腹部觸診，將不致於誤診。9. 主訴肛門流血，勿主觀的認定是痔瘡的流血有可能是蜂窩組織炎或necrotizing fascitis，仔細的看局部地區是很重要的。10. 主訴嘔吐，當檢查腹部時，一定要留意在胃區有無刀疤，如有，一定要排除afferent loop syndrome。此症的特徵是，吐出無膽汁的東西，曾開過Billroth No. 2的胃次全切除術，用超音波檢查即可証實。它是一須緊急開刀的急症。五、中毒或藥物過量的可能 身為急診醫師，要經常把中毒或藥物過量的可能性，放入鑑別診斷，尤其於一位老人，多重器官有侵犯，又無特定診斷時。中毒或藥物過量診斷的困難度，在於病史的不可靠，病人常不知所吃的是什麼藥，甚至於有時更斬釘截鐵的否認吃過你所問的那種藥，故而對於這類病人，詢問病史相當重要，但病史也不可盡信。以下列舉一些急診室常見的容易被誤診的致毒藥物。1. theophylline intoxication: 典型症狀為心悸、噁心、嘔吐、食慾不振，但也有人以下列方式來到急診室，造成誤診。1). 沒有心臟、腸胃和喘的症狀，唯一不正常的是血鉀過低。2). 有COPD病史，主訴喘但沒有哮喘音，要想到是theophylline 中毒。3). 主訴抽搐，無其它主訴，X光顯示有肺氣腫，後証實為theophylline 中 毒。2. digitalis intoxication: 可以只是頭暈、胸痛、無腸胃道的症狀，也可以沒有服藥的病史，但心電圖可看出毛地黃效應或心房纖維顫動併規則的心室反應或慢的心室速率(Af with regular ventricular rate or slow ventricular rate) 。3. benzodiazepine intoxication: 病史常不可靠，尤其於老年人服用平常劑量的benzodiazepine，也會產生中毒的症狀。4. colchicine intoxication: 有老榮民來主訴腹瀉斷斷續續已一個月，實驗室檢查發現白血球數降低、且CPK上升，就要想到是colchicine中毒。但colchicine中毒的早期是白血球升高，後期則造成骨髓抑制，產生白血球下降。重點是服用痛風藥物的病人，如有腸胃道的症狀，應考慮colchicine 中毒。5. TCA intoxication: 50歲中年人來急診，抽搐不已，瞳孔正常，無陽性過去病史，二天前因有機磷中毒來過急診，同時有血壓降低現象，要考慮TCA中毒，做一心電圖即知，在aVR導程可見到寬的terminal R wave、QRS大於0.10秒。六、其它1. 如要照腹部CT，但不確定是那裡的問題，一定要在申請單上註明連骨盆一起照到，否則X光技術員是不會給你多照的，你將會漏掉大腸的問題。2. Retroperitoneal free air不一定是hollow organ perforation，也可能是下肢或scrotum的necrotizing fascitis(Fournier gangrene)所產生的氣體上來的。3. Hip pain or inguinal pain 或單側下肢無力，有可能是psoas muscle abscess造成的。4. Renal function impairment加anemia加bone pain，要考慮multiple myeloma，其血鈣會增高，但electrophoresis可以是negative finding，因為不同的chain。也可以照x ray，但也可能沒有punch out lesion。也可以Bens Jone protein negative，因為是不同的chain出問題。5. 主訴下背痛的病人，勿忽略了血管的問題(dissecting of abdominal aorta)。6. 以前有過acute pancreatitis的病人，這次再發作acute pancreatitis，amylase or lipase可以不高，要以腹部超音波或電腦斷層來証實。7. 如x ray顯示急性肺水腫，但心臟不大，要考慮AMI，做EKG即知。8. 如x ray顯示急性肺水腫或心臟衰竭，但心跳不快，也要考慮下壁AMI，做EKG即知。9. 喝酒的病人，觀察是最好的方法，有時主訴腹痛，摸那裡都痛，有時主訴胸痛，但打一針ketoprofen即好，它的痛真真假假，各種情況都可能，勿立下判斷，觀察是最好的方法。10. 以右下腹為主訴的病人，如要診斷為UTI(只因有發燒和幾顆尿中的白血球)，要特別小心，因可能會是其它的疾病。可能是急性蘭尾炎、Psoas muscle abscess，也可能是hollow organ perforation、diverticulitis，做腹超或電腦斷層可以診斷出來。七、結論 糖尿病人和老年人是最容易以不典型症狀來急診的病