前列腺增生病历报告课件

1,前列腺增生的病例报告,青岛大学医学院松山医院 刘鹏,2,患者信息,基本信息： 年龄：80岁 性别：男 患者主诉： 进行性排尿困难4年，加重1月。,3,现病史,患者于4年前无明显诱因出现进行性排尿困难，有尿线细，尿等待，排尿滴沥不尽感，夜尿次数2-3次，无排尿不能，无发热，无腰痛，无血尿，曾服用“前列欣”等药物，效果不佳，症状进行性加重。1月前出现尿频尿急，尿线较前变细，夜尿次数4-5次，无血尿，无腰痛，于我院门诊就诊，诊断为“前列腺增生”，现为行进一步治疗收入院。,4,既往史及家族史,既往史： 近4年来查TPSA 10-20ng/ml，1年前于我院行前列腺穿刺，病理示前列腺结节性增生。有冠心病史10年，平素未系统治疗，有糖尿病史3年，平素行胰岛素注射及口服拜糖平、诺和龙治疗。 家族史： 无家族病及遗传病史。,5,体格检查,老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心率84次分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音不活跃，未闻及气过水声及金属音，移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲存在。四肢肌力、肌张力正常，膝腱、跟腱反射反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征未引出。,专科检查,膀胱区无充盈，无压痛，双肾区无叩痛，双输尿管行径区无叩痛，成年男性外阴，尿道外口红肿，无异常分泌物，双侧睾丸及附睾未扪及肿大。DRE：肛门括约肌张力可，前列腺横径约6cm，饱满，中央沟变浅，未扪及结节。,7,实验室检查,尿常规：PH 5.0，白细胞（-），红细胞（-）。 血清PSA：TPSA 12.86ng/ml、FPSA 2.28ng/ml、F/T0.17,8,影像学检查,超声检查：双肾大小正常，实质内回声未见明显异常。前列腺大小约5.54.84.2cm，中叶突入膀胱，回声欠均匀。残余尿量30ml。 尿道膀胱镜：进镜顺利，膀胱内残余尿约30ml，膀胱内多发憩室，伴有小梁形成，未见明显异常增生物，前列腺两侧叶增生明显，中叶部分突入膀胱。 核磁共振：前列腺体积增大,中央区信号不均匀,呈混杂信号,可见多个增生结节，外周带受压变薄，T2信号强度减低。,9,患者的主观症状及生活质量评分,那彦群等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社.2011年出版.,国际前列腺症状（I-PSS）评分表,生活质量指数（QOL）评分表,症状总评分： 28,QOL评分： 5,REF1,P103,Table1,10,诊断,诊断 （1）前列腺增生症 （2）2型糖尿病 （3）高血压病3级（极高危） （4）冠心病 心功能III级 （5）脑动脉供血不足,诊断依据,2019/4/30,1.进行性排尿困难4年，加重1月。 2.查体：DRE：肛门括约肌张力可，前列腺横径约6cm，饱满，中央沟变浅，未扪及结节。 3.泌尿系彩超：前列腺大小约5.54.84.2cm，中叶突入膀胱，回声欠均匀。残余尿量30ml。 4.尿道镜检查：进镜顺利，膀胱内残余尿约30ml，膀胱内多发憩室，伴有小梁形成，未见明显异常增生物，前列腺两侧叶增生明显，中叶部分突入膀胱。 5.核磁共振：前列腺体积增大,中央区信号不均匀,呈混杂信号,可见多个增生结节，外周带受压变薄，T2信号强度减低。,12,药物治疗方案,13,治疗期间各项检查复查情况,良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia ),良性前列腺增生简称前列腺增生，病理学表现为细胞增生，是男性老年人常见的疾病。,BPH病因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素 1.双氢睾酮学说 2.雌、雄激素的协同效应,前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位,前列腺增生的类型,临床表现,早期症状：尿频，夜间更为明显 最重要的症状：排尿困难，病情发展缓慢,增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难,一动一静，双重压迫,静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,英雄难过一“腺”关,梗阻症状：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感 刺激症状：尿急、尿频、夜尿增多,并发症,当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生急性尿潴留并出现充溢性尿失禁 前列腺增生合并感染或膀胱结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起膀胱憩室、腹股沟疝、内痔等,前列腺增生导致肾积水,梗阻后为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室,膀胱假性憩室形成,诊断：1.直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,2. B 超,B超可经腹壁、直肠途径进行 可以观察到前列腺形态、结构，测定体积 发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等 测定剩余尿,3. 剩余尿量测定,正常人10ml 排尿后导尿测量或B超测量 排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿,4. 尿流率检查,尿流率指单位时间内排出的尿量 尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度 最大尿流率15ml/s表明排尿不畅 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一,5. 前列腺特异性抗原 （prostate-specific antigen PSA）,前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌 国内通常把TPSA4 ug/L作为筛选前列腺癌的临界值。 TPSA结果在410 ug/L之间称为灰色区域，前列腺癌与前列腺增生均有可能。 当TPSA10 ug/L时，前列腺癌可能性极大。,对于FPSA/TPSA比值，各文献报道不一致，有以01为标准的。 当血清TPSA在灰色区域时，FPSA/TPSA大于临界值时，前列腺癌可能性小。 当FPSA/TPSA值小于临界值时，前列腺癌可能性较大。,6. 其他检查,静脉尿路造影 膀胱镜 CT MRI,鉴别诊断,1、膀胱颈挛缩 2、前列腺癌 3、尿道狭窄 4、神经源性膀胱,治 疗,等待观察 药物治疗 手术治疗 其他方法,1. 等待观察,大多数前列腺增生病人症状较轻，不影响生活与睡眠 一般无需治疗，可等待观察。如症状加重，应选择其他方法治疗,2. 药物治疗,受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物类药,受体阻滞剂,选择性1 受体阻滞剂： 坦索罗辛,解除排尿困难的动态因素 起效快,5 还原酶抑制剂,非那雄胺,解除排尿困难的静态因素 起效慢,联合用药,动静皆治 快慢结合 标本兼顾 联合用药优于单药,手术治疗的适应症,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量，尤其是药物治疗效果不佳，可以考虑外科治疗 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗： 1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2. 反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效 3. 反复泌尿系感染 4. 膀胱结石 5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术治疗途径,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,经尿道前列腺电切术（TURP）,TURP（ transur