佛山市禅城区城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法.doc

/smsp1982壹拾佰仟萬为您倾情整理，欢迎使用！佛山市禅城区城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理，保障职工基本医疗，根据佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定（佛府2000077号）和有关的规定，结合实际，制定本办法。第二条 基本医疗保险门诊特定病种：是指参保人员中患有本办法所列的病种（病种名单详见附表）为基本医疗保险门诊特定病种。第三条 凡患有本办法所列特定病种的参保人员，可向市社会保险基金管理中心或市社会保险基金管理中心禅城区分中心（以下简称市中心或禅城区分中心）提出申请，经核准后其在指定的基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，在本办法所规定限额支付标准（详见附表）内，由基本医疗保险统筹基金按规定给予支付。第四条 申办手续：1、参保人员如患有本办法所列的门诊特定病种并要求享受本办法待遇的，需持本人身份证、医疗个人帐户IC卡及相关病历到市中心或禅城区分中心办理申请手续，经核定符合所申请特定病种条件的，由市中心或禅城区分中心发给其体检表进行体检。体检的日期和体检的医疗机构，由市中心或禅城区分中心发给体检表时一并告知申请人。2、领取了体检表的参保人员，须持体检表按规定的体检日期到指定的医疗机构进行所申请特定病种的体检。3、体检的费用在基本医疗保险统筹基金按规定给予支付，由市中心或禅城区分中心负责与指定的医疗机构结算。4、经体检后检查结果符合所申请特定病种的参保人员，由市中心或禅城区分中心与其签定有关协议，确定当年特定病种累计最高支付的限额标准，按本办法第三条规定享受待遇。体检结果不符合所申请特定病种或没有经过体检的参保人员，不能按本办法享受待遇。由于特殊情况逾期未体检的，应重新到市中心或禅城区分中心办理申请手续。第五条 纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，按佛山市城镇职工基本医疗保险费用支付范围管理办法和广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录及有关规定核定。治疗所使用药品及治疗项目必须与核定的病种范围内的治疗费用相符，与治疗特定病种不相符的治疗药品和治疗项目所发生的费用不纳入报销范围。第六条 纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：恶性肿瘤（放、化疗治疗）的医疗费用按90%支付；其他门诊特定病种的医疗费用，在职人员按70%支付，退休人员按80%支付；。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。第七条 自核准为特定病种月份起，参保人员可自行选定一间医疗保险定点医院就医。参保人员在有电脑联网定点医疗机构治疗特定病种的医疗费用，由市中心或禅城区分中心每月定期将参保人员的定额标准划给医院；在电脑未联网定点医疗机构治疗特定病种的医疗费用，先由个人垫付，在一个月内持本人身份证、医疗个人帐户IC卡、病历、费用明细清单或处方复印件及医疗收费收据（有检查的需提供检查报告单或复印件），到市中心或禅城区分中心办理报销手续。逾期的不予办理报销。第八条 参保人员如果对选定医院的服务不满意，3个月后可向市中心或禅城区分中心申请更换定点医院。第九条 参保人员在门诊特定病种体检结果有效期内住院的，按日计算扣减相应的门诊限额标准（扣减门诊限额标准的计算公式：门诊限额标准365天当年住院天数）。第十条 参保人员患两种以上门诊特定病种时，限额标准按其最高限额标准的一种核定。第十一条 门诊特定病种体检结果有效期为一个年度（按社保年度计算，即当年的7月1日至次年的6月30日止为一个年度）。参保患者逾期需继续在门诊治疗的，须重新到市中心或禅城区分中心办理申请手续，经体检后检查结果符合所申请特定病种的，才能享受次年的门诊特定病种保险待遇。在有效期年度内，报销医疗费用没有达到限额标准的，余额不作留用。第十二条 门诊特定病种限额标准内报销的医疗费用与基本医疗保险住院报销的医疗费用，一并计算在基本医疗保险年度累计统筹基金最高支付限额内和职工补充医疗保险年度累计最高支付限额内。第十三条 今年4月1日至6月30日为办理申请手续及进行体检准备工作阶段。每年的7月1日和次年的6月30日为享受门诊特定病种保险待遇年度的起止日。第十四条 本办法自2006年7月1日起施行，以往规定与本办法不