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人身保险理赔内勤培训讲义,二00八年三月十八日,主要内容,一、 常用条款解释 二、 人身险理赔实务 三、 其他,一 条款解释 * 主要使用条款,团体人身意外伤害保险 建筑工程团体意外伤害保险 天安康宁团体住院医疗保险 附加团体意外医疗险，附加团体住院补贴险 师生平安险 附加意外医疗险，附加学生住院补助险 愉快人身意外伤害保险 附加意外医疗保险,一 条款解释 *主要使用条款,保险除外责任注意要点 疾病观察期（既往病症，观察期内出险） 高危险运动造成的意外伤害 被保险人自杀、自残、殴斗及违法行为 核实是否存在被保险人、投保人、收益人故意行为因素 被保险人酗酒、酒精中毒、吸毒 无证驾驶 不属保险责任范围内疾病,二 人身险理赔实务,接报案索和赔材料准备 人身险理赔调查 医疗费用核价理算 结案归档,二 人身险理赔实务 * 接报案和材料准备,一、接报案 1、记录、录入报案信息 以真实记录出险事故发生的信息为主，接报案人员不得随意做出承诺、解释。受理报案除核对保单信息（保险种类、保单号、保险金额、投保人和被保险人信息等）以外，重点了解事故发生的时间、地点、原因、事故责任、损失情况、救治情况、联系电话及就诊医院等信息，并将报案信息录入到核心业务系统报案模块中 2、指导客户准备理赔材料 指导客户准备必要的理赔材料以及办理相关的理赔手续，避免因理赔材料准备不全增加客户的麻烦。,二 人身险理赔实务 * 接报案和材料准备,二、索赔材料收集整理 1、被保险人须提供索赔材料 （1） 保险索赔申请书： 申请书内容包括被保险人和受益人信息、保险事故基本信息、申请给付的险种和项目、所提供材料清单和受益人签名。 （2）医疗材料：门急诊病历卡、门诊发票 、住院病史、出院小结、检查报告 、病理或疾病诊断报告 、住院发票及医疗费用明细 ； （3）其他基本资料：保险单正本、被保险人或受益人身份证件、委托书、代理人身份证明、受益人身份证明、关系证明，人身保险调查授权书 ； （4）事故证明材料： 例如单位事故证明，安监部门事故证明，公安部门意外事故证明，交通意外事故的驾驶执照和车辆行驶证和交警事故证明，刑事案件立案和侦查证明等； （5）死亡残疾证明 ：居民医学死亡证明、户口注销证明、火化证明 ，残疾鉴定报告（有明显的直观的肢体缺失残疾的，无需残疾鉴定，但是要求2名以上核赔员同时审核认定、拍照存档并签名确认）。,二 人身险理赔实务 * 接报案和材料准备,二、索赔材料收集整理 2、保险公司须缮制的案卷材料 （1） 人身险事故查勘调查报告：1.记录事故发生的详细经过；2.核实是否为被保险人本人出险；3.出险人接受的医疗与伤害事故是否吻合；4.说明救治经过、诊断或鉴定结论以及预计的治疗期限和治疗费；5、调查结论 （2）其他调查问讯笔录、录音、照片等材料； 须重点进行调查的案件：重大保险事故案件，出险日距保险期限起始日、终止日在五天以内的，保险事实不清，无法认定保险责任的，存在恶意投保或其他保险欺诈可能的。 调查报告制作要求：调查要素齐全，责任、性质认定明确。 （2）打印抄单、核价定损单和费用剔除清单、结案报 告、理算书 3、须签字确认的材料必须由相关人员签字确认（被保险人、受委托人、查勘人员、调查和被调查人员）,二 人身险理赔实务 * 理赔调查,主要职责： 各类保险责任事故调查与事实认定 重大案件赔付后的追踪调查 调查报告撰写、证据材料的整理 事故经过： 疾病发生的经过：对疾病症状的发生、检查、诊断、治疗和预后进行了解，从而确定疾病发生的时间和性质。 意外事故发生的经过：包括时间经过和空间经过 通过询问、笔录、照相、绘图等方法，了解事故发生前数小时或几天前的活动情况。,二 人身险理赔实务 * 理赔调查,3、 调查的主要内容 ： （1）事故者：性别、年龄、健康状况、经济财务状况、生活习惯、社会经历、事故发生前的活动情况等 （2）事故时间：认定保险责任的基础 保单效力：保险合同是否已经成立、有效，事故事故在保险期限内 观察期：保险事故是否发生在观察期内。 事故时间：了解发生是否在保险期间内，是否属于保险责任。 （3）事故地点：以事故现场上与案件有关的物质客体为对象进行的调查。 案件场所的勘查：查明案件现场所在地及其周边环境，发现案件当事人在现场的活动情况，查明案件发生的全过程，发现、查验现场物质环境的变动、变化情况，确定当事人在现场的活动情况。 现场痕迹勘查：包括人体痕迹、衣物痕迹、交通工具痕迹等。对现场痕迹勘查，可以借助公安机关的人才。技术优势，为确定案件的性质提供强有力的支持。,二 人身险理赔实务 * 理赔调查,4、事故原因 ： （1）死亡原因的调查： 调查诊治记录了解被保险人的死亡过程，帮助分析死亡的原因和性质。 猝死、自杀、他杀和意外死亡必须到现场进行查勘，了解死亡发生的经过，必要情况可以通过交通部门、行侦部门等相关部门进行了解。 （2）残疾原因调查： 身体器官、组织永久性的缺失去。身体器官功能永久丧失。 （3）疾病原因调查： 调查目的：调查被保险人所患疾病的诊疗过程的真实性和合理性。 调查内容：查阅门诊记录和住院记录，查明疾病发生的原因。,二 人身险理赔实务 * 理赔调查,5、事故性质 ： （1）疾病性质的调查： 先天性疾病和遗传性疾病，原发性疾病和继发性疾病，既往演变的疾病还是新发疾病 是符合条款约定的疾病还是属于责任免除疾病。 （2）意外伤害性质的调查 自伤：自伤在保险合同中属于责任免除范畴。 他伤：一种是被保险人主动与他人合谋；另一种是意外被他人伤害所致。 意外：常见意外事故伤害。 6、事故结果调查：事故结果是认定保险责任的主要依据： 对事故结果进行调查核实，确认事故是否属于条款保障的范畴（残疾程度）。 了解保险事故导致的损失的程度是否属于条款的约定的保险责任，或构成何种级别的保险责任。,二 人身险理赔实务 * 理赔调查,调查措施 ： 走访、现场勘查、现场实验 、委托检验鉴定、对质 证据固定方法 ：笔 录、 照 相 、制 图、录 音、 录 像 调查报告： 条理清楚：应当清晰的反映出调查的思路、调查的策略技巧，按照时间、空间的展开进行调查过程的记录，调查报告要让审核赔案的上级部门、上级核赔人能够清楚地了解案件的进展情况，调查获取的信息，目前尚存在的问题等. 结论明确：调查结束，对调查的过程作出逻辑性分析，提出调查假设，作出调查结论。,二 人身险理赔实务 *医疗核价理算,一、核价实务操作要求： 医疗费用的支出必须与保险事故伤害治疗密切相关，凡于保险责任无关的检查、治疗、医药等费用均应剔除，乙类药品按比例剔除； 不属于保险责任范围内的费用剔除，如明细清单中的自费类（丙类）、伙食费、陪护费等费用； 按照条款要求，只承认县级以上医院的医疗费用，要求被保险人必须提供用药费用清单，对因客观原因，医院无法提供用药费用清单的，要求提供其他处方用药记录，并且对无用药清单价格明细的费用按30%比例以剔除。,二 人身险理赔实务 * * 医疗核价理算,二、理算实务操作要求 1、除津贴型险种外，医疗险的理赔均采取损失补偿原则，按被保险人实际承担的可报销费用中理算保险金，不承担医保已经支付、其他单位已报销、或者客户已从其他途径获得补偿的费用。 2、按照通常的财务做法，向本公司索赔要提供发票原件。若客户已通过其他途径报销，可以由报销部门出具证明和原发票复印件（复印件上注明原件在何处，已赔付的金额，并由包销部门盖章和经办人签字确认）。 3、如被保险人通过其它途径获得补偿超过医疗费总金额的50%，本公司将对剩余部分可理算金额在原报销比例的基础上。 三、对人身险残疾给付比例表应用的特别说明 我们只按条款中规定的范围和比例支付被保险人残疾给付保险金。,二 人身险理赔实务 * * 结案归档,1、计算赔款金额，缮制里算书、结案报告，超权限赔案打印超权限审批表 要求案卷制作工整，检查有无错别字（时间、金额、数字），案卷材料中各项目栏必须填写完整，理算书中必须反映赔款计算过程，结案报告中对投保和保险事故认定以及核价情况等重要因素必须进行说明 2、案卷封皮打印 4、按“三孔一线”标准装订后上报审批,三 其他,1、人身险赔案案卷缮制标准 关于转发总公司“关于下发人身险理赔案卷缮制标准以及理赔标准单证样本的通知”的通知 （天保赣客联200777 号 ） 关于规范人身险赔案案卷缮制工作的通知 （天保赣客联200811号 ） 2、案卷材料须按单证目录清单表顺序排列装订，涉及多次住院，医疗材料的，按治疗时间顺序整理，单证 粘贴时，既要粘帖稳固，又要翻阅方便。 3、关于人身保险残疾程度与保险金额给付比例表的特别说明，跟我们医学鉴定部门残疾鉴定的标准是不一致的，我们的比例表范围更小，残疾鉴定作为残疾的一个确诊证明，不能直接作为保险给付的直接标准。,谢 谢！,谢 谢！,*团意险条款要点,一、保险责任 1、意外事故导致的身故（90天） 2、意外残疾、意外全残收益保障补偿金（0.25%*90） 二、职业或者工种变更理算要求 1、被保险人变更职业或者工种，须10内书面通知本公司。如果被保险人自行变更职业或工种，并在公司拒保范围的，本公司不承担赔偿责任； 2、被保险人投保跟出险时发生职业或工种不一致，危险程度增加的，发生保险事故，本公司按其原交保费与应交保费的费率比例计算并给付保险金。,*建工团意险条款要点,一、主险保险责任 1、被保险人从事建筑施工及建筑施工相关工作，或在施工现场或施工期限指定生活区域内遭受意外事故（调查是否离职），本公司按约定给付保险金。 1、意外事故导致的身故（180天） 二、投保方式与理算要求 1、按人数投保、按工程造价投保、按建筑施工面积投保； 2、按工程造价投保的出险后按出险时工地工作人员人数与承保人数比例给付保险金。 3、要求投保时都须附投保人员清单，人员变动需要书面通知批改。,*天安康宁团体住院医疗险条款要点,一、主险保险责任和赔款计算 1、因意外伤害，或合同生效日起90天后首次羅患疾病住院治疗，本公司按约定给付医疗保险金（90天内发生的医疗费用）。 2、医药费：按75%给付 （限额为合同金额的45% ）； 住院费：按85%给付 （限额为合同金额的6% ）； 治疗费：按80% 给付 （限额为合同金额的30% ）； 检查费：按75%给付 （限额为合同金额的14% ）； 材料费：按75%给付 （限额为合同金额的5% ）。 二、除外责任要点 1、特定传染病、地方病、精神病； 2、预防手术，如预防性阑尾切除、扁桃体切除,*团体意外医疗、住院补贴条款要点,一、保险责任 1、 被保险人发生意外事故之日起180天内，在国内县级以上医院治疗所发生的医疗费用，本公司按约定给付保险金。 2、住院补贴每份保险金额为每日10元，180天为限，最高投保10份，且被保险人投保的每日补贴不能超过其日工资总额的80%。 3、团体意外医疗险，绝对免赔100元，免赔率80% 4、保险期限届满，治疗仍没结束，自保险期满次日算起，门诊15日，住院者至出院之日止（ 60日为限），给付医疗费用保险金。 二、除外责任 1、用于矫形、整容、美容、安装或购买残疾用具（假肢、假眼等）费用； 2、被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费； 3、细菌或病毒感染； 4、脊椎间盘突出、肌肉劳损、肩周炎,*师生平安险条款要点,一、主险保险责任 1、意外事故导致的身故（180天）； 2、疾病身故（观察期45天，续保取消45天观察期）、意外残疾。 二、投保范围与除外责任范围 1、身体健康、能正常参加学习的学生或幼儿以及其他； 2、自杀、斗殴违法行为。 3、疾病在保险生效日后45日内已存在的，或先天性疾病、遗传性疾病导致的身故。 4、被保保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物的。,*师生平安险附加险条款要点,一、附加学生意外医疗 1、意外医疗费用保险金（180天），绝对免赔100元，免赔率80%； 2、保险期限届满治疗未结束的，门诊15天，住院60天，医疗费用。 二、附加学生住院补助 1、意外伤害，或初患疾病（观察期45日后）住院发生的医疗费用，按约定分段理算； 2、疾病在保险生效日后45日内已存在的，或先天性疾病、遗传性疾病导致的身故。保险期限届满治疗未结束的，60天内医疗费用。 3、精神病住院不属保险责任范围。,*愉快人身险条款要点,一、主险保险责任 1、意外身故（90天）