痛风诊治的新认识slx南昌课件

1,痛风诊治的再认识,协和医院 风湿科 沈凌汛,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,2/66,痛 风,痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。 痛风的临床特点为血尿酸增高、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,3/66,一, 痛风的流行病学,20世纪50年代以前，是西方的一种流行病。 二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病。 1990年至1999年间美国痛风患者增加80%, 20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直 线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计 为0.34% 。 现在痛风约占风湿病门诊的5.0-15% 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,4/66,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,5/66,痛风的好发人群,中壮年男性多 达官贵人多 (帝王病) 有钱富态者多 (富贵病) 传统的观念 青年男性不得痛风， 青年女性不得痛风， 尼姑和尚不得痛风。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,7/66,尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，但20岁前发病者极其罕见 ,国内报道的原发性痛风患者中最小年龄为10岁。 刘志新 在105例青年高尿酸血症的临床观察中发现有18岁发病的高尿酸血症患者，为目前国内报道高尿酸血症年龄最小者。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,8/66,老年人痛风的特点,老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢。 有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,9/66,女性痛风的特点,和男性相比，女性痛风发生年龄较大，上肢关节受累较多。 绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,10/66,二, 痛风的诊断,原发性痛风的完整诊断应包括: 1、 原发性/继发性 2、 急性期/间歇期/慢性期 3、 尿酸产生过多型（低嘌呤饮食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄减少型3.57mmol/24h ）， 混合型（可以以一种情况为主）。 4、 是否并发肾脏病变及肾功能状态； 5、 有无伴发疾病。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,11/66,24小时尿尿酸测定,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,12/66,血尿酸 不高不能排除痛风，30%急性痛风血尿酸不高。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,13/66,美国风湿病学会推荐的标准 :,A 滑液检出尿酸结晶； B经化学检测证实的痛风石； C有以下12条中的6条者，即：,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,14/66, 急性关节炎发作1次； 最大关节炎症在1 d内； 单关节炎； 关节发红； 拇趾跖趾关节痛或肿； 单侧拇趾跖趾关节；,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,15/66, 单侧跗骨关节； 可疑痛风石； 血尿酸高； 一个关节非对称性肿(x线片)； 11. 无破坏的皮质下囊肿(x线片)； 12. 关节炎发作时滑液培养阴性。 具备以上A、B、C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,16/66,三, 降尿酸治疗,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,17/66,无症状高尿酸血症,无症状高尿酸血症在成人5-7%。 无症状高尿酸血症不需治疗。 因为: 一般高尿酸血症20-25年才首发关节炎。 尿酸性肾结石和尿尿酸升高相关，尿尿酸1100mg，肾结石升高30% 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,18/66,痛风间歇期的治疗方案,根据个体差异选择药物治疗或是不服药。 间歇期痛风也可以不服药治疗。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,19/66,痛风用降尿酸药的指征,1.痛风每年2次以上发作,慢性痛风 。 2.可见的痛风石。 3.复发性肾结石（尿酸性）,尿尿酸1100mg 或肾损害者。 4.血尿酸过高, 血尿酸712mol/L (经饮食控制血尿酸416-476umol/L) 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,20/66,痛风患者血尿酸的控制目标,认为血尿酸水平降为417mol/L 即可是 不对的。 痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：297-357 umol/L 预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,21/66,痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（357umol/L)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,第一次发作与第二次发作的间隔,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,22/66,以下情况暂时不用降尿酸药,1. 痛风急性发作 2. 非痛风石痛风发作间歇期。 3. 无症状性高尿酸血症,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,23/66,由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意见认为 ：应该在急性痛风完全缓解后再开始降血尿酸治疗，同时给予半年到1年的预防治疗，降血尿酸治疗应该持续终生。 调查发现，绝大多数医生对降血尿酸治疗的指征认识不清、开始治疗的时机太早而持续治疗的时间不足。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,24/66,降尿酸治疗现状,部分患者有效但缺乏长期稳定， 治疗-无效痛风群存在， 药物品种稀少， 用药方法不妥， 使用剂量不当， 依从性差。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,25/66,原发性痛风的病因,促进尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 别嘌呤醇 丙磺舒,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,26/66,慢性痛风合并肾功不全患者疗效,* P=0.0442, P0.0001,#,#,*,*,Fernando Perez-Ruiz等,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,27/66,四,急性痛风性关节炎的治疗,如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。 NSAID因其有抗炎、止痛和解热作用，并且见效快，短期使用不良反应少，有理由成为治疗痛风性关节炎的首选药物。 NSAID的起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,28/66,控制急性痛风关节炎NSAID的应用,首选、 抗炎止痛解热、 越早用越好、 头1-2天药量可加倍、 同类药疗效相当、 疗效迅速、 用法简便、 疗程1周左右、 副作用明显秋水仙碱。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,29/66,急性痛风性关节炎的治疗方案,首先推荐使用NSAID,若无使用禁忌证时可以考虑使用萘普生、吲哚美辛或COX-2 抑制剂; 其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射; 因秋水仙硷有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。 如伴发高血压或高血脂的患者要考虑分别使用氯沙坦和非诺贝特,因它们有中度降尿酸作用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,30/66,急性痛风性关节炎 依托考昔 vs 吲哚美辛 (3期),* 依托考昔120mg只应用于症状急性发作期。 摘自Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,2个研究设计相同、为期7天的双盲、随机、活性药物对照试验 - 临床诊断为痛风急性发作并伴有中度、重度或极度疼痛的患者 - 研究 1: 11个国家的150名患者 - 研究 2: 8个国家的189名患者 依托考昔120mg每日一次或吲哚美辛50mg每日三次 主要疗效终点：患者对研究关节疼痛程度的自我评估,急性痛风性关节炎引起的疼痛被认为是极度剧烈的疼痛。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,31/66,LS = 最小面积; SE = 标准误差; R = 随机化; CI = 可信区间 a 0- 4分李克特量表（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极度）；首次服药后4小时相对基线的平均变化bLS = 0.94; 95% CI, 1.11, 0.76; 第2至8天相对吲哚美辛的平均变化cLS = 0.09 (0.14, 0.33); 首次服药后4小时相对基准的平均变化dLS = 1.04, 95% CI, 1.22, 0.86; 相对吲哚美辛的平均变化eLS = 0.07 (0.27, 0.14); *50 mg每日三次 摘自 Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,相对基线的最小面积平均变化 ( 标准误差),依托考昔组服药4小时后，疼痛程度相对基线水平明显改善,R,2.0,1.0,3.0,0.0,6,8,研究天数,0.5,1.5,2.5,研究 1b,c,R,5,2.0,1.0,3.0,2,0.0,6,4 hr,3,4,6,7,8,0.5,1.5,2.5,研究天数,研究 2d,e,依托考昔120mg (研究 1 n=72, 研究 2 n=101 ),吲哚美辛 150mg (研究 1 n=71 , 研究 2 n=83 ),R,5,2,6,4 hr,3,4,6,7,8,患者对疼痛程度的自我评估a,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,32/66,轻度或无疼痛患者的比例*,*患者评估; * 50mg每日三次 摘自 Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492,依托考昔和吲哚美辛均可缓解早期疼痛,0,0,17,28,50,56,82,86,84,90,研究天数,0,0,23,32,60,55,83,78,89,90,研究天数,研究 1,研究 2,R,100,20,40,60,80,4 hr,2,5,8,0,患者百分比,R,100,20,40,60,80,4 hr,2,5,8,0,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,33/66,依托考昔缓解触痛的疗效与吲哚美辛相同,*调查者评估; 0-3分李克特量表（0=无疼痛，1=患者说明有疼痛，2=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩，3=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩和抽回); *50mg 每日三次 摘自Boice JA et al. Poster presented at EULAR, 2002; Navarra S et al. APLAR, 2002; Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,缓解关节触痛*,R,2.0,1.0,2.5,2,0.0,相对基线的最小面积平均变化 ( 标准误差),8,0.5,1.5,研究 1,5,研究天数,关节触痛的改善,R,2.0,1.0,2.5,2,0.0,8,0.5,1.5,研究 2,5,研究天数,依托考昔120mg (研究 1 n=74,研究 2 n=101),吲哚美辛 150mg * (研究 1 n=73,研究 2 n=86),沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,34/66,*研究者评估; 0-3分李克特量表（0=无，1=可触摸的，2=可见的，3=肿胀高于关节间隙）；* 50mg每日三次 摘自Boice JA et al. Poster presented at EULAR, 2002; Navarra S et al. APLAR, 2002; Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,缓解关节肿胀*,研究天数,R,2.0,1.0,2.5,2,0.0,8,0.5,1.5,研究 1,5,相对于基线的最小面积平均变化 ( 标准误差),研究天数,R,2.0,1.0,2.5,2,0.0,8,0.5,1.5,研究 2,5,关节肿胀改善,依托考昔 120mg (研究 1 n=74 ,研究 2 n=101 ),吲哚美辛 150mg * (研究 1 n=73 ,研究 2 n=86 ),依托考昔减轻关节肿胀的疗效和吲哚美辛相同,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,35/66,缓解关节红斑*,92,55,27,18,92,51,16,7*,*研究者评估; 有，缺乏评估；*p=0.038; * 50mg每日三次 摘自Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,有关节红斑的患者百分比,R,100,20,40,60,80,2,5,8,0,R,100,20,40,60,80,2,5,8,0,研究天数,研究天数,依托考昔减少红斑的疗效与吲哚美辛相同,研究 1,研究 2,22,22,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,36/66,药物相关不良事件*,AE =不良反应 *预先设定统计学检验；由研究者判断的有可能、大概或一定与药物相关; *p=0.003; *p=0.002 摘自Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,与药物相关的不良事件 22.7* 46.7 16.5* 37.2 与药物相关的严重不良事件 0.0 1.3 1.0 0.0 由于与药物相关的不良事件而停药 2.7 9.3 3.9 5.8,研究 1 研究 2 依托考昔 吲哚美辛 依托考昔 吲哚美辛 (n=75) (n=75) (n=103) (n=86) 患者 % % % %,与药物相关不良事件的发生率，依托考昔显著低于吲哚美辛,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,37/66,秋水仙碱应作为二线治疗药物,对于急性痛风患者,秋水仙碱可有效减轻其疼痛和临床症状,但其较高的毒副作用,且痛风急性发作24 h后用药治疗反应减低，限制了其应用。 当存在NSAID或皮质类固醇激素禁忌证或疗效欠佳时,秋水仙碱应作为二线治疗药物。 秋水仙碱仅对75%的患者在12-18小时见效。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,38/66,秋水仙碱开始用药时间与效果的关系,最新建议急性痛风性关节炎的用药方案： 小剂量秋水仙碱（12mg/d）+ 消炎痛（2575 mg tid po）,越早使用效果越好,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,39/66,秋水仙碱作预防性用药,有学者主张,对于反复发作的痛风性关节炎,预防性应用秋水仙碱可阻止痛风发作,减轻其严重程度。预防可用秋水仙碱0.5-1.5mg/d。 但常规用秋水仙碱不良反应多,况且用降尿酸药物治疗的患者,其痛风发作的实际危险性最大为24%,故不提倡用秋水仙碱作预防性的治疗。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,40/66,急性期不宜加用降尿酸药,降尿酸药物本身无直接、迅速的抗炎止痛作用，不能解除急性炎症症状。 约有10-20%患者因血中尿酸下降，可使关节内痛风石表面溶解，组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作。因此在痛风性关节炎急性期不宜加用降尿酸药，如别嘌醇等。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,41/66,100多年以前，Davies曾提出：在痛风病人中观察到的心血管病并发症可能归因于血尿酸的增加造成的血管、心脏和肾脏的变化。,Davis Jr NS, JAMA 1897, 29:261,六,高尿酸血症是心血管事件的危险因素,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,42/66,血尿酸水平升高与脂代谢紊乱、高血压及肝功能异常显著相关。 美国痛风患病率达9.25例/1000人,其中82%为男性,普遍合并有高血压(49%)和高脂血症(41%)。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,43/66,至今为止，国际上已有16个较大规模的前瞻 性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的 关系进行了评价，其中15个研究的结果显示尿酸 可预测心血管病的发病危险，10个研究发现血清 尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,44/66,高尿酸血症是急性心肌梗塞的独立危险因素已经肯定。 痛风性关节炎和急性心肌梗塞增加有关联，这种关联并不能用共知的肾功能、代谢综合症、应用利尿剂和其他的心血管危险因素来解释。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,45/66,七, 药物的影响,近期应用利尿剂会使痛风关节炎复发的危险增加3倍多。 ATP可增加血尿酸，使痛风复发加重。 DHCT、 抗痨药、小量阿司匹林会抑制尿酸排泄。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,46/66,阿司匹林,Caspi等研究表明,无肾脏疾患的老年人服用阿司匹林75/,1周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变,尿酸排泄减少,但当剂量增加至150/和325/后,尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍,应引起痛风患者的注意。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,47/66,氯沙坦降尿酸.,氯沙坦50mg能同时降压和降尿酸,氯沙坦治疗1周后即显示出明显的降尿酸作用。 氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸作用,由于作用较弱,常与其他降尿酸药联用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,48/66,降脂药-非诺贝特,Feher报告,10例男性慢性痛风性关节炎患者使用别嘌醇300-900 mg/d治疗3个月疗效不佳后,加用非诺贝特200mg/d治疗3周,血尿酸较前下降19%(P=0.004),胆固醇和甘油三酯水平亦下降，但停药3周后血尿酸水平反跳。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,49/66,爱西特对血尿酸控制有效。,加用爱西特后的血尿酸下降幅度明显大于单用别嘌呤醇，并且缓解急性痛风性关节炎症状所需时间明显缩短。与秋水仙碱合用可缩短缓解急性痛风性关节炎的时间，减少其用量及副作用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,50/66,八,痛风饮食治疗的误区: 过分依赖严格的饮食控制,高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因。,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,51/66,原发性痛风属显性不完全的遗传性疾病，临床上部分患者有家族发病倾向，因此体质性因素为其根本病因。改变不良饮食习惯固然十分重要，但不要误认为单纯控制饮食即可“治愈” 痛风。 相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调规律进餐外，不该过度严格地限制饮食，应该说采用药物干预是治疗痛风的主要手段。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,52/66,在痛风的各种高危因素中,肥胖、饮食和饮酒作用尤为突出。 饮食要四低一多低嘌呤、低脂、低糖、低盐、多饮水（饮水2000ml/d） 。 低蛋白饮食?多吃素、少吃荤？ 葡萄酒也不能喝？,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,53/66,有关低蛋白饮食,通常认为,肉类和海鲜可以使血尿酸升高。既往的饮食指南推荐低嘌呤、低蛋白饮食和限制饮酒。 但近期研究发现,痛风与蛋白质总摄入量无明显相关性,并且蛋白质可减少血尿酸,降低痛风危险。 由于痛风与胰岛素抵抗相关,因此,正确的饮食可能是通过限制碳水化合物及增加饮食中蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素敏感性,从而利于血尿酸排泄。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,54/66,葡萄酒与血尿酸,有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显相关性,不增加痛风危险。 每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平,机制不清,可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食,从而降低了酒精的毒性。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,55/66,牛奶和痛风,研究还发现,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能与牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有关。因此,有学者认为低脂牛奶对痛风患者有保护作用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,56/66,多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因为它含乳酸较多，对痛风患者不利。 西瓜和冬瓜不但是碱性食品，而且具有利尿作用，对痛风患者更有利。 蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,57/66,痛风者不要拒绝豆腐,痛风病人不能吃豆腐似乎已经家喻户晓，连电视娱乐节目选择题的正确答案，也是把豆腐列为痛风病人禁食食品。 其实，痛风病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之门外，实在可惜。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,58/66,之所以产生误解，可能是因为豆类以及发芽豆类的食物含嘌呤比较多，而人们就误以为凡是跟“豆”相关联的食品都是“罪魁祸首”。 根据我国的食物成分表，嘌呤的含量分为4个档次，其中嘌呤含量较少的（2575 毫克/100 克）有豆腐、洋菇、蘑菇等。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,59/66,另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。 所以豆制品（豆腐）对于痛风患者来说，在急性发作期，最好不吃或少吃，在稳定期，如果控制得好，适量摄入对机体有利；但如果控制得不是很妥当，最好少吃或不吃。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,60/66,一般来说，痛风病人整粒黄豆、豆浆不宜大量食用，如果已经做成豆制品，是完