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文档简介

,雌激素在闭经治疗中的应用,郁 琦,妇产科,提纲,妇科内分泌基础 闭经种类和特点 闭经诊断和鉴别诊断 闭经的治疗,提纲,妇科内分泌基础 闭经种类和特点 闭经诊断和鉴别诊断 闭经的治疗,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,?,相关腺体,皮层 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 卵泡刺激素(FSH) 黄体生成素(LH) 卵巢 甾体激素: 雌激素(E2) 孕酮(P0) 睾酮(T0) 蛋白激素 抑制素-激动素(Inhibin-Actin) 上级激素对下级有刺激作用,下级激素对上级有副反馈也有正反馈作用,基础体温、激素水平与子宫内膜,正常月经的必要条件 畅通的生殖道 有功能的子宫(内膜) 雌激素作用于子宫内膜增殖期 孕激素作用于增殖期内膜分泌期转化 雌孕激素的撤退 产生激素周期性变化的条件 激素的协调排卵 人工周期,正常月经周期需要,提纲,妇科内分泌基础 闭经种类和特点 闭经诊断和鉴别诊断 闭经的治疗,定义,原发闭经: 满16周岁有第二性征未来月经 满14周岁无第二性征 继发闭经:持续3个周期或6个月以上未来月经 生理闭经:妊娠、哺乳等,闭经的种类,原发性闭经,继发性闭经,病理性 闭经,下生殖道性闭经,处女膜闭锁 阴道闭锁 宫颈管粘连,病因,卵巢功能正常 促性腺激素水平正常 周期性腹痛,临床特点,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,P,E,中枢皮层,?,子宫,子 宫 性 闭 经,卵巢,子宫性闭经,先天性无子宫 后天性子宫内破坏 炎症:如内膜结核 刮宫后宫腔粘连 局部放疗 药物,病因,临床特点,卵巢功能正常 促性腺激素水平正常 子宫内膜对激素无反应,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,P,E,中枢皮层,?,子宫,卵巢 性 闭 经,卵巢,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 卵巢早衰 手术、放疗、化疗,病因,激素特点,E2 FSH LH ,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,P,E,中枢皮层,?,子宫,中枢 性 闭 经,卵巢,下丘脑垂体性闭经,原发性垂体下丘脑功能低减 继发性垂体下丘脑功能低减 席汉氏综合征 垂体瘤术后或垂体损伤 神经性厌食 药物治疗(GnRHa),病因,GnRH FSH LH E2 ,激素特点,其他原因,高泌乳素血症 多囊卵巢综合征 甲状腺功能紊乱 肾上腺功能紊乱,病因,PRL T 甲低、甲亢 肾上腺激素异常,激素特点,提纲,妇科内分泌基础 闭经种类和特点 闭经诊断和鉴别诊断 闭经的治疗,诊断顺序,取血检查生殖激素水平 孕激素试验 来月经:雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常,考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等 不来月经 大剂量雌激素孕激素试验 不来月经:生殖道原因:畸形、宫腔粘连 来月经 生殖激素测定结果 FSH、LH高,E2低:卵巢性 FSH、LH正常,E2低:中枢性,用药方法,黄体酮撤退 为确保效果,应采用注射针剂 黄体酮20mg,肌肉注射,每天一次,3天 大剂量雌激素人工周期 戊酸雌二醇3毫克,QD,21天,最后3天肌注黄体酮20毫克,QD 如无出血,必要时重复一次,单用黄体酮有撤退出血,黄体酮() 说明问题 体内有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 绝经或卵巢早衰前期 其他一过性HPO轴功能紊乱,PCOS诊断标准共识,稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个,和/或卵巢体积10ml 排除标准 其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等, 其他引起排卵障碍的疾病:高泌乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常,高泌乳素血症,药理性:任何影响DA代谢的药物,100 ng/mL 病理性 下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻 原发性和/或继发性甲状腺功能减退 获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株 传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用 PRL肾脏降解受损 肝性脑病时,假神经递质形成,从而PIF作用减弱 特发性 除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高 大多数表现为PRL轻度升高,病程较长,但可恢复正常,黄体酮(),人工周期(),说明问题 生殖道异常 可能疾病 先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁 后天性子宫内膜破坏,先天性:无子宫、无阴道等 炎症:结核 OT或PPD实验 月经期取内膜找抗酸杆菌或结核菌PCR 机械性:多次刮宫,宫腔粘连,子宫性,黄体酮(),人工周期(),说明问题 体内没有雌激素 生殖道正常 可能疾病 卵巢性(FSH和LH高,E2低) 卵巢早衰 绝经 中枢性闭经( FSH和LH正常或低,E2低) 下丘脑垂体功能低下,低促性腺激素性闭经,闭经的诊断,方法 8AM LHRH 100ug5ml生理盐水 第一日iv、第二日iv 第三日im,取血0、15分、30分、60分测LH 结果 正常:15分出现HCGLH峰值,高于基值3倍以上,绝对值增高7.5ng/ml以上 活跃反应:峰值超过基值4-5倍 延迟反应:峰值出现注射后60或90分钟 低弱反应:峰值增高未及2倍,LHRH兴奋试验,病变在卵巢,HCGLH基值增高,注射LHRH后明显活跃 病变在垂体, HCGLH基值低,注射LHRH后低弱反应或无反应 病变在下丘脑, HCGLH基值低,注射LHRH后正常或延迟反应,LHRH兴奋试验意义,改良GnRH 兴奋试验,正常反应 LH:注药后15-30分钟达峰(2-9倍) FSH:注药后60-90分钟达峰(1.5-5倍),3小时后降到基值,提纲,妇科内分泌基础 闭经种类和特点 闭经诊断和鉴别诊断 闭经的治疗,宫腔粘连,雌激素治疗,宫腔镜分离粘连,上环 检查乳腺和肝功 大剂量雌激素(戊酸雌二醇3mg,3/日)连续治疗3个月,不停药 3个月后孕激素撤退,中枢性原发性闭经,原发性垂体-下丘脑功能不良(先天性的促性腺激素性闭经) 黄体酮(),人工周期() FSH、LH低,E2低 卵巢本身具有功能 有生育要求:HMG促排卵 无生育要求:人工周期(克龄蒙),卵巢性原发闭经,高促性腺激素性原发闭经 卵巢早衰的极端形式 黄体酮(),人工周期() FSH、LH高,E2低 卵巢无功能,无排卵可能 人工周期治疗:克龄蒙 希望生育者需借卵行试管婴儿,性发育异常,表现型为女性,或手术后为女性 特纳氏综合征 XY单纯性腺发育不全 17羟化酶缺乏 完全型雄激素不敏感综合征等 有子宫者人工周期治疗:克龄蒙 无子宫者单纯雌激素治疗,青春期低雌激素状态,骨量峰值正在形成 各生殖器官需雌激素维持 疾病状态的持续性 卵巢早衰基本为不可逆疾患 缺乏雌激素的时间越长,处于低生活质量状态的时间越长 更需要进行激素治疗 身高的矛盾,原发性闭经治疗特点,促进生殖器官发育 促进第二性征发育 用药方法 促进身高增长:戊酸雌二醇0.5mg,qd 骨龄15岁后开始 伴先天子宫缺如者单用戊酸雌二醇12mg qd 有子宫者人工周期治疗:克龄蒙 单纯先天性无子宫,卵巢功能正常者不需补充雌激素,精神神经性厌食症(Anorexia Nervosa),常见于少女 16岁以上在校学生中的发生率约1:90 病因仍不清楚,生物、社会、与精神等因素所致,处理与预后,逐步促进饮食由少至多,如短时间予过多食物,会造成转氨酶的突然升高,电解质失去平衡而死亡 应用抗抑郁药,如百优解等,剂量应大于一般抗抑郁治疗 人工周期:克龄蒙 如要求生育,再给予诱发卵泡发育与排卵 约48%月经、体重及精神状态恢复正常,30%疗效属中间型,20%反应差,2%死亡,运动性闭经(Exercise Amenorrhea),年轻女运动员 月经初潮比正常推迟12年 已有正常月经的女孩出现暂时性的月经紊乱黄体功能不足或闭经 长跑运动员中闭经的发生率59%,在芭蕾舞蹈演员中79%,治疗,运动员应激引起闭经,部分可自行恢复 闭经三个月以上,孕激素(-)者可人工周期(克龄蒙) 避免子宫萎缩及骨量丢失过度,垂体下丘脑性闭经的促排卵,2001年2月至2009年2月在北京协和医院辅助生育中心行助孕治疗的74例下丘脑-垂体性闭经患者 占同期进行助孕治疗总人数的2.53%(74/2928) 共行134个促性腺激素刺激卵巢周期 诱导排卵周期125个 IVF周期9个 每位患者行15个治疗周期 有效的诱导排卵周期113个,诱导排卵的有效率90.4%(113/125),北京协和医院妇产科 于淼 邓成艳等,促排卵方案,74例134个周期总结局,PCOS的治疗,调整月经周期,高雄血症及临床表现(痤疮和多毛)的治疗,胰岛素抵抗的治疗,促排卵治疗,生活方式调整,高泌乳素血症的治疗,高泌乳素血症对机体的影响与垂体ACTH和GH腺瘤引起相应激素分泌过多造成的严重危害相比相对轻微 泌乳素腺瘤发展甚慢,有可能自然缓解 对尚未生育的妇女,应首选药物治疗,低雌激素性闭经,垂体下丘脑性闭经 卵巢性闭经 先天性 卵巢早衰 绝经,恢复月经 预防低雌激素带来的衰老相关问题,类型,治疗目的,雌激素的全身作用,骨骼,大脑,眼睛,牙齿,血管舒缩症状,心脏,乳房,尿道,结肠,皮肤,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中,对全身所有系统都有作用,补充雌激素的基本原则,有适应证无禁忌证 补充孕激素 治疗窗口期 孕激素的选择,适应证,HRT是缓解绝经症状(如血管舒缩症状及与其相关的睡眠障碍等)首选和最重要的疗法 泌尿生殖道萎缩相关的问题 是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一,包括骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症,禁忌证,已知或怀疑妊娠; 原因不明的阴道出血; 已知或怀疑患有乳腺癌; 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤; 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内); 严重肝肾功能障碍; 血卟啉症、耳硬化症、; 脑膜瘤(禁用孕激素);,初访、随访及管理内容,目的:评估在进行一年的治疗后,适应证、禁忌证和慎用情况的变化 推荐每年一次进行下列检查 询问病史:治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题 体格检查:血压、体重、身高、乳腺及妇科检查 辅助检查:盆腔B超;乳房B超或钼靶X线片;血脂及肝功能,骨密度测定可23年进行一次,孕激素,绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素,从而保护内膜 在雌激素持续用药的情况下,孕激素应持续或周期性添加,如每月给予1014天,HRT,附壁血栓,未行HRT 治疗,早期HRT 治疗,晚期HRT 治疗,HRT,3545岁,4555岁,5565岁,65岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,雌激素补充在绝经早期的重要意义,治疗窗口期,Zandi PP, et al. JAMA. 2002;288:2123.,Discrete annual hazard,年龄 (年),女性未HT 应用HT10年 男性,HRT的益处和误区,肯定有益 更年期症状 骨折 早期应用有好处,晚期有害治疗窗口 心血管事件(CAD) 认知/痴呆,体重增加 内膜癌危险增加,认知误区,HRT的风险和对策,乳腺癌 血栓形成,最低有效剂量 选择适宜的给药途

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