十八项医疗质量安全核心制度.docx

十八项医疗质量安全核心制度（2016年12月修订）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难危重病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入及临床应用管理制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、网络与信息安全管理制度第一条 首诊负责制度一、各级医师要认真执行岗位责任制，严格履行工作职责，不脱岗，不串岗，不推诿病人。二、病人来我院普通门诊就诊，以挂号专科为首诊专科，急诊时以危及病人生命安全为主的疾病专科为首诊专科。第一接诊医师(首诊医师)负责诊治。如遇同时挂号两个以上(含两个)专科，以病人首先进入的专科为首诊专科。首诊医师必须认真询问病史、体格检查、书写病历。特别是对急、危重病人的检查诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底。首诊医师不得在任何时间、以任何理由不书写病历、不向上级医生报告而将就诊病人推到其他医院就诊。确因我院无条件诊治患者，也必须书写简要病历及转诊原因，报告上级医生后方可转到他院诊治.三、确为病人挂错号或收错病区，与本科室毫无关系的患者，可通过门诊部主任、急诊科主任及有关科室主任安排他科就诊或会诊后转收其他病区。首诊医生必须耐心地作好解释工作，不得推之不问。四、对疑难病例牵涉到需多个专科共同诊治的病人，须由首诊医师初步检查处理后，请上级医师或相关科室会诊。首诊医师负责汇报病情。被邀请科室的医师必须随叫随到，不得推诿病人或让家属奔波。凡涉及两科以上疾病者，应由危及患者生命安全为主疾病的科室负责诊治，其他科室应予积极配合，如出现分歧应由医务科或院业务总值班决定，相关人员必须服从安排。五、对专科较强的疾病，若无专科医师在场，应由当班医师负责处理，如疾病危重、复杂，应及时上报科主任协同处理，必要时报医务科或院业务总值班，请专科医师到场处理。六、凡是120救护车、110警车或其它紧急情况下由非家属护送来我院就诊的急诊病人、无主病人，急诊预诊台护士应立即做好有关记录，及时疏导病人就医，必要时陪同病人送达至首诊医师，病情急危重者，须开通绿色通道，由专人陪护病人诊查并报告急诊科主任或护士长。七、对未执行首院首科首诊负责制的有关人员和科室，视情节轻重，医院将分别给予扣发奖金、警告、记过、待岗、停止执业及吊销执业资格等处理，造成严重后果承担法律责任。 第二条 三级医师查房制度 医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的医疗活动。医师通过查房，可以了解病人的病情变化和精神需求，提出诊疗计划，进行疗效观察；同时，查房也是一种临床教学活动，是培养各级医师的临床分析思维能力的有效途径。一、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。二、临床科室实行三级查房制度，分别指主任/副主任医师或科主任、主治医师、总住院医师和住院（进修）医师查房。三、查房次数住院医师每日上、下午各至少查房1次，主治医师每日要对本组(病区)病员进行查房1次。(副)主任医师对本科(病区)病员每周定期至少查房12次。对于危重、疑难、急诊病人，三级医师根据病情需要，每日进行数次查房。夜间值班医师须在接班后、交班前进行查房，对于危重、急诊病人须床前交接班，并做好交接班记录及病程录。四、三级医师查房要求 (一)住院医师查房要求 详细询问病人病情，全面或重点进行体检，熟悉并掌握病人病情变化，重点掌握新入院、危重、术前、术后和疑难病人的病情变化。 检查各项检查结果执行情况，并对检查报告进行初步分析。 对疾病作出初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划，认真执行已确定的诊疗计划。 及时发现病人病情变化，随时进行必要的处理，并报告上级医师。 对实习医师进行“三基”培训。 (二)主治医师查房要求 对所管病人进行系统查房，解决病人诊断及治疗问题，检查前次查房后医嘱执行情况。 对新入院、危重、疑难、术前、术后病人进行重点检查及讨论，检查诊疗计划执行情况。 确定治疗计划，决定手术及手术者，决定病人出院。 介绍有关理论知识新进展，进行教学、培养，启发下级医师的临床思维能力。 检查病历，对病历书写进行评估和指导。 (三)主任、副主任医师查房目的和要求 主持讨论并解决危重、疑难病例的诊断、治疗。 介绍有关理论知识新进展，进行教学、启发、培养下级医师的临床思维能力。 决定重大手术及特殊检查、治疗。 检查病历，对病历书写、疾病诊断、治疗、教学评估及指导。 (四)夜间查房要求 夜间查房全病区主要是值班医师的查房，值班医师在接班后、交班前必须进行全病区查房，包括对一般病人的夜间巡视和对危重、疑难、急诊病人、新入院病人、次日将要手术病人、术后三天内的病人进行严密的观察和连续的诊查工作。病人病情发生变化时，应迅速采取措施，积极处理并同时做好相关病人的病程记录；对自己不能解决的问题，应立即请示上级医师。 (五)危重、急诊病人的查房要求对于危重、急诊病人的查房工作须引起临床各专科各级医师的高度重视。三级医师应根据病人病情需要每日进行数次查房，随时发现病情变化，及时采取措施。特别强调夜间值班医师在交、接班前、后必须对上述病人进行查房，做好床前交接班并及时记录病人病情及处理情况。第三条 会诊制度一、凡遇复杂、疑难疾患，处理困难的本科或他科疾病应及时请求会诊。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科内二级专科间会诊按科间会诊执行。三、科间会诊1、门诊会诊：须有较高资历的医师（三年住院医师以上）提出并在门诊病历上审签，由病人持病历前往被邀科室会诊。如病情不允许或确实行动不便者可电话联系同意，可来本科会诊。会诊医师详细记录会诊意见，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊：由经治医师提出并填写会诊单，由主治医师以上人员审签。被邀科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师依据病情在规定时间内完成会诊，会诊意见详细记录在会诊单上，如遇疑难、复杂病例应立即请上级医师协助会诊。会诊时经治医师应陪同进行。3、非常规工作日会诊：由值班医师提出并填写会诊单（有二线班的科室须经二线班审签）。被邀科室须在本当班内前往会诊，有二线班的科室须派二线班前往会诊。会诊医师处理有困难可建议次日请相关专科医师会诊，如必须马上处理的则可请院总值班请相关医师来院会诊处理。4、会诊时间要求：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。会诊医师应在10分钟内到达会诊。在特别紧急情况下可电话邀请，抢救病例电话随叫随到。被邀请者应立即到达。被邀请科室的任何人接到急会诊电话，应立即通知被邀人员或专科，急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任，被邀人员不得推辞。必须强调，申请科室不得滥用急会诊，如有发现请向医务科举报备案。普通会诊24小时内完成，注意会诊必要性和会诊质量。四、全院会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出经医务科同意，邀请有关医师参加。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录。医务科参加，必要时院长参加。五、院外会诊本院不能解决的疑难、复杂病例，可请外院专家会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。由医务科与有关医院联系确定会诊时间。会诊由科主任主持，主治医师报告病历，分管住院医师作会诊记录。院长、医务科长酌情参加。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，必须按卫生部医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。由医务科根据要求派学有专长的副主任医师医师（含）以上人员前往会诊。会诊者应科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。会诊后须将会诊单带回医院交医务科备案。外出会诊者应谦虚谨慎，杜绝高傲自大、乱加评论等不利团结的事发生。七、会诊注意事项7.1 严格掌握会诊的指征，凡需会诊者，需经科主任或上级医师同意后，由经管医师填写会诊申请单，会诊单上必须将主要病史、阳性体征及实验室检查书写清楚，还应注明与会诊相关的疾病及原有疾病，并写明会诊目的。7.2为确保会诊的质量，派出会诊的医师应由主治医师（含）以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊目的，双方进行讨论交流和沟通。7.3会诊时如发生明显分歧的，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊。7.4经管医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明。7.5会诊记录要记入病程记录。8、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。第四条 分级护理制度 医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。（一）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1. 特级护理适用对象：1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2)重症监护患者;3)各种复杂或者大手术后的患者;4)严重创伤或大面积烧伤的患者;5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6)实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3)根据医嘱，准确测量出入量；4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5)保持患者的舒适和功能体位；6)实施床旁交接班。2. 一级护理适用对象：1)病情趋向稳定的重症患者；2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点:1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5)提供护理相关的健康指导。3二级护理适用对象： 1)病情稳定，仍需卧床的患者；2)生活部分自理的患者。护理要点：1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5)提供护理相关的健康指导。4. 三级护理适用对象：1)生活完全自理且病情稳定的患者；2)生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4)提供护理相关的健康指导。5. 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。附：分级护理标识为了加强分级护理管理，特制定统一标识，并在一览牌与床头牌醒目标识：黄色 特级护理；红色 一级护理；绿色 二级护理；无标记三级护理。主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。第五条 值班和交接班制度一、医师值班交接班制度 (一)各科在所有工作时间非办公时间及节假日均须设医师值班，值班医师必须是取得执业医师资格的人员。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师以上参加三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案并同意其行使处方权限后，方可单独值班。 (二)值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接工作。 (三)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于“住院病人病情交接班记录本”中，并做好特殊交代。值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录中，不能只处理而不记录，并同时重点扼要记入“住院病人病情交接班记录本”。必须交接班的病员包括：危重病人、新病人、次日将要手术的病人、术后三天之内的病人。 (四)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应及时书写首次病程记录，然后在规定时间内完成病历。 (五)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责处理各项临时性医疗工作和病员出现的临时情况，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 (六)医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位，必须坚守岗位，不得擅离职守。 (七)值班医师不得在值班期间外出处理私事，若医疗工作有事需暂时离开时，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视病人。 (八)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 (九)每日晨会，值班医师应将病员病情及处理情况向主治医师或主任(副主任)医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 (十)值班医师每天21：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 (十一)值班医师负责值班室的清扫并保持值班室的整洁。 二、医师轮岗换班交接班制度 (一)医师轮岗换班原则上应在公历月末交接班。如逢周末，接班医师应在周五16：00之前到新换岗科室(病区)与交班医师进行床头交接班，了解病员病情；原管床医师(交班医师)仍负责周六(日)以及夜间病人的诊治工作，并完善医疗文件的书写。接班医师从次月的第一个工作日开始负责病人的诊治工作及完善病历。 (二)医师轮岗换班使病人的经管医师发生变更时，交接班医师须按照安徽省病历书写规范的要求，及时书写交接班记录。 (三)交班医师和接班医师分别书写对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 (四)交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专项，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。 (五)交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术、患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项等。 （六)接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问病情和进行体格检查，力求简明扼要、避免过多重复。着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。第六条 疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难危重病例(系指对确诊困难或疗效不佳的病例)，入院3天仍诊断不明，治疗组应开展讨论；1周诊断不明，科室应组织讨论；2周诊断不明，应提请医务科开展全院相关科室的病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，讨论要有完整记录，在病历中可记录讨论的结论和处理意见，疑难危重病例讨论记录本中应详细记录。二、凡涉及多科疾病或医患之间存在异议或纠纷的病例，进行疑难危重病例讨论前需报告医务科，请医务科派人参加，做好登记、记录工作。三、如我院院内会诊仍未能明确诊断或诊疗有困难，需请外院会诊或进行讨论的，由经治医师写出会诊申请单，由副主任医师以上医生或科主任签字并报请医务科批准，必要时由医务科负责邀请院外会诊、组织病例讨论。四、进行疑难危重病例讨论之前，经治医师应事先做好准备工作，搜集整理病人的相关辅助检查资料。尽可能作出书面病历摘要，提前发给参加讨论的人员，预作发言准备，有病理资料或牵涉到病理学问题时应请病理科医师参加讨论，必要时可邀请临床药师参加讨论。五、经治医师负责汇报患者病历摘要或病史特点，提交需讨论的问题，同时做好病例讨论记录，记录内容应包括讨论日期、时间、地点、主持人及参加人员姓名，职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点。会议结束时由主持人作总结并督促记录者及时将病例讨论记录整理归入病历内并审核签名。第七条 急危重患者抢救制度一、急危重病人的抢救工作必须由主治医师以上级别的医师或二线值班人员参与。重大抢救，要向科主任报告，并以书面的形式报医务科备案。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告业务总值班、医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对急危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到纠纷、法律的，要报告医务科、医患办、保卫科等有关部门。三、参加急危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。紧急情况下执行口头医嘱时应复诵一遍与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错事故。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。六、负责组织抢救的医师或安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的急危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查的科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或拖延，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急危重症病人入院治疗、抢救时使用。十一、抢救病人当时抢救记录来不及记的，可在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化、抢救时间及措施、抢救效果、参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务等，下达的病危通知单须一式二份，二份均须有家属(或监护人)签字，一份交由家属(或监护人)收留，一份粘贴在病历上。十二、遇到突发性公共卫生事件或灾害性事故的大型抢救情况时，各个相关科室的医务人员必须无条件地服从医院领导以及相关职能部门的决定，积极认真地投入抢救工作中去，不得以任何理由延误抢救工作的进行。第八条 术前讨论制度 手术前讨论制度是提高医疗质量、分析降低手术风险、总结临床经验的有效途径，也是严格医疗质量管理的重要措施，各科要严格执行。 一、1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下报医务科审批组织进行全院讨论，所有讨论要求手术者参加，记录符合病历书写规范要求。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，专业组内医师参加，必要时可邀请分管领导、相关科室等有关人员参加，共同制定手术方案及麻醉方案，分析术中可能出现的情况及对策、术后观察事项、护理要求等，并确定术者和助手。三、讨论的程序为先由住院医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备工作情况，再由主治医师补充。四、手术医师提出手术方案、分析术中可能出现的并发症和提出相应预防措施以及术后处理要点。五、有关讨论情况应由管床医师整理后详细记录在专用记录本上，同时将结论性内容简要记录在病程记录中，记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名，职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位，入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。记录者签名，主持人总结并审签。六、特殊手术、重大、可能导致毁容或致残的手术及新开展的手术，需填写重大手术审批申请单，报经院领导或医务科审批后方能开展手术。七、手术讨论意见应由主刀医师与患者或其近亲属进行交谈，医患双方并常规进行手术同意书上签字事项。八、对术前与术后诊断不符或术中出现意外的病例及时组织术后讨论，以便及时总结经验，提高诊疗水平。第九条 死亡病例讨论制度一、凡是死亡的病例，所在科室应在患者死亡后一周内召开死亡病例讨论会；意外死亡者应在24小时内完成讨论；特殊死亡病例(包括疑难病例、有医疗护理缺陷者或发生医患纠纷的病例)应及时组织讨论。二、死亡病例讨论会由科主任主持，本科(病区)医护人员和相关科室的有关人员参加。经治医师汇报病史，参加抢救的医师汇报抢救经过，讨论重点针对死亡诊断、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病相关的国内外诊治进展等。三、经治医师对讨论的内容按安徽省病历书写规范要求做好记录。讨论的详细内容记录在科室专用的病例讨论记录本上，同时将讨论的结论性内容简要记录在病程记录中。记录内容包括： 讨论日期，时间，地点，主持人和参加人员的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住地、人院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)。 参加者发言纪要，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病的国内外诊治进展等(综述或按发言人分列均可)。 记录者签名，主持人总结并审签。第十条 查对制度查对制度的目的：确保病人安全、防止医疗事故发生。适用范围：处理医嘱，执行各项检查、治疗、技术操作。一、医嘱查对制度医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。下达医嘱后，护士及时输入电脑。 1.长期医嘱由办公室护士确认后生成各种执行单(口服、注射、小治疗)。每日上午、下午办公室、治疗室护士在分解发送药前全面核对医嘱。 2.临时医嘱由办公室护士抄写或打印药单或执行单，另一护士核对医嘱后执行。 3.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 二、服药、注射、输液查对制度 1.服药、注射、输液必须严格进行“三查七对”（包括门诊、急诊护士）。 三查：用药前查，用药中查，用药后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 2.用药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、安瓿有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者不得使用。 3.摆药后必须经二人核对方可执行。 4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药时要经第二人核对，用后保留安瓿，用多种药时要注意有无配伍禁忌。 5.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。 三、药房 1.配方时，药师要查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2.发药时，要查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血查对制度 1.采血样时，护士应查对医嘱单、输血申请单、血标本标签上的姓名、病区、床号、住院号。 2.输血前，查血液有无凝血块或溶血，并查血制品的有效期及有无裂痕。 3.查输血单与血制品上标签的姓名、血型、号码是否相符，交配报告单上有无凝集。 4.查病人床号、姓名、住院号、血型、血制品号码及血量。 5.输血前交配报告必须经二人核对无误后方可执行。 6.输血完毕，应保留血制品袋24小时，以便必要时送检。 7.输血技术操作规范 7.1 医生下达输血医嘱后，护士核对输血申请单，核对采血化验单、试管，至患者床边核对患者姓名、床号、病区、年龄、性别、住院号、诊断，核对无误后，采血。 7.2 专人送血样至输血科。 7.3 医护人员至输血科取血，与输血科人员共同核对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签，并对血液进行外观检查，经查对无误后才能将血液发出与领回。 7.4 输血前，必须由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、住院号、血型、储血号、血袋外观及血液有效期，两人签字。 7.5 输血时，带病历至患者床边，再次核对患者床号、姓名、血型、病区、住院号、血袋外观、有效期、交叉配血报告单。 7.6 输血时，严格执行无菌操作技术，用标准输血器输血。 7.7 输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 7.8 连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。 7.9 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告医师，积极治疗抢救。 7.10 输血后认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。 7.11 血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。 7.12 如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。 8.血库 8.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 8.2 发血时，要与取血人共同查对姓名、血型、科别、病房、床号、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 8.3 交叉配血标本及输血袋应保存一周以上，以备复查。五、饮食查对制度 1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。 2.发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 3.开饭时在病人床前再查对一次。六、手术病人查对制度 1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)。 2.查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。 3.查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点、核对吸水纱布、器械的数目是否与手术前数目相符。 5.手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。七、供应室查对制度 1.准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。 2.发器械包时，要查对名称、消毒日期及灭菌标示。 3.收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。 八、检验科 1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对检验项目、结果。凡机检项目结果超过正常范围或临床有特殊需求时，应作复检。 5.发报告时，查对科别、姓名、床号。九、病理科 1.收集标本时，查对姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4.发报告时，查对姓名、科别。十、放射科 1.检查时，查对患者姓名、年龄、临床诊断、检查部位、目的。 2.治疗时，查对患者姓名、治疗部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对姓名、科别、床号。十一、理疗科及针灸室 1.各种治疗时，查对姓名、临床诊断、治疗部位、治疗种类、剂量、时间。 2.低频治疗时，还需查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，还需检查体表、体内有无金属物质。 4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。十二、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 1.检查时，查对姓名、性别、科别、床号、检验目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； 3.发报告时，查对姓名、性别、申请科室。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。第十一条 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第十二条 手术分级管理制度 为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 1、四级手术：由高年资副主任医师以上医师报科主任审批、签发手术通知单。 2、三级手术：由副主任医师以上医师报科主任审批、签发手术通知单。 3、二级手术：高年资主治医师以上人员报科主任审批、签发手术通知单。 4、一级手术：主治医师以上医师审批，并报科主任签发手术通知单。 （二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （三）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （四）新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。 (五）外出会诊手术医师受邀请到外院会诊指导手术，必须按卫生部医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。第十三条 新技术和新项目准入及临床应用管理制度 医疗新技术和新项目（以下简称新技术）是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。一、医疗新技术准入及临床应用管理组织 医院科学技术委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；科教科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理 （一）医疗新技术准入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具体分为： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （二）新技术准入必备条件 1.拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度； 2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目； 3.拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员； 4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明； 5.医院伦理委员会审查通过； 6.新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录； 7.有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施； 8.符合卫生行政部门规定的其他条件。 （三）新技术准入审批流程 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写医疗新技术申报审批表（以下简称“审批表”）交科教科组织审核和集体评估。 1.拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向科教科申请，由科教科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。 2.拟开展新技术属二类技术的，由科教科委托科室医疗质量管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交科教科后15个工作日内由科教科组织医院科学技术委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由科教科向省卫计委申报，由省卫计委或省医学会组织审核。审批通过后开展。3拟开展新技术属三类技术，按照国家卫计委第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程进行申报审批。 （四）所需提交材料 开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括： 1.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； 3.该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4.开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； 5.医学伦理审查报告； 6.其他需要说明的问题。三、新技术临床应用管理 （一）新技术分级评估 1.新技术审批通过后，由医院科学技术委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。 2.根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。 （1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术； （2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术； （3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术； （4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。 3.凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。 （二）新技术临床试用期质量管理 1.新技术临床试用期间（为期3年），实行医院科学技术委员会、科室医疗质量管理小组及项目负责人三级管理体系。 2.医院科学技术委员会全面负责新技术的临床应用管理，由科教科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与科教科联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。 3.医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。 4.新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院科学技术委员会批准并报科教科备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医院科学技术委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 5.中期评估 新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括： （1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等； （2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等； （3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。 6.结题总结 新技术试用期结束后1个月内由科教科组织医院科学技术委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务部存档。 7.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。 （三）暂停新技术临床试用的情况 新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由科教科组织专家进行调查，调查情况报医院质量与安全管理委员会讨论，以